超聲引導下輸尿管軟鏡鈥激光腎盂旁囊腫切開內引流術的臨床分析*

代曉飛，崔亮，李錦楠，楊斌，張訊，靖萬林，于航，熊穎，高江平

[1.民航總醫院（北京大學民航臨床醫學院） 泌尿外科，北京100123；2.民航總醫院（北京大學民航臨床醫學院） 超聲科，北京100123；3.中國人民解放軍總醫院第四醫學中心 泌尿外科，北京100048]

腎盂旁囊腫是一種特殊類型的腎臟囊性病變，臨床表現多為因囊腫壓迫集合系統或腎蒂血管而引起的癥狀，包括疼痛、血尿、高血壓和（或）合并結石等[1]。其主要的治療方法包括：切開引流術（開放、腹腔鏡或機器人腔鏡平臺）、經皮腎穿刺抽吸術和經自然腔道內引流術等。其中，經自然腔道內引流術具有微創、有效和安全等優勢，但有一定的復發率，其長期療效需進一步觀察[2]。本研究于2014年11月－2019年3月采用超聲實時引導下經尿道輸尿管軟鏡鈥激光切開內引流術治療腎盂旁囊腫，并分析患者的臨床資料和長期隨訪結果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共23 例。其中，男12 例，女11 例，年齡33～75 歲，平均58.3 歲；病程1～120 個月，平均30.0個月；腰痛6例，余為體檢發現，合并同側腎結石5例，結石直徑0.5～1.0 cm，合并同側腎盂腎盞積水16例，合并鏡下血尿者5例，合并高血壓者13例，合并2型糖尿病者3例，合并患側腎功能受損者1例，腎動態顯像示患腎腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）19 mL/min；雙側腎盂旁囊腫者2 例，單側腎盂旁囊腫伴對側單純腎囊腫3例。23例術前均經B 超、泌尿系CT 增強檢查提示為壓迫腎盂或腎盞的腎盂旁囊腫。見圖1和2。囊腫直徑4.0～8.5 cm，平均5.9 cm，CT值1～20 HU，平均12.0 HU，增強掃描后無強化，均為Bosniak 分級[3]I級。無經尿道輸尿管鏡手術禁忌證。

圖1 腎臟增強CT（動脈期）Fig.1 Renal contrast-enhanced CT（arterial phase）

圖2 腎臟增強CT（排泄期）Fig.2 Renal contrast-enhanced CT（excretory phase）

1.2 手術方法

術前常規放置雙J 管1 至2 周。手術均采用全身麻醉，截石位，經尿道置入12Fr 至14Fr 輸尿管擴張鞘，電子輸尿管軟鏡進入腎臟集合系統觀察腎盂腎盞及囊腫。找到鏡下呈藍色半透明凸起的菲薄囊腫壁（圖3），手術床旁超聲實時觀察電子鏡前端觸碰囊壁，同時觀察囊壁血流。采用200 μm 鈥激光光纖，用低能（0.6 J）高頻（20 Hz）的功率，將囊壁“十字”切開1.5～2.0 cm 引流（圖4），使囊腔與集合系統充分相通，床旁超聲可觀察到沖洗液呈“噴霧狀”（圖5）進入到囊腔內。輸尿管軟鏡進入囊腔內進行鏡檢（圖6），觀察內壁有無贅生物。術后留置導絲至囊腔內，沿導絲置入雙J 管，超聲確認雙J 管近心端呈“雙軌征”位于囊腔內引流（圖7）。術后6～8周門診膀胱鏡拔除雙J管。

1.3 觀察指標

記錄手術成功例數、手術時間、手術出血量、術后24 h 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、臨床癥狀緩解情況、術后囊腫變化情況（臨床治愈標準為囊腔消失或囊腔縮小＞1/3[4]）及并發癥。術后每6個月復查彩超或CT評估臨床療效。

圖3 內鏡下腎盂旁囊腫Fig.3 Parapelvic cyst in flexible ureteroscope

圖4 激光切開囊腫壁Fig.4 Laser dissection of cyst wall

圖5 超聲下“噴霧狀”沖洗液（箭頭所示）Fig.5 "Spray-like"flushing fluid on ultrasound（Arrow）

圖6 超聲下輸尿管軟鏡（箭頭所示）Fig.6 Flexible ureteroscopy on ultrasound（Arrow）

圖7 超聲下雙J管（箭頭所示）Fig.7 Double J tube on ultrasound（Arrow）

2 結果

本組23 例手術均成功。手術時間17～50 min，平均28.0 min。術中無出血、集合系統穿孔、感染性休克等并發癥。臨床癥狀均有緩解，6 例腰痛者腰痛癥狀均消失。1 例術前腎動態顯像示患腎GFR 19 mL/min，術后3 個月復查GFR 恢復至26 mL/min。術后24 h VAS 評分2～7 分，平均3.1 分。1 例術中出現腎被膜下積液，術后24 h 復查彩超積液消失。5例合并結石者未見結石殘留。

23 例患者術后隨訪12～64 個月，平均為28.0 個月。術后12個月復查B超、CT，15例囊腫消失，8例直徑較術前縮小＞1/2，均達到臨床治愈標準。見圖8。所有患者未出現囊腫感染、血腫、復發和癌變等。

