超聲引導下對老年人下肢手術行神經阻滯麻醉的臨床應用研究探討

孫岸靈 謝秋媚 朱俊杰 羅德興

【摘要】 目的：探討超聲引導下對老年人下肢手術行神經阻滯麻醉的應用效果。方法：選取2018年5月-2019年10月于本院行下肢手術的80例老年患者的臨床資料進行回顧性分析，按麻醉方法不同將其分為觀察組（n=43）和對照組（n=37）。觀察組給予超聲引導下對相應區域的下肢神經阻滯麻醉，對照組給予腰硬聯合麻醉。比較兩組麻醉完成、麻醉起效及術后鎮痛維持時間。比較兩組麻醉前（T0）、麻醉誘導后即刻（T1）、麻醉誘導后30 min（T2）、麻醉誘導后60 min（T3）的平均動脈壓（MAP）與心率（HR），比較兩組術后各時間點安靜時和活動時的鎮痛效果。結果：觀察組麻醉完成與麻醉起效時間均短于對照組，而術后鎮痛維持時間長于對照組（P<0.05）。T1～T3時，對照組MAP均高于觀察組（P<0.05）;T1時，對照組HR高于觀察組（P<0.05）。觀察組麻醉不同時間點MAP與HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而對照組麻醉不同時間點的MAP比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后6 h，觀察組活動時視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分低于對照組（P<0.05）。術后12、24、36、48 h，觀察組安靜與活動時VAS評分均低于對照組（P<0.05）。結論：超聲引導下神經阻滯在老年患者下肢手術中麻醉效果較好，術中患者血流動力學較穩定，術后鎮痛效果好，值得臨床應用。

【關鍵詞】 超聲 下肢手術 神經阻滯 腰硬聯合麻醉

Clinical Application of Nerve block Anesthesia Under Ultrasound Guidance in Elderly Patients Undergoing Lower Limb Surgery/SUN Anling， XIE Qiumei， ZHU Junjie， LUO Dexing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： 071-074

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of nerve block anesthesia under ultrasound guidance in elderly patients underwent lower limb surgery. Method： The clinical data of 80 elderly patients underwent lower limb surgery in our hospital from May 2018 to October 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into observation group （n=43） and control group （n=37） according to different anesthesia methods. The observation group was given the lower limb nerve block anesthesia under the guidance of ultrasound， and the control group was given combined spinal and epidural anesthesia. The completion of anesthesia， onset of anesthesia and maintenance postoperative analgesia time were compared between the two groups. Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） before anesthesia （T0）， immediately after anesthesia induction （T1）， 30 min after anesthesia induction （T2）， 60 min after anesthesia induction （T3） were compared between the two groups. The analgesic effect of quietness and activity were compared between the two groups at the all postoperative time points. Result： The anesthesia completion time and the onset time of anesthesia in the observation group were lower than those in the control group， while the postoperative analgesia maintenance time in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. At T1-T3， MAP in the control group were higher than those in the observation group （P<0.05）. At T1， HR in the control group was higher than that in the observation group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in MAP and HR at different time points of anesthesia in the observation group （P>0.05）. While there were statistically significant differences in MAP at different time points of anesthesia in the control group （P<0.05）. At 6 h after surgery， the visual analogue score （VAS） score of activity in the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. At 12， 24， 36 and 48 h after surgery， the VAS scores of quietness and activity in the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Nerve block anesthesia under ultrasound guidance has good anesthetic effect in lower limb surgery of elderly patients. The intraoperative hemodynamics is stable， postoperative analgesia effect is good. It is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound Lower limb surgery Nerve block Combined spinal and epidural anesthesia

First-authors address： Huizhou Central Peoples Hospital， Huizhou 516001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.019

