醫聯體模式下腦卒中高危人群篩查和干預的社區管理分析

劉成銀 王凡 張德炳

【摘 要】 目的 ?分析醫聯體模式下腦卒中高危人群篩查、干預的社區管理方法及效果。方法 觀察對象為2017年1月-2018年1月本社區120例腦卒中高危人群，隨機分組法分為護理組、對照組各60例。護理組在醫聯體模式下按照三甲醫院對口幫扶醫護人員團隊到社區對社區醫院醫生及工作人員進行腦卒中知識技能培訓，給予全面有效的社區管理，對照組不采取任何干預措施。隨訪一年，記錄社區醫生對腦卒中高危人群篩查及干預知識知曉率、腦卒中陽性檢出率、藥物合理使用情況，患者對腦卒中相關知識知曉率、合理用藥及自我管理能力情況。 結果 （1）培訓后，社區醫生對腦卒中高危人群篩查、干預知識知曉率、腦卒中陽性檢出率、藥物合理使用情況均優于培訓前，差異有統計學意義（P<0.05）;（2）護理組患者對腦卒中相關知識知曉率、合理用藥（降壓藥、抗血小板藥、降糖藥、他汀類藥物）及自我管理能力均優于對照組（P<0.05）。結論 醫聯體模式整合了優勢醫療資源，提高了社區醫生對腦卒中高危人群篩查能力，給予有效的社區管理能夠提高患者對腦卒中相關知識知曉率，提高腦卒中高危人群的自我管理能力，合理用藥，養成健康的生活習慣，降低腦卒中發生率。

【關鍵詞】醫聯體模式;社區管理;腦卒中;高危人群篩查

【中圖分類號】R743.3【文獻識別碼】B【文章編號】1002-8714（2020）10-0110-01

近年來，腦血管疾病發病人數持續增多，導致腦卒中患者也隨之增多。腦部供血不足致使神經損傷、腦組織壞死，患者就會出現不同程度功能障礙，給患者的日常活動造成不便，降低了患者的生活質量[1]。所以，重視腦卒中危害，對腦卒中高危人群提前采取有效的防范措施具有十分重要的作用。社區是人們集中居中的地方，對社區人員進行腦卒中風險篩查及管理對降低腦卒中發生率及危害有積極作用。醫聯體模式是醫療體制改革形勢下的一種新舉措，其目的是整合資源，提升小醫院綜合能力，使人們在小醫院也能接受到滿意的診治，解決人們看病難的問題，方便人們就醫[2]。本文就醫聯體模式下腦卒中高危人群篩查、干預的社區管理方法及效果進行探討，旨在為臨床提供借鑒經驗，結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

觀察對象為2017年1月至2018年1月本社區篩選的120例腦卒中高危人員，隨機分組法分為護理組、對照組各60例。對照組中男性37例，女性23例;年齡40～82歲，平均年齡為（55.3±3.6）歲;護理組中男性38例，女性22例;年齡為40～83歲，平均年齡為（55.5±3.4）歲;兩組觀察對象的性別、年齡資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）患者有高血壓病史，血壓>140/90mmHg，正在接受降壓治療;（2）糖尿病;（3）吸煙;（4）肥胖;（5）缺乏體育運動;（6）有腦卒中家族史、短暫性腦缺血史;（7）血脂異常;（8）房顫、心瓣膜病;有3項及以上危險因素者即為腦卒中高危人群。

排除標準：（1）流動人口;（2）阿爾茨海默癥者;（3）語言障礙者。

選取10名社區醫生均為本社區衛生服務站的醫生，具備執業助理醫師或執業醫師資格證，自愿參加本次研究。

1.2方法

護理組在醫聯體模式下按照三甲醫院對對口幫扶醫護人員團隊對10名社區醫生進行腦卒中高危人群篩查、干預知識技能培訓，給予全面有效的社區管理。培訓前后對社區醫生對腦卒中篩查、防治相關知識情況進行調查，做好記錄。按照《腦卒中高危人群篩查和干預試點項目技術方案（試行）》標準對社區醫生進行培訓，通過遠程會議、集中培訓、現場指導給醫生講解腦卒中篩查方法、檢查方法、治療方法、危險因素、社區管理方法等相關知識;檢查方法有顱腦CT、MRI、頸動脈超聲檢查、抽血化驗等;常用藥物包括抗血小板藥、降壓藥、他汀類調脂藥等。培訓合格后由社區醫生對腦卒中高危人員進行社區管理，社區管理包括飲食護理、運動指導、心理護理等，由社區醫生每月到腦卒中高危人員家中隨訪一次，了解其生活習慣、飲食習慣、用藥情況，指導高危人員及其家屬學會低鹽飲食，每天堅持有氧運動30min，控制體重。提醒家屬監督其戒煙戒酒，自主進行血壓、血糖水平檢測。醫生為所有高危人員建立檔案，建立微信公眾號，不定時在信息平臺上發送腦卒中相關知識，提高人們對腦卒中知識的了解，有異常癥狀時及時咨詢醫生。并定期在社區開展腦卒中專題講座，由領導每3個月對干預工作效果進行抽查，總結存在的問題，指導社區醫生更好的開展社區管理工作，提高患者對社區醫院的滿意度。