圖8 術后腎臟CT平掃Fig.8 Postoperative renal CT scan

3 討論

腎盂旁囊腫是按發生部位來命名的，包括起源于淋巴、血管或脂肪的腎竇囊腫和起源于腎竇外、侵入腎竇的腎實質囊腫[5]。腎盂旁囊腫是一種少見的良性病變，約占腎囊性疾病的1%～3%，為非遺傳性，病因為先天發育異常或后天性腎內梗阻[6]。因臨近腎盂或腎蒂，腎盂旁囊腫壓迫腎盂腎盞、血管、淋巴管，從而產生疼痛、血尿等癥狀，還可導致腎功能減退和腎血管性高血壓[2]。本組6 例腰痛患者術后癥狀得到改善，合并高血壓者病史較長，隨訪高血壓病未見緩解；本組僅有1 例合并患腎功能減退，隨訪3 個月時復查患腎GFR有所改善，這符合文獻[7]報道的腎囊腫引流術后GFR較術前會有所提高。

腎盂旁囊腫常需與多種疾病相鑒別，如：腎積水、單純性腎囊腫、多囊腎、腎盂源性囊腫（即腎盂腎盞憩室）、腎淋巴管囊腫（即腎囊性淋巴管瘤）等。首選是超聲檢查，表現為腎內低回聲囊狀液性暗區，包膜完整，內部可為單房或多房。腎臟增強CT 檢查是腎盂旁囊腫的確診方法，囊腫呈水樣低密度影，CT 值為0～20 HU，增強掃描CT 值變化不大[8]，觀察多房、分隔、血流等情況，排泄期不僅可以排除腎積水、腎盂源性囊腫，還可以辨別集合系統受囊腫壓迫最薄弱的位置，可作為內切開手術的部位。如患腎功能受損可選擇逆行腎盂造影，逆行腎盂造影還有助于鑒別淋巴管囊腫，后者發生腎盂淋巴逆流時顯示病變區淋巴管擴張。 靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對了解囊腫是否與集合系統相通、囊腫性質及囊液成分的鑒別診斷有重要意義。

2014 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南推薦腎盂旁囊腫較大、局部壓迫腎盂腎盞且出現臨床癥狀者應積極手術治療[1]。筆者認為，輸尿管軟鏡切開內引流術的適應證包括：①診斷明確、有臨床癥狀或合并癥者；②Bosniak分級1至2級；③無經尿道手術禁忌證。關于囊腫直徑，有學者[7]認為，腎盂旁囊腫對腎臟功能和機體影響較大，直徑較小時就可引起腎集合系統或血管的壓迫癥狀，手術適應證可放寬至囊腫直徑＞2 cm 有臨床癥狀或合并癥者。手術治療目的是充分引流，防止囊液進一步聚集壓迫腎臟、腎盂及腎門組織。手術方法包括：切開外引流、經皮腎路徑手術和經自然腔道內引流。其中，切開外引流術有開放[9]、腹腔鏡下[10]和機器人腔鏡輔助下[11]腎盂旁囊腫去頂減壓術，缺點為創傷大、易出血、尋找腎盂旁囊腫困難等。經皮腎路徑手術有穿刺抽吸聯合硬化劑注入術[12]、經皮腎路徑輸尿管鏡激光腎盂旁囊腫去頂術[13]，缺點為創傷大、復發率高、易損傷集合系統。經自然腔道腎盂旁囊腫切開內引流術有硬性輸尿管腎盂鏡路徑[14]、末端可彎硬性輸尿管腎鏡路徑[15]、軟性輸尿管鏡路徑[2]等，缺點是創傷小、恢復快、可重復。

筆者總結輸尿管軟鏡鈥激光切開內引流術治療腎盂旁囊腫的經驗：①經自然腔道內鏡下腎臟手術成功與否與患者輸尿管條件、術者經驗等相關：TRAXER等[16]回顧性分析應用輸尿管擴張鞘的輸尿管軟鏡手術359 例，發現術前未留置雙J 管輸尿管嚴重損傷的概率是預先留置雙J管的7倍，本組均采用術前留置雙J管進行輸尿管軟鏡手術，均獲成功；②選擇切開部位是難點：若囊腫較大，直視下在集合系統藍色凸起的菲薄囊壁上開窗引流，有學者針對較小的囊腫，術前采用經皮腎囊腫穿刺注入亞甲藍液來幫助術中定位[17]，本組術中均可觀察到藍色菲薄囊腫壁，且經床旁超聲證實，于囊腫最低點呈“十字”切開1.5～2.0 cm，需開窗充分避免復發，開窗不足易形成腎盂源性囊腫，繼發感染、結石等；③激光切開時，彩色多普勒超聲實時監測，避免損傷盞頸及周圍血管；激光選擇低能高頻模式，采用不接觸法，可氣化和凝固止血；如損傷盞頸血管，可通過放置輸尿管擴張鞘芯并封堵；腎蒂血管損傷可采用介入栓塞治療或轉開放手術；④切開囊腫后常規鏡檢，觀察有無贅生物，并確保雙J 管放入囊腫內能有效引流；雙J 管可刺激囊腫壁組織炎性反應，降低囊腫復發率。囊腔內壁與尿液長期接觸后，是否會發生感染、增生及惡變，尚無正式報道。本組隨訪時間較長，15例囊腫消失，8例囊腫較前明顯縮小，符合臨床治愈標準，未出現囊腫感染、出血、復發和惡變等情況。

本組1例患者術中床旁超聲證實出現腎被膜下積液，呈現月牙形水樣回聲，考慮為激光切開集合系統及囊腫壁時見到間隙內腎竇脂肪，進入腎竇的沖洗液壓力較高，形成了腎被膜下積液。因此，建議術中于囊腫最薄弱處切開及控制沖洗液壓力。

綜上所述，超聲引導下經尿道輸尿管軟鏡鈥激光切開內引流術治療腎盂旁囊腫是安全、有效的，且微創、并發癥少，值得臨床進一步推廣。