精細化綜合護理對同一抗凝方案治療下重度子癇前期孕婦妊娠結局的影響

于菡 姜艷艷 李靜 王燕燕 繆麗琳

【摘要】 目的：探討精細化綜合護理對同一抗凝方案治療的重度子癇前期孕婦妊娠結局的影響。方法：選取2017年12月-2019年1月期間本院收治的120例重度子癇前期孕婦患者為研究對象，隨機等分為對照組及觀察組，每組各60例。兩組患者均行小劑量阿司匹林抗凝治療方案，對照組治療期間行常規護理，觀察組在此基礎上實施精細化綜合護理。比較兩組孕婦圍生期相關指標、孕婦妊娠結局、圍生兒妊娠結局。結果：觀察組分娩時孕周較對照組長，陰道試產成功率高于對照組，發生抽搐的頻次及持續時間較對照組低（P<0.05）;兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組產婦不良妊娠結局率低于對照組孕婦（P<0.05）;觀察組圍生兒不良妊娠結局率低于對照組（P<0.05）。結論：精細化綜合護理用于重度子癇前期孕婦護理可有效改善母兒妊娠結局，促進母兒健康健全，是一種適合重度子癇前期孕婦的一種護理模式。

【關鍵詞】 重度子癇前期孕婦 同一抗凝方案治療 精細化綜合護理 妊娠結局

Effect of Refined Comprehensive Nursing on Pregnancy Outcome of Severe Preeclampsia Pregnant Women Treated with the Same Anticoagulant Regimen/YU Han， JIANG Yanyan， LI Jing， WANG Yanyan，? MIAO Lilin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： 0-090

[Abstract] Objective： To investigate the effect of refined comprehensive care on the pregnancy outcome of pregnant women with severe preeclampsia treated with the same anticoagulant regimen. Method： A total of 120 cases of severe preeclampsia pregnant women were admitted to our hospital from December 2017 to January 2019， they were selected as subjects. They were randomly divided into control group and observation group， 60 cases in each group. Both groups were given low-dose Aspirin Anticoagulant therapy. The control group was given routine nursing during the treatment period， the observation group was implemented refined comprehensive nursing on this basis. Perinatal related indicators， pregnancy outcomes， and perinatal pregnancy outcomes were compared between the two groups. Result： The duration of gestational week in the observation group was longer than that in the control group， the success rate of vaginal trial labor was higher than that in the control group， the frequency and duration of convulsions were lower than that in the control group （P<0.05）. There was no statistical difference in the newborns Apgar scores between the two group （P>0.05）. The incidence of adverse pregnancy outcome in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）; the adverse pregnancy outcome rate of the perinatal children in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Refined comprehensive nursing for the treatment of severe pre-eclampsia pregnant women can effectively improve the pregnancy outcome of mother and child， and promote the healthy of mother and child. It is a kind of nursing mode suitable for pregnant women with severe preeclampsia.

[Key words] Severe preeclampsia pregnant women Same anticoagulant regimen Refined comprehensive nursing Pregnancy outcome

First-authors address： Houjie Hospital， Dongguan 523945， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.022

