循證護理在重癥腦卒中后床旁盲插鼻腸管患者中的應用

彭晶 陳上學 吳袁琴

【摘要】 目的：研究循證護理對重癥腦卒中后床旁盲插鼻腸管患者的臨床應用效果。方法：選取本院2017年5月-2019年5月收納的重癥腦卒中后要進行盲插鼻腸管患者80例，按照入院先后順序將其分為研究組與對照組各40例，對照組采取常規護理法，研究組采取循證護理法，比較兩組患者置管成功率、不良事件發生率和住院基本情況。結果：研究組一次性置管率為97.50%，對照組一次性置管率為82.50%，研究組置管成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者并發癥發生率為5.00%，對照組患者并發癥發生率為10.00%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。護理前，兩組患者血清轉鐵蛋白（TF）、清蛋白（ALB）和前清蛋白（PA）水平經比較，差異無統計學意義（P>0.05）;護理后，兩組患者TF、ALB和PA水平均顯著上升，差異均有統計學意義（P<0.05），研究組患者TF、ALB和PA水平要顯著高于對照組患者，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組患者重癥監護病房（ICU）入住時間與機械通氣時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組患者30 d內再次入住ICU率為7.5%低于對照組25.00%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：循證護理對要進行床旁盲插鼻腸管患者有積極影響，能夠提高置管成功率，降低并發癥的發生，安全有效。

【關鍵詞】 循證護理 重癥腦卒中 營養支持 鼻腸管

Effect of Evidence-based Nursing on the Success Rate and Adverse Event Rate of One-time Intubation in Patients with Severe Stroke/PENG Jing， CHEN Shangxue， WU Yuanqin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： -108

[Abstract] Objective： To study the effect of evidence-based nursing on the success rate of one-time intubation and the incidence of adverse events in patients with severe stroke. Method： A total of 80 patients who were admitted to our hospital from May 2017 to May 2019 were divided into study group and control group according to the order of admission， 40 cases in each group. The control group adopted routine nursing method， and the study group adopted evidence-based nursing method. The success rate of catheterization， incidence of adverse events and Basic information of hospitalization of two groups were compared. Result： The rate of one-time catheterization was 97.50% in the study group and 82.50% in the control group， the success rate of catheterization in the study group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was 5.00% and that in the control group was 10.00%， there was no significant difference in the number of complications between the two groups （P>0.05）. Before catheterization， the levels of TF， ALB and PA in the two groups were not significantly different （P>0.05）. After catheterization， the levels of TF， ALB and PA in the two groups were significantly increased （P<0.05）. The levels of TF， ALB and PA in the study group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The ICU stay time and mechanical ventilation time in the study group were significantly shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the readmission rate of ICU in the study group within 30 days was 7.5%， which was lower than that of the control group （25.00%）， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Evidence-based nursing has a positive effect on the patients who need to insert the nasoenteral tube in bed， which can improve the success rate of intubation， reduce the occurrence of complications， and is safe and effective.

[Key words] Evidence based nursing Severe stroke Nutritional support Naso intestinal tract

First-authors address： Pingxiang Peoples Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.027