下肢骨折在骨外科比較常見，采取區域麻醉可滿足手術的要求，且大大降低了全麻所帶來的手術風險和并發癥[1-3]。近年來，超聲引導技術已被廣泛引入臨床中，在超聲引導下進行神經阻滯提高了麻醉有效率和成功率，且根據相關報道此種麻醉方式對神經損傷也逐漸減少[4-5]。本研究選取2018年5月-2019年10月于本院行下肢手術治療的80例老年患者的臨床資料進行回顧性分析，通過對比腰硬聯合麻醉與超聲引導下外周神經阻滯麻醉，探討了超聲引導下行神經阻滯在老年患者下肢手術中的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2019年10月于本院行下肢手術的80例老年患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：年齡65～85歲;ASAⅡ、Ⅲ級;擬行下肢手術的老年患者，包括趾骨骨折、跖骨骨折、髕骨骨折、脛腓骨骨折、糖尿病足、跟腱斷裂和踇趾痛風石、下肢截肢和粗隆間骨折等;排除標準：凝血功能障礙;局麻藥過敏史;阻滯部位周圍感染;不能正確理解疼痛視覺模擬評分（VAS）;拒絕參加本研究者。按麻醉方法不同將其分為觀察組（n=43）和對照組（n=37）。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 觀察組給予超聲引導下對應區域的下肢神經阻滯（股神經、坐骨神經）。設備：邁瑞Mindray黑白便攜式超聲診斷系統DP-1100Plus，高頻（5～10 MHz）線陣探頭，50 mm或100 mm短斜面22G穿刺針。（1）股神經阻滯。患者取仰臥位，使用便攜式超聲儀進行引導，患者手術一側的下肢外展，超聲掃描的范圍在股動脈外側1 cm和腹股溝韌帶下2 cm 處，掃描后根據超聲圖像選擇理想的穿刺點進行穿刺，回抽無血液確認穿刺成功，注入10～15 mL的0.4%羅哌卡因（生產廠家：Astra Zeneca AB，批準文號：JX20010476，規格：20 mg︰10 mL）。（2）腘窩入路坐骨神經阻滯。患者取側臥位，患肢在上，選取髕骨上方3～8 cm股外側肌下緣與股二頭肌形成的股外側肌間溝內作為穿刺定位點，掃描區域選擇在腘窩褶皺上方7～11 cm，超聲實時引導下獲取理想坐骨神經顯示圖，并引導穿刺針順利穿刺到定位點，回抽無血，注入20 mL的0.4%羅哌卡因。對照組給予腰硬聯合麻醉，患者入室后常規監測生命體征，適當擴容，消毒鋪巾，選取L2～3或L3～4進行穿刺，確認穿刺成功后，向蛛網膜下腔注入2 mL的0.5%羅哌卡因，而后予硬膜外置管。兩組術中收縮壓下降20%時，靜脈注射麻黃堿（生產廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H21022412，規格：1 mL︰30 mg）0.2 mg/kg;心率<50次/min時，靜脈注射阿托品（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021172，規格：1 mL︰0.5 mg）0.25～0.5 mg，并根據麻醉效果及心率、血壓、呼吸等生命體征隨時對癥處理。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組麻醉完成、麻醉起效和術后鎮痛維持時間。（2）比較兩組麻醉前（T0）、麻醉誘導后即刻（T1）、麻醉誘導后麻醉誘導后30 min（T2）、麻醉誘導后60 min（T3）時平均動脈壓（MAP）與心率（HR）。（3）于術后6、12、24、36、48 h采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）進行疼痛評分，0分為無疼痛，10分表示劇痛難忍，分數越高表示越疼痛。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男21例，女22例;年齡65～79歲，平均（69.32±10.29）歲;體重53～70 kg，平均（64.38±11.65）kg。對照組男21例，女16例;年齡65～75歲，平均（70.24±5.12）歲;體重49～68 kg，平均（58.46±10.28）kg。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉情況比較 觀察組麻醉完成與麻醉起效時間均短于對照組，而術后鎮痛維持時間長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組麻醉不同時間點MAP與HR比較? 兩組T0時MAP與HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。T1～T3時，對照組MAP均高于觀察組（P<0.05）;T1時，對照組HR高于觀察組（P<0.05）。T2、T3時，兩組HR比較差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組MAP、HR組內比較差異均無統計學意義（F=0.011、0.009，P=0.998、0.999）;對照組MAP組內比較差異有統計學意義（F=2.913，P=0.037），HR組內比較差異無統計學意義（F=1.479，P=0.223）。見表2。

2.4 兩組術后在安靜和活動時不同時間段VSA評分的對比 術后6 h，兩組安靜時VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后6 h，觀察組活動時VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后12、24、36、48 h，觀察組安靜與活動時VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

由于年齡原因，老年患者身體條件以及各個器官功能低下，手術麻醉風險大大更加[6-7]。下肢手術通常采用傳統周圍神經阻滯方法，但傳統周圍神經阻滯的麻醉效果與麻醉師經驗、操作技能的手法及患者本身組織結構密切相關，且由于受到可視化程度的影響會導致局部神經阻滯定位帶來一定風險[8-10]。在進行麻醉過程中需要嚴格遵循解剖標志進行下針穿刺，但可能因難以找到解剖標志而導致麻醉失敗[11-13]。因此本研究采用了在超聲引導下行下肢神經阻滯的方法，采用神經刺激儀、超聲儀或兩者聯合引導，可視化程度大大增加就可對目標神經阻滯進行精準定位[14-17]。從而降低了由于血管被穿刺損傷，誤注入麻醉藥的概率，也減少了麻醉藥用量，降低了局麻藥引起全身毒性反應的風險，這種超聲介入神經阻滯的方式更加精準、安全、舒適、有效[18-20]。

本研究結果顯示，觀察組麻醉完成與麻醉起效時間均短于對照組，而術后鎮痛維持時間均長于對照組（P<0.05），在超聲引導下行下肢神經阻滯可進行精準定位，從而節省麻醉操作時間，減輕麻醉醫師工作量，且可在一定程度上促進麻醉快速起效，縮短麻醉起效時間，其麻醉精準操作可在采用同樣麻醉藥物用量的基礎上更大程度地發揮麻醉藥物作用，延長鎮痛維持時間。觀察組麻醉不同時間點MAP與HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而對照組麻醉不同時間點的MAP比較，差異均有統計學意義（P<0.05），說明在超聲引導下行下肢神經阻滯有利于維持患者血流動力學的穩定，其原因可能是其可視化程度可有效減小血管穿刺損傷和減少誤注入麻醉藥的發生，減輕應激反應，從而維持血流動力學的穩定，為手術的順利進行提供良好基礎。術后6 h，觀察組VAS評分低于對照組。術后12、24、36、48 h，觀察組安靜與活動時VAS評分均低于對照組（P<0.05），表明在超聲引導下行外周神經阻滯術后鎮痛效果好，術后恢復較快，符合當今快速康復理念，有利于促進患者快速康復，降低平均住院日，節省醫療費用。

綜上所述，超聲引導下外周神經阻滯在老年患者下肢手術中麻醉效果較好，術中患者血流動力學較穩定，術后鎮痛效果好，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-02-24） （本文編輯：田婧）