1~2月齡感染性發熱嬰兒的臨床特征、病因及感染嚴重程度分析

汪珍珍 張海燕 吳麗敏 周俊 皮小雨 江玲

【摘要】 目的：分析1～2月齡感染性發熱嬰兒臨床特征、病因及感染嚴重程度。方法：回顧性分析2018年1-12月于本院兒科住院的72例1～2月齡感染性發熱嬰兒的臨床資料。分析1～2月齡感染性發熱嬰兒的臨床特征、感染部位及病原體分布。分析不同感染嚴重程度患兒的臨床特征。結果：72例感染性發熱嬰兒中，出院主要診斷為呼吸道感染（RTI）51例（70.83%）與泌尿道感染（UTI）14例（19.44%），RTI與UTI為1～2月齡嬰兒感染性發熱的主要病因。51例RTI患兒中49例（96.08%）有不同程度的鼻塞、流涕、咳嗽、呼吸增快、吸氣性三凹征等。14例UTI患兒中以發熱（100%）為主要臨床表現，部分患兒伴有拒食、煩躁哭鬧。單純細菌感染26例（36.11%），單純病毒感染39例（54.17%），混合感染7例（9.72%），其中病毒感染為主要病因。呼吸道合胞病毒（RSV）、甲型流感病毒（Flu A）及副流感病毒3（PIV3）為1～2月齡感染性發熱患兒呼吸道病毒感染的主要病原體，而流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為呼吸道細菌感染主要病原體;UTI主要病原體為腸球菌。嚴重感染患兒熱峰、中性粒細胞計數、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、降鈣素原（PCT）≥2 mg/L與存在感染中毒癥狀比例均高于非嚴重感染者，而PCT<0.05 ng/mL與一般情況良好比例均低于非嚴重感染者（P<0.05）。結論：1～2月齡感染性發熱嬰兒的最主要病因是RTI和UTI，病毒為主要病原體，且易出現嚴重感染，需警惕1～2月齡高熱、中性粒細胞計數、hs-CRP、PCT、LDH升高及存在感染中毒癥狀的嬰兒。

【關鍵詞】 1～2月齡嬰兒 感染性發熱

[Abstract] Objective： To analyze the clinical characteristics， etiology and the severity of infection in 1-2 months infants with infectious fever. Method： The clinical data of 72 1-2 months infants with infectious fever hospitalized in the pediatrics department of our hospital from January to December of 2018 were retrospectively analyzed. The clinical characteristics， infection site and pathogen distribution of 1-2 months infants with infectious fever were analyzed. The clinical characteristics of children with different severity of infection were analyzed. Result： Among 72 infants with infectious fever， 51 cases （70.83%） were mainly discharge diagnosed with respiratory tract infection （RTI） and 14 cases （19.44%） with urinary tract infection （UTI）. RTI and UTI were the main causes of infectious fever in 1-2 months infants. Among the 51 children with RTI， 49 cases （96.08%） showed different degrees of nasal congestion， runny nose， cough， rapid breathing and inspiratory tripitus. Fever （100%） was the main clinical manifestation in 14 children with UTI， and some of them were accompanied by food refusal， irritability and crying. There were 26 cases （36.11%） of simple bacterial infection， 39 cases （54.17%） of simple virus infection and 7 cases （9.72%） of mixed infection. Respiratory syncytial virus （RSV）， influenza A virus （Flu A） and parainfluenza virus 3 （PIV3） were the main pathogens of respiratory tract virus infection 1-2 months infants with infectious fever， while Haemophilus influenzae， Moraxella catarrhalis， Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were the main pathogens of respiratory tract bacterial infection. The main pathogen of UTI was Enterococcus. Heat peak， neutrophilic granulocyte count， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， lactate dehydrogenase （LDH）， proportion of procalcitonin （PCT） ≥2 mg/L and with symptoms of infective intoxication in severely infected children were higher than those in non-severely infected children， while proportion of PCT<0.05 ng/mL and good general conditions were lower than those in non-severely infected children （P<0.05）. Conclusion： RTI and UTI are the main causes of infection in 1-2 months infants with infectious fever， and the virus is the main pathogen， which is prone to severe infection. Infants with high fever， neutrophil count， hs-CRP， PCT， LDH increased and symptoms of infective intoxication should be on alert.