腦卒中屬于臨床常見的一種腦血管疾病，若發病危急且未經過及時治療會導致患者在短時間內死亡，具有較高的致殘率與致死率[1-2]。目前對于腦卒中尚無特效藥物，只能夠緩解患者臨床癥狀，通過藥物以及護理預防疾病發作[3]。腦卒中患者一般會伴有不同程度的吞咽障礙，容易導致患者產生營養不良、誤吸等癥狀出現[4]。據臨床研究表明對重癥腦卒中患者給予腸內營養支持能夠減少患者病情加重，避免繼發性腦細胞水腫[5]。循證護理是近些年來迅速發展的一種新型臨床護理學理念，其主要含義為慎重、準確、明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，并依據護理人員的臨床經驗與個人能力和患者的實際情況制定出一套完整的護理方案，更好地為患者服務[6-7]。據大量臨床研究表明對重癥腦卒中患者進行循證護理能夠減少患者復發情況，提高患者滿意度[8]。本研究對重癥腦卒中后進行床旁盲插鼻腸管患者采取循證護理干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年5月-2019年5月收納的重癥腦卒中后要進行盲插鼻腸管患者80例，按照入院先后順序將其分為研究組與對照組，每組各40例。納入標準：（1）經CT檢查、腦血管造影等臨床檢查判定為重癥腦卒中后患者;（2）入院前未接受類似護理干預;（3）所選患者均無胃手術病史。排除標準：（1）患有惡性腫瘤者;（2）患有心血管疾病者;（3）患有肝、腎等其他重要器官重大疾病者;（4）患有精神疾病史，存在認知障礙無法與人進行正常溝通交流者;（5）入院前已出現誤吸、腹瀉等癥狀或其他病因所導致的吞咽障礙;（6）服從性較差，中途退出或無法按照醫護人員要求執行患者。本研究經患者本人知情同意，醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 觀察組采用循證護理法，主要方法如下：（1）確定所需解決的問題。建立循證護理小組，由1名科室主任、2名臨床醫師、2名護士長與3名護士組成，小組成員集中開會討論所需解決的問題，也就是將循證護理法應用于重癥腦卒中后行床旁盲插鼻腸管患者中，以提高置管成功率減少并發癥的出現，小組成員都要了解循證護理的意義。（2）查詢資料，檢索相關的醫學文獻。小組成員通過計算機檢索相關文獻，找尋資料，進行處理。對于重癥腦卒中患者有許多通過置入鼻胃管給予營養支持，但其誤吸的風險還是很高，而采取鼻腸管能夠有效減少患者誤吸現象發生。（3）整合資料，并依據本院納入患者的病情程度與實際情況相結合，制定出一套可行的護理方案。（4）確定方案后培訓小組成員。通過培訓讓小組成員深刻認識循證護理的含義與方法，了解自己應盡職責。（5）小組成員依據方案做好相應準備，在置管前要提前讓患者做好準備，置管前6 h要禁食，讓胃保持排空狀態，同時可以讓患者適當活動、按摩、讓患者多動一動。讓家屬多陪伴在患者身邊，給予一定的家庭溫暖，同時對病情抱有消極態度的患者進行心理干預，減少患者心理壓力。（6）進行置管。靜脈注射鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg，從鼻尖到耳垂再到胸骨劍突處測量導管進入胃所需要的長度，從患者鼻孔尖置入導管到患者胃中，將床抬高35°～45°，讓患者保持右側臥位，將床頭抬高，用注射器注入10 mL/kg的氣體（最多不超過500 mL），隨患者的呼吸緩慢推管，直至通向幽門，用注射器向導絲連接器中注入20 mL生理鹽水，最后拔出導絲。（8）插管完成后立即行X線腹平片檢查。對患者進行密切看護，每班要檢查鼻腸管的長度，判斷位置是否發生了改變。4～6 h用25～30 mL的水沖管，避免鼻腸管堵塞，確保營養物質經管道進入患者腸內。對照組采取常規護理法：入院前對患者進行相關身體檢查，術前對患者進行床旁盲插鼻腸管的健康宣教，之后進行與對照組相同的置管操作。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者一次性置管成功率，取患者少量淡黃色分泌物，用pH試紙進行測定，pH值在7～8則表示置管成功，或通過X拍片進行確診，導管端位于空腸上端則為置管成功;（2）比較兩組患者不良事件發生情況，例如腹瀉、嘔吐、反流、鼻黏膜出血等現象;（3）比較兩組患者置管前后營養指標水平，檢測血清轉鐵蛋白（TF）、清蛋白（ALB）和前清蛋白（PA）水平;（4）比較兩組患者基本情況，包括在重癥監護病房（ICU）所住時間、機械通氣時間與再次入住ICU的比例。

1.4 統計學處理 運用SPSS 21.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男30例，女10例;平均年齡（52.35±8.79）歲;格拉斯昏迷評分量表（GCS）評分（4.97±1.54）分;其中腦梗死12例，腦缺血20例，腦出血8例。對照組男28例，女12例;平均年齡（52.58±8.42）歲;GCS評分（5.02±1.43）分;其中腦梗死10例，腦缺血21例，腦出血9例。兩組基本資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組一次性置管成功率比較 研究組一次性置管率為97.50%（39/40）顯著高于對照組82.50%（33/40），兩組比較差異有統計學意義（字2=5.000，P=0.025）。