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）是目前臨床導致孕產婦死亡的四大原因之一。重度子癇前期（Severe preeclampsia）為HDCP中較為嚴重的類型，初診時患者即需住院治療觀察。是嚴重影響母兒健康和生命安全的一種妊娠并發癥[1]。重度子癇前期孕婦病情復雜，病情變化快，臨床治療以預防抽搐、鎮靜、降壓、利尿為基本原則，并對母兒各項病情指標進行嚴密監測，預防可能出現的嚴重并發癥，治療嚴重并發癥，根據母兒狀況選擇合適時機終止妊娠。在此期間，高質量的護理工作是完成上述各項治療、預防、觀察措施的關鍵[2-3]。本研究對比分析了實施精細化綜合護理前后在本院收治的重度子癇前期孕婦的妊娠結局情況及分娩相關指標，探討精細化綜合護理對重度子癇前期孕婦母兒妊娠結局的影響，以期為臨床提供參考。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2019年1月期間本院收治的120例重度子癇前期孕婦患者為研究對象，隨機等分為對照組及觀察組，每組各60例。參照《婦產科學》（第9版）中對重度子癇前期的診斷標準確診[4]，子癇前期的患者伴以下任何一種表現：兩次測量血壓，間隔4 h以上，收縮壓均超過160 mm Hg或舒張壓均超過110 mm Hg，血小板<100×109/L，血肌酐超過1.1 mg/dL或排除其他腎臟疾病時其值高于正常值2倍以上，持續右上腹或上腹疼痛（血清轉氨酶水平高于正常值2倍）納入標準：（1）確診為重度子癇前期，單胎;（2）均為在我院建檔行孕期保健檢查的孕婦，并行同一治療方案;（3）均按照孕期保健檢查指南規定的檢查頻次、內容完成指南所推薦的所有檢查，結果保存完整;（4）所含患者臨床資料及分娩資料收集完備[5-6]。排除標準：（1）合并其他影響可能妊娠結局的高危因素;（2）認知功能障礙，無法理解醫護人員關于疾病相關知識、日常注意事項、用藥指導及遵醫遵護率差;（3）入組前2周行抗凝治療。本次研究已獲醫院醫學倫理委員會批準通過，且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者確診為重度子癇前期孕婦后，均根據患者實驗室檢查結果、患者臨床癥狀體征等信息，制定藥物治療方案、健康指導方案等，藥物治療方案以解痙、降壓、鎮靜、利尿等為基礎，并同時行小劑量阿司匹林腸溶片（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司生產，批準文號：國藥準字J20171021，規格：100 mg/片），飯后溫水整片吞服，1片/次，1次/d的抗凝治療方案。治療期間嚴密監測患者凝血狀態如血小板功能、血小板計數、纖維蛋白降解產物、D-二聚體、凝血因子及肝功能等。對照組患者治療期間行常規護理，觀察組行精細化綜合護理，具體方法如下。

1.2.1 常規護理 患者入組后對其進行常規健康宣教，使其了解重度子癇前期相關知識、常用治療方案、遵醫遵護對妊娠解決的重要意義及日常注意事項。并按照護理規范及流程做好基礎護理、用藥指導、情緒疏導及協助醫生做好患者母兒各項指標監測，血樣采集等工作[7-8]。

1.2.2 精細化綜合護理 （1）成立重度子癇前期孕婦精細化綜合護理小組，組員由婦產科資深醫師、護士、護士長、醫院精細化管理辦公室組長組成，由護士長任組長。（2）建立精細化綜合護理管理體系，由組長牽頭，參照醫院精細化管理方針、各項管理標準及規范，制定婦產科重度子癇前期孕婦精細化護理管理內容：①精細化護理的規范化，參照醫療行業的操作規范、要求、醫院各項內控標準，檢查對完善重度子癇前期孕婦護理所涵蓋的各項操作規程、操作質量標準、相關管理制度等是否完備，并進行增補完善，為精細化綜合護理打下正規化、標準化及規范化的基礎。另外定期檢查執行及完成情況，根據實際情況分析存在的問題并加以改進。②制定精細化控制體系，制定重度子癇前期婦女精細化綜合護理管理的相關計劃、執行方案、考核體系及執行過程中的反饋信息，為不斷優化精細化綜合護理流程，避免系統錯誤和管理漏洞打下基礎。③精細化綜合護理實施過程中的分析制度，體系的持續優化：多角度、全方位跟蹤重度子癇前期婦女護理質量目標的實施完成情況，定期分析完成情況、完成質量、存在問題，并進行分析，不斷優化各項管理制度及護理措施。（3）精細化綜合護理實施方案實施，建立方案并對參與護士進行培訓，具體如下。