[Key words] 1-2 months infants Infectious fever

First-authors address： Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology （Xiaogan Central Hospital）， Xiaogan 432000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.032

1～2月齡嬰幼兒因其年齡小，抵抗力低下，病情變化快，發熱后更易出現嚴重疾病或者嚴重細菌感染[1]。國內1～2月齡嬰兒感染性發熱相關報道較少，本研究旨在回顧性分析2018年1-12月在本院兒科住院的72例1～2月齡感染性發熱患兒的臨床資料，分析其病因、臨床特征等，以指導臨床工作，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-12月于本院兒科住院的1～2月齡感染性發熱患兒72例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：肛溫≥38 ℃或腋溫≥37.5℃;既往無明顯基礎疾病;月齡1～2月齡（30～89 d）;一般狀況尚可;無自限性病毒感染。排除標準：環境溫度、物理因素、非感染性因素所致發熱，如環境溫度過高、包被過多、免疫性發熱等;先天性免疫缺陷患兒;近一周內使用過激素類藥物;預防接種所致發熱;臨床資料不全。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 收集患兒日齡、性別、體重、是否早產、來自城市還是農村、熱峰、發熱持續時間、住院時間、一般情況（良好或有感染中毒癥狀）等臨床資料。收集入院24 h內各項生理參數（體溫、呼吸、心率、血壓）。入院后立即檢測血常規、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、乳酸脫氫酶（LDH）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、尿常規、糞常規、血培養、痰培養、尿培養、糞便培養、呼吸道病原體七項、有腰穿指征患兒的腦脊液常規、生化及腦脊液培養等。比較不同感染程度熱峰、中性粒細胞計數、LDH、PCT、hs-CRP及一般情況。

1.3 診斷標準 發熱：定義為體溫升高超出1 d中正常體溫波動的上限。臨床工作中通常采用肛溫≥38 ℃或腋溫≥37.5 ℃定義為發熱[1]。細菌感染：若2次及以上細菌培養（外周血培養、尿培養、腦脊液培養、鼻咽拭子培養、痰培養等）陽性，則確診為相應部位的細菌感染;若2次及以上尿常規白細胞>10個/HPF提示泌尿系統感染;病毒感染：抗原檢測（免疫熒光法查呼吸道病原體七項、免疫膠體金法測糞便輪狀病毒抗原）及熒光定量PCR測CMV-DNA陽性。對于實驗室未查出病原體者，則需由兩個臨床經驗豐富的副主任醫師及以上級別的醫師根據患兒的臨床表現、常規實驗室結果共同商議判定患兒感染的性質。嚴重感染：膿毒癥、重癥感染性肺炎、顱內感染、心肌炎、感染性腹瀉伴有中至重度脫水、淤膽型病毒性肝炎等[1-3]。一般情況良好：有兒科臨床經驗的醫生進行體格檢查時，未發現包括呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間和經皮外周血氧飽和度在內的生命體征異常[4]。感染中毒癥狀：呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間、經皮外周血氧飽和度等生命體征不穩定，面色蒼白或發紺，嗜睡，難以安撫的煩躁[2]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用兩獨立樣本秩和檢驗法。計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 男45例（62.50%），女27例（37.50%）;日齡30～89 d，平均（60.89±18.06）d，其中，30～59 d 34例（47.22%），60～89 d 38例（52.78%）。體重2.7～8.0 kg，平均（5.34±1.11）kg。城區37例（51.39%），農村35例（48.61%）。早產8例（11.11%），足月64例（88.89%）。

2.2 感染部位、臨床癥狀及病因情況 72例感染性發熱嬰兒中，出院主要診斷為呼吸道感染（RTI）51例（70.83%），泌尿道感染（UTI）14例（19.44%），腸道感染2例（2.78%），顱內感染2例（2.78%），血流感染3例（4.17%），RTI和UTI是1～2月齡嬰兒感染性發熱的主要病因。51例RTI患兒中49例（96.08%）有不同程度的鼻塞、流涕、咳嗽、呼吸增快、吸氣性三凹征等。14例UTI感染患兒中以發熱（100%）為主要臨床表現，部分患兒伴有拒食、煩躁哭鬧。單純細菌感染26例（36.11%），單純病毒感染39例（54.17%），混合感染7例（9.72%），其中病毒感染為主要病因。

