內鏡下黏膜切開治療食管巨大血腫1例

孫燕濱，袁學敏，張晴晴，夏會，吳瓊，董俊成，姜開通

（1.青島市膠州中心醫院 消化內科，山東 青島266000；2.臨沂市人民醫院 消化內科二病區，山東 臨沂276000；3.臨沂市人民醫院 消化內鏡室，山東 臨沂276000；4.濰坊市中醫院 消化內科，山東 濰坊261000）

1981年GIRDWOOD 等[1]首次報道了食管壁內血腫。隨著阿司匹林等抗凝藥物的廣泛應用，近年來關于食管壁內血腫的報道也逐漸增多。本例患者為食管活檢引起食管巨大血腫，經內鏡下切開引流，縮短了恢復時間，為臨床提供一個可選擇的治療手段。臨沂市人民醫院2018年7月12日收治1例食管壁內血腫患者，治療效果較好。現報道如下：

1 臨床資料

患者男，81 歲，因“胸骨后疼痛54 h，加重伴嘔血4 h”入院。9年前因急性心肌梗死行冠脈造影和冠脈支架置入術，術后規律服用阿司匹林腸溶片（100 mg/d），病情穩定。入院前7 d 因胃部不適欲行胃鏡檢查而停用阿司匹林。入院前60 h 行胃鏡檢查：距門齒29 cm 處可見一大小為1 cm×1 cm 的發白黏膜，余部位未見異常，食管病變處取活檢一塊，送病理檢查（附圖A），取檢后鏡下未見明顯出血等異常表現。胃鏡檢查后約6 h 內，逐漸出現胸骨后疼痛，無惡心、嘔吐，患者認為可能與停用阿司匹林有關，恢復口服阿司匹林腸溶片，未予重視。入院前4 h 胸骨后疼痛加重，伴吞咽梗阻感及吞咽痛，隨后突然出現嘔血，為鮮紅色，共4次，總量約300 mL。患者來本院急診就診，心電圖和心肌損傷標記物未見明顯異常，急診給予抑酸、護胃和止血等藥物治療，再收入消化內科。入院查體：神志清醒，精神差，貧血面容，心肺聽診未見明顯異常，腹軟，無壓痛和反跳痛。急診胃鏡示：距門齒20 cm處可見巨大黏膜下血腫占滿管腔，反復沖洗進鏡，血腫張力較大，勉強進鏡至距門齒25 cm，此時胸外科醫師考慮到患者年齡大且有心肌梗死病史，不建議手術治療。考慮患者病情進展較快，血腫繼續增大將壓迫氣管，會導致呼吸困難或食管破裂，易引起食管瘺，經家屬同意，給予內鏡下治療。予以食管黏膜層切開，反復沖洗，再進鏡至胃腔，可見血腫延續至賁門，于食管下段再次切開，反復沖洗，最后予以止血鉗電凝止血（附圖B）。入院診斷為食管血腫（冠脈支架置入術后），給予禁飲食、抑酸、止血、輸血、保護黏膜和營養支持治療；住院1 周復查胃鏡示：食管距門齒20 cm 至賁門口可見血性黏液附著，不易沖掉，原血腫處黏膜層缺損，部分區域血腫未完全脫落，邊緣可見肉芽組織形成，胃和十二指腸未見異常（附圖C）。80 d 后復查胃鏡：食管黏膜下血腫完全消退，可見一縱行發白黏膜，周圍黏膜光滑，血管紋理清楚（附圖D）。

附圖 胃鏡下所示Attached fig.Gastroscopic images

2 討論

食管壁內血腫是一種罕見的食管病變，也稱為食管壁內夾層、食管壁內穿孔或食管卒中。有學者[2]認為，它是Mallory-Weiss 和Boerhaave 綜合征的中間過程。近年來，關于食管壁內血腫的報道逐漸增多，大多為自發性[3]，多發生在血小板減少癥、血友病和使用抗栓藥物治療的患者中。也有報道[4-5]發生于接受靜脈曲張內鏡下治療的肝硬化患者，還可發生于外部創傷、持續性干嘔、食道狹窄、食管異物和動靜脈畸形患者。內鏡下活檢導致的食管壁內血腫很少見[6]。本例患者是發生于食管黏膜組織活檢后的巨大血腫，考慮與應用抗栓藥物有關，活檢后黏膜下出血引起壁內血腫，血腫隨著出血量增多逐漸增大，繼發性地撕裂黏膜下層，將血腫壓力擴散至食管黏膜下，患者出現梗塞感，引起惡心，從而使黏膜撕裂出現嘔血。

食管壁內血腫常見的臨床癥狀為突然出現的胸骨后疼痛、嘔血、吞咽痛和吞咽困難，通過上消化道造影或胃鏡檢查可以明確診斷，大多數患者采用禁飲食、抑酸、護胃和靜脈營養等保守治療，癥狀可在2或3周內完全消除[7-8]。然而，本例患者未能行胸腹部CT 檢查明確食管周圍情況，但采用了急診內鏡下治療，48 h后開始進食流質，吞咽梗阻感較前減輕，住院7 d，癥狀基本緩解后出院。80 d 后復查胃鏡發現血腫完全消退，且黏膜光滑，臨床效果很好，與常規保守治療相比，明顯縮短了恢復時間。

對于長期服用阿司匹林等抗栓藥物的高血栓風險患者，歐美及中日指南均表示內鏡下活檢時不需停用阿司匹林[9-10]，活檢后建議繼續服用。食管壁內血腫應被視為內鏡下食管活檢后的潛在并發癥。因此，在內鏡下活組織檢查后，需要對患者進行隨訪監測。一旦出現胸骨后疼痛、嘔血、吞咽痛和吞咽困難等癥狀，應考慮有食管壁內血腫的可能，此類患者通常采用保守治療，但病程較長，且病情有可能進一步發展。本例患者采用內鏡下黏膜切開引流術，效果較為理想，可為此類患者提供一個有效的治療方法。