對照組不采取任何干預措施。

1.3 觀察指標

隨訪一年，記錄社區醫生對腦卒中高危人群篩查及干預知識知曉率（用藥知識、生活知識、高危因素、飲食知識）、腦卒中陽性檢出率、藥物合理使用情況（抗血小板藥、降壓藥、降糖藥、他汀類調脂藥），患者對腦卒中相關知識知曉率、合理用藥及自我管理能力（戒煙酒、低鹽飲食、合理運動、血壓血糖監測）情況。

1.4 統計分析

采用統計學軟件SPSS18.0處理，計數資料用百分比（%）表示，組間比較經x2檢驗，P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1社區醫生培訓前后情況比較

培訓后，社區醫生對腦卒中高危人群篩查及干預知識知曉率、腦卒中陽性檢出率、藥物合理使用情況均優于培訓前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組腦卒中高危人員知識知曉率、合理用藥及自我管理能力比較

護理組患者對腦卒中相關知識知曉率、合理用藥（降壓藥、抗血小板藥、降糖藥、他汀類藥物）及自我管理能力均優于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

腦卒中是老年人群常見病，具有死亡率高、殘疾率高的特點，是引起老年患者死亡的常見病因[3]。主要與腦動脈痙攣、狹窄、貧血、血栓形成、低血壓等因素有關，影響患者的正常生活，需要長期療養，給患者家庭及社會帶來沉重負擔。腦卒中好發于中老年人，而社區是老年人群集中居住的地方，對高危人群進行處理可以提高社區具名對腦卒中知識率及重視度，降低腦卒中發生率。

社區醫院是進行腦卒中高危人群篩查的主體，社區醫生對腦卒中高危人群篩查方法、社區管理方法的了解程度直接關系篩查效果。醫聯體模式將大中型醫療資源與社區小醫院進行整合，利用大型醫院技術優勢對社區醫生進行專業指導、遠程會診等[4]。使社區醫生掌握腦卒中篩查方法、治療方法、社區管理方法等相關知識，通過視頻、現場指導、文件、圖片等多種形式讓社區醫生熟知相關知識，提高腦卒中陽性檢出率，使高危人群能夠及時得到專業、科學的治療，根據患者實際情況制定動個體化治療方案、管理方法，提高了社區醫院對腦卒中的診治能力，提高社區具名對社區醫院的滿意度，也增強了社區醫生的工作積極性[5]。培訓后，社區醫生對腦卒中高危陽性檢出率達到90%，明顯優于培訓前的60%，效果顯著。社區管理是社區醫生針對高危人群給予規范社區管理，通過家庭、電話隨訪及社區培訓等方式提高高危人員及其家屬對腦卒中的重視，為其講解腦卒中相關危險因素，及時給予有效的治療相關疾病，控制誘因[6]。引導高危人員正確認識疾病，保持樂觀的心態，不要背負著沉重的心理負擔。按時按量用藥，告知其不能隨意停藥、相信偏方，提高用藥依從性。為高危人員建立個人電子病歷健康檔案，方便查詢其信息，對隨訪情況及時登記，了解高危人員生活習慣、飲食情況，指出錯誤觀點，督促其養成健康的飲食、生活習慣，堅持有氧運動[7]。通過微信、電話等信息平臺隨時為高危人員傳送腦卒中相關知識、臨床病案，讓高危人員隨時了解腦卒中防治知識，控制體重、戒煙酒，經常運動[8]。由表2可知，未采取干預的對照組對腦卒中相關知識知曉率、合理用藥情況及自我管理能力遠遠低于經過社區管理干預的護理組（P<0.05），大大提高了社區高危人員對腦卒中的防范能力。

綜上所述，腦卒中患者病程漫長、病因機制復雜、殘疾率高，嚴重影響患者正常生活。響應新醫改的號召，本院在醫聯體模式下開展腦卒中高危人群篩查和干預、社區管理，提高社區醫生對腦卒中防治能力，提高對腦卒中陽性檢出率，根據高危人員個體情況給予社區管理，通過健康教育、飲食、運動、心理疏導，通過家庭隨訪、信息化平臺、電話隨訪等多種方式幫助高危人員及其家屬提高腦卒中防治知識知曉率，對高危因素提前給予有效的防治措施，有問題時及時咨詢社區醫生，提升自我管理能力及滿意度，值得在社區醫院大力推廣。

參考文獻

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