經鼻高流量濕化氧療對創傷性休克致ARDS的療效

張秀麗 張儉

創傷性休克屬于嚴重創傷的一種并發癥，若未進行及時有效的搶救，將會造成不可逆的臟器損害及難治性并發癥，甚至直接威脅患者的生命安全。大出血使體內的有效循環血量迅速降低，患者的重要臟器得不到有效灌注，可引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等并發癥，另外大量輸血及輸液均引起ARDS。以往研究普遍認為，對創傷性休克合并輕中度ARDS 的患者，當常規吸氧不能改善時，需要無創呼吸機輔助通氣和（或）有創機械通氣［1］，本資料探討經鼻高流量濕化氧療對創傷性休克合并輕中度ARDS 患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年1 月至2018 年12 月收入本科室的創傷性休克致輕中度ARDS 患者50 例，其中男24 例，女26 例；腹部實質臟器損傷18 例，骨盆骨折10 例，胸部外傷22 例。隨機分為觀察組及對照組，觀察組采用經鼻高流量濕化氧療（25 例），對照組采用無創機械通氣（25 例）。兩組年齡、性別、APACHEII 評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）創傷性休克診斷明確［2］；（3）合并輕中度ARDS，診斷以“2012 急性呼吸窘迫綜合征：柏林新定義”作為標準［3］，其中輕度ARDS為：200mmHg＜氧合指數（PaO2/FiO2）≤300mmHg，中度ARDS 為：100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg，常規吸氧（＜10L/min）后滿足以下指征中其中一項即行高流量濕化吸氧或無創呼吸機輔助通氣：（1）呼吸頻率＞35 次/分；（2）氧合指數＜300mmHg。排除標準：有心、腎功能不全及肺部感染、意識障礙、24h 內死亡或患者及家屬因各種原因放棄治療，排除肺挫傷直接導致的ARDS 患者，本研究通過醫院醫學倫理會討論。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予止血、輸血、補液及外科止血、氧療等措施，氧療具體實施如下：觀察組使用Fisher＆Paykel 生產的高流量濕化儀，根據患者的呼吸、血氣情況及患者對氧流量耐受情況對吸氧濃度（最高100%）水平和氧流量（最高60L/min）進行調節，對照組使用邁瑞公司生產的SV300，使用無創模式，S/T 模式參數：吸氧濃度30%～100%，吸氣壓（IPAP）10～18cm H2O，呼氣 壓（EPAP）4～6cm H2O，根據呼吸、血氣情況調整。

1.3 觀察指標 記錄包括年齡、性別、呼吸、心率、血壓、動脈血氣、ICU 住院時間、氣管插管機械通氣等，觀察兩組氧療2h 后呼吸、心率、血壓及氧合指數改變，觀察兩組ICU 住院時間、氣管插管機械通氣發生率、28d 病死率、肺炎發病率、腹脹、壓瘡發生率及氧療依從性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料組間采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者呼吸頻率、心率、收縮壓及氧合指數比較 見表1。

表1 兩組患者呼吸頻率、心率、收縮壓及氧合指數比較（±s）

表1 兩組患者呼吸頻率、心率、收縮壓及氧合指數比較（±s）

組別 n 時間 呼吸頻率(次/min) 心率(次/min) 收縮壓(mmHg) 氧合指數(mmHg)觀察組25 治療前 25±5 100±20 110±20 180±50治療后 19±5 80±20 100±10 220±40 P 值 0.0001 0.0009 0.0300 0.0030對照組25 治療前 26±6 105±10 117±16 190±40治療后 23±3 95±15 110±5 210±20 P 值 0.0300 0.0079 0.0421 0.0300

2.2 兩組患者ICU 住院時間、氣管插管發生率、肺炎發病率及28d 病死率比較 見表2。

表2 兩組患者ICU住院時間、氣管插管發生率、肺炎發病率及28d病死率比較［n（%）］

2.3 兩組患者腹脹、壓瘡發生率及氧療依從性的比較 見表3。

表3 兩組患者腹脹、壓瘡發生率及氧療依從性的比較［n（%）］

3 討論

創傷性休克是臨床比較多見的一種危重急癥，可出現ARDS 及多臟器功能衰竭等［4］，對于休克患者，液體過負荷是病死率增加的獨立因素，ARDS 最重要的危險因素，可導致多臟器受損［5］。另有報道稱有60%嚴重創傷患者在入院時已經存在創傷性凝血病［6］，與不伴創傷性凝血病的患者比較，伴有創傷性凝血病的患者輸血輸液量更多，發生ARDS 的概率更大，需給予氧療，鼻導管或面罩吸氧因氣道不能有效濕化而形成痰痂阻塞氣道，因存在張口呼吸，常規氧療也使氣道干燥，不易咳痰［7］，常規氧療不能緩解時，臨床上常需要行無創機械通氣。無創呼吸機可增加肺泡內壓力而減少毛細血管滲出和氣體彌散距離，減少呼吸做功和改善氧合，可提供一定的呼氣終末正壓（PEEP）防止肺泡塌陷，在呼吸治療中發揮了重要作用。但部分患者對于無創呼吸機的耐受性差，高速氣流對面部的沖擊使得患者難以忍受，而且長時間的使用呼吸機會引起面部壓瘡，或引起腹脹等不適，影響無創呼吸機的使用。

經鼻高流量濕化氧療能夠提供高達60L/min 的流量，溫度37℃、相對濕度100%的氣體，提供一定的肺泡外和肺泡壓力，有類似PEEP 的作用，可顯著改善氧合；經鼻高流量濕化氧療可以提供濕化的氣體以保持纖毛黏液系統功能完整，患者舒適度更好，因其可減輕呼吸道受到的刺激，減輕患者的異物感和焦慮感，有效預防患者發生由通氣所致的呼吸道水分丟失，提高其肺泡的通氣量，改善其肺的順應性，促進其盡早撤管，可應用于急性呼吸衰竭、拔管后的氧療等。

在本資料中，兩組28d 病死率及肺炎發病率差異不明顯，且兩組患者的氧合、呼吸、心率及血壓情況均能得到改善，但采用經鼻高流量濕化氧療，可縮短ICU 住院時間、減少氣管插管及有創機械通氣的發生。此外，經鼻高流量濕化氧療發生腹脹及壓瘡等不良反應更少，患者氧療依從性更強。目前，經鼻高流量濕化氧療越來越多的應用于臨床，可改善患者的預后，改善肺功能和提升生活質量。