內容包括：（1）強化健康宣教及質量標準。患者入組后，由主治醫師和責任護士對其進行健康宣教，根據患者個體情況如文化背景、職業、性格特點等采取患者易于接受的方式對其進行健康宣教，患者宣教完成后應對患者進行相關知識復習，了解患者掌握情況，對未掌握內容進行在此講解，確保每位患者都能充分掌握重度子癇前期病因、對母兒健康及安全的影響、治療方案及原理、日常注意事項等內容。（2）對患者進行心理疏導。重度子癇前期病情嚴重，病情變化快，母兒存在的健康及安全風險、臨床癥狀等對患者會造成較大的緊張、恐懼和擔憂，影響患者配合治療護理的積極性。應根據每位患者的個體情況及情緒測評結果，實施針對性的心理疏導，確保患者以積極、輕松的態度配合醫護人員的治療護理工作。（3）合并其他疾病孕婦護理。對于肥胖孕婦，在醫生即營養師的指導下，協助患者家屬制定合理的運動、飲食方案，適當減脂，減輕心肺負荷，降低子癇病情發展風險;對合并慢性高血壓孕婦，嚴格遵醫用藥之外，指導患者日常生活體位，如睡眠盡量采用左側臥位，避免平臥，降低子宮對下腔靜脈壓迫，促進胎盤循環，指導孕婦如何降低日常生化、突發事件等對其情緒的影響，保持平和穩定的情緒狀態;提高血壓監測頻次，及時發現病情變化并協助醫生采取治療措施。對于糖尿病孕婦，應強化其血糖控制，重點關注孕婦胰島素治療的正確方法，如攝入量計算、胰島素計算，注射或用藥方法，尤其是注射胰島素孕婦的注射方法包括注射時間選擇、注射部位、速度、注射后盡快進食，對自身血糖的監測觀察及異常情況的報告等。（4）指導孕婦孕期保健檢查。根據醫囑，提前通知孕婦做好孕期保健檢查及主治醫生增加的相關檢查的準備工作，確保獲得準確可靠的檢查結果。（5）用藥指導。向患者講解所用解痙、降壓、鎮靜、利尿等藥物的原理，藥品存放、使用、使用過程中可能出現的藥物不良反應的觀察等知識，確保患者正確護理用藥。（6）病房環境控制。保障病房環境整潔，溫度以患者感到舒適為宜。定期開窗通風透氣，保持病房環境安靜。（7）并發癥預防觀察。向患者講解發生重度子癇前期后可能出現的并發癥相關知識如：不同并發癥發生時孕婦本人臨床癥狀、胎兒胎動情況、膝跳反射、呼吸及尿量等，并發癥對身體的影響等，臨床預防并發癥所采用的措施，若出現異常及時與醫護人員溝通報告，避免發生嚴重并發癥。（8）各項監測指標監測。對患者的血壓制定每6小時監測1次，心電監護1次/d，每日細心監測患者各相關指標變化。（9）產前產后監護。患者產后2 d內增加血壓測量頻次，對陰道出血情況、產后并發癥情況等進行觀察，及時通知主治醫生采取措施改善。

1.3 觀察指標與判定標準 收集整理兩組患者入組后抽搐次數及維持時間、分娩時孕周、分娩方式構成、新生兒Apgar評分、孕婦妊娠結局、圍生兒妊娠結局，并比較兩組母兒不良妊娠結局率、圍生期相關指標[9]。新生兒Apgar評分：新生兒出生后，根據其皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進行評分，每項最高得分2分，滿分為10分，評分越高說明新生兒越健康。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理分析，計數資料表示為率（%），采用字2檢驗，計量資料表示為（x±s），比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組孕婦年齡20～40歲，平均（27.53±4.63）歲;經產婦20例，初產婦40例;入組時孕周（24.42±3.02）周;入組時收縮壓為（160.94±4.42）mm Hg，舒張壓為（107.97±4.15）mm Hg;患有子癇前期病史3例（5.00%），合并慢性高血壓11例（18.33%），妊娠期糖尿病9例（15.00%），肥胖8例（13.33%）。觀察組孕婦年齡22～40歲，平均（28.48±5.59）歲;經產婦22例，初產婦38例;入組時孕周（24.38±3.09）周;入組時收縮壓為（161.28±4.39）mm Hg，舒張壓為（108.32±4.21）mm Hg;患有子癇前期病史4例（6.67%），合并慢性高血壓10例（16.67%），妊娠期糖尿病10例（16.67%），肥胖9例（15.00%）。兩組孕婦基礎指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組孕婦分娩相關指標比較 觀察組分娩時孕周較對照組長，陰道試產成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組產婦不良妊娠結局發生情況比較 觀察組產婦不良妊娠結局發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=8.597，P=0.000），見表2。