2.3 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率為5.00%，對照組為10.00%，兩組并發癥發生情況比較差異無統計學意義（字2=0.721，P=0.396）。見表1。

2.4 兩組護理前后營養指標比較 護理前，兩組TF、ALB和PA水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;護理后，兩組TF、ALB和PA水平較護理前均顯著上升，差異均有統計學意義（P<0.05），且研究組TF、ALB和PA水平顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組患者基本情況比較 研究組患者ICU入住時間與機械通氣時間均顯著短于對照組患者，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組患者30 d內再次入住ICU的比例為7.50%低于對照組25.00%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的加重與人們生活壓力的增加，腦卒中患者的人數也在不斷增多[9]。腦卒中其主要形成原因就是腦部血管發生破裂導致血液不能流入大腦，從而導致腦部組織發生損傷，而腦卒中又分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中是臨床上最為常見的，其致殘率與致死率都高[10-12]。目前對于腦卒中仍然沒有特效類藥物與治療方案，只能改善患者一些臨床癥狀，不能達到完全治愈[13]。腦卒中患者經治療后或多或少都會遺留一些并發癥，而吞咽障礙就是其中最常見的一種，給患者帶來極大的痛苦，其影響不容小覷[14-15]。吞咽障礙會導致患者出現營養不良等癥狀，會加重患者病情[16]。經臨床研究表明，對患者進行腸內營養支持能夠有效解決這一問題[17]。

不僅是重癥腦卒中患者，對許多其他重癥患者進行腸內營養支持也能夠有效地改善患者營養狀態，減少營養不良的發生，例如其他腦血管疾病、胰腺炎、肺炎等或是由于某種疾病導致患者失去自理能力，只能通過其他方式攝入營養[18-19]。經眾多文獻資料顯示，對患者進行腸內營養支持其效果要遠優于腸外營養[20]。對于重癥患者不同的給藥途徑以及治療方法多多少少都會對患者胃腸道造成一定影響，使胃蠕動能力下降。利用鼻胃管雖也能給予患者腸內營養支持，但不能減少誤吸率的發生，患者發生誤吸后，對肺部的感染就更為嚴重，增加了風險性。經臨床研究證實運用鼻腸管是較為安全可靠的一種方法，只要護理得當，對患者病情有積極意義。

循證護理是近些年來新起的一種新型護理觀念與方法，能夠對患者實施最為有效的護理，減少患者痛苦，在國外已得到廣泛應用，在國內還處于初級發展階段[21]。循證護理較為重要的三個因素是有確切可靠的理論研究依據、護理人員的專業技能與患者的實際情況，在臨床實踐中要以這三個為主要出發點進行擴展。在本次研究中，對研究組患者采取循證護理干預，通過成立循證護理小組，對小組成員個人專業知識的培訓，小組成員共同尋找安全可行的方法并依據本院的醫療水平與患者的實際情況制定出符合患者的護理計劃，達到了較好的效果。研究組患者ICU入住時間、機械通氣時間以及再次入住ICU率均要小于對照組患者，說明通過循證護理能夠縮短患者在ICU所待時間，減少患者痛苦。研究組一次性置管成功率也要顯著高于對照組，營養指標比對照組也要高，這與牛冬玲等[22]研究結果想法。兩組患者并發癥發生例數都較少，且未對患者帶來較大傷害，表明通過床旁盲插鼻腸管給予患者腸內營養支持是安全可靠的，能夠改善患者營養指標。

綜上所述，對重癥腦卒中需要進行床旁盲插鼻腸管的患者進行循證護理能夠有效縮短患者在ICU入住時間，提高鼻腸管置管成功率，減少患者痛苦，具有較高的臨床價值。只是本次研究所納入病例量不多，且僅選擇了重癥腦卒中患者，今后應擴大疾病種類和病例量進行研究。

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（收稿日期：2020-01-15） （本文編輯：周亞杰）