2.4 兩組圍生兒不良妊娠結局發生情況比較 觀察組圍生兒不良妊娠結局率低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.362，P=0.012），見表3。

3 討論

根據子癇前期的發病機制分析，本方案對重度子癇前期患者均采用統一的小劑量阿司匹林抗凝治療，另外由于重度子癇前期患者病情嚴重且復雜，變化快，并發癥多，妊娠結局較差，故對護理提出了更高的要求[10]。護理的重點不僅僅限于基礎護理，還涉及患者病情觀察、多項指標監測，這些工作的質量高低對治療方案的調整意義重大，是有效實施各項治療措施及治療方案調整的基礎，對患者的妊娠結局具有重要意義。

精細化管理自20世紀50年代在日本豐田的發明應用大獲成功后，其在各行各業的應用不斷拓展。實踐證明精細化管理對各行各業生產效率和管理效能的提升大有裨益。國內眾多臨床護理研究文獻顯示在不同的疾病、科室中引入精細化護理對臨床護理質量及患者治療療效提升方面都具有較高的價值[11]。王培芝等[12]對腦卒中患者實施精細化護理，顯著提高了護理質量及患者預后質量。董洋等[13]在手術實施護理中實施精細化護理，有效提升了患者的生理、心理和舒適度，利于患者配合醫護人員治療護理，取得較好臨床預后。何玲莉等[14]在老年粗略古間骨折手術患者中實施精細化護理，有效提升了患者的術后髖關節功能，降低患者術后并發癥率。

本院對重度子癇前期孕婦實施精細化綜合護理，結果顯示，較之于常規基礎護理，其有效提升了孕婦分娩時的孕周，孕婦行陰道試產成功率明顯提升，且在妊娠期發生抽搐的頻次及持續時間均低于常規護理患者。說明精細化護理有效促進了孕婦妊娠期間的子癇前期病情改善，使孕婦平穩度過妊娠期，降低了孕婦不良妊娠結局的風險。在母兒妊娠結局指標方面，精細化護理組產婦的不良妊娠結局率和新生兒不良妊娠結局率均明顯降低。這也是精細化護理提升了重度子癇前期孕婦妊娠期治療、護理質量的最好體現。精細化綜合護理強調不斷完善護理各環節的管理標準及操作標準，對凡是可能影響護理質量的細節進行標準化，使護理人員在護理時有章可循，避免僅僅給護理人員一個粗陋的質量要求，具體如何實施由護理人員自主決定的粗放護理管理模式[15]。加強精細化綜合護理執行過程中的監督，確保護理人員按照精細化的操作要求及質量標準完成各項護理細節，從而盡可能保證了大部分患者經過精細化護理而可獲得較為均一、穩定的護理質量和預后。從本文數據結果也充分體現了精細化護理提升重度子癇前期患者妊娠結局質量的效果。

綜上，精細化綜合護理作為醫院精細化管理的重要內容，其用于重度子癇前期孕婦護理可有效改善母兒妊娠結局質量，促進母兒健康健全，是一種適合重度子癇前期孕婦的一種護理模式，值得臨床參考運用。

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（收稿日期：2020-02-10） （本文編輯：周亞杰）