2.3 病原體分布 72例感染性發熱患兒中，33例（45.83%）明確病原體。其中單純病毒感染14例，分別為呼吸道合胞病毒（RSV）9例、甲型流感病毒（Flu A）2例、巨細胞病毒（CMV）1例、輪狀病毒（RV）2例。單純細菌感染12例，其中單純痰培養陽性4例（卡他莫拉菌1例，肺炎克雷伯菌1例，流感嗜血桿菌1例，大腸埃希菌1例），單純尿培養陽性6例（屎腸球菌1例，鉛黃腸球菌2例，大腸埃希菌1例，產氣腸桿菌1例，肺炎克雷伯菌1例），單純血培養2例（人葡萄球菌1例，金黃色葡萄球菌1例）?；旌细腥?例，其中4例為呼吸道病毒和細菌混合感染，涉及病原體有RSV、副流感病毒3（PIV3）、Flu A、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌;1例為血流合并UTI，病原體為大腸埃希菌和鵪雞腸球菌;1例為呼吸道合并UTI，病原體為Flu A和鉛黃腸球菌;1例為呼吸道PIV3合并口腔白色念珠菌感染。RSV、Flu A、PIV3為1～2月齡感染性發熱患兒呼吸道病毒感染的主要病原體，而流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為呼吸道細菌感染主要病原體;UTI主要病原體為腸球菌。見表1。

2.4 不同感染嚴重程度臨床特征比較 72例感染性發熱嬰兒中嚴重感染39例（54.17%）;47例（65.28%）一般情況良好，25例（34.72%）有感染中毒癥狀。嚴重感染患兒熱峰、中性粒細胞計數、LDH、hs-CRP、PCT≥2 mg/L與存在感染中毒癥狀比例均高于非嚴重感染者，而PCT<0.05 ng/mL與一般情況良好比例均低于非嚴重感染者，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

發熱是兒科中最常見的臨床癥狀之一，3個月內嬰兒因免疫系統發育不完善，IgG、SIgA含量低，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等數量和活性都不足，機體抵抗力低下，極易受到病原微生物的侵襲，故3個月內嬰兒發熱以感染性疾病最多見[5-6]。

有研究證實，RTI是兒童感染性發熱的首位病因[6-7]。本研究納入的72例感染性發熱的1～2月齡嬰兒中，RTI有51例，占比70.83%，是嬰兒感染性發熱中占第一位的病因，與文獻[6-7]結果一致。這可能與嬰兒呼吸道傳導氣道數量少，肺臟結構發育不完善，呼吸系統非特異性和特異性免疫功能未發育成熟，咳嗽反射弱，纖毛運動功能差，肺泡巨噬細胞功能欠佳等有關。本研究中，1～2月齡嬰兒RTI中，除發熱癥狀外，絕大部分還伴有不同程度鼻塞、流涕、咳嗽、氣促、嗆奶等呼吸道癥狀。在病原體方面，1～2月齡嬰兒RTI仍以病毒感染居首位，在33例已查明的病原體的患兒中，呼吸道病毒感染17例次，其中，RSV感染11例次，其他病毒包括Flu A、PIV3等。本研究提示流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等是1～2月齡嬰兒呼吸道細菌感染最主要的病原體，其中，G-菌占絕大部分，與張曉波等[8]研究結果基本一致。

UTI也是1～2月齡嬰兒感染性發熱的重要病因。UTI可反復發作，最終導致慢性腎盂腎炎，導致腎瘢痕形成，最終發展為終末期腎衰竭等。UTI在兒科常見，可發生于任何年齡段，尤其是1歲以內嬰兒發病率最高[9]。本研究納入的72例1～2月齡感染性發熱嬰兒中，UTI為第二位病因，均以發熱為主要臨床表現，熱峰均在38 ℃以上。部分嬰兒伴有拒食、煩躁哭鬧，單純UTI嬰兒往往無明顯咳嗽、氣促、腹瀉等尿路感染外癥狀。本研究中共17例存在UTI（14例出院主要診斷為UTI），其中8例尿培養陽性，9例尿常規發現尿白細胞>10個/HPF。17例存在UTI患兒中hs-CRP>20 mg/L的有14例（82.35%），>40 mg/L的有10例（58.82%）。PCT>0.05 ng/mL的有16例（94.12%），>0.5 ng/mL的有8例（47.06%）。提示在以發熱為主要臨床表現的3個月內小嬰兒，尤其是中高熱的小嬰兒，若其他系統癥狀不典型，且出現hs-CRP和PCT升高，需警惕UTI可能。17例存在UTI患兒中，有3例（17.65%）泌尿系彩超發現有腎積水，提示可能存在泌尿系梗阻、先天畸形或膀胱輸尿管返流，與文獻[10]報道的16.7%基本一致。嬰兒泌尿系感染容易存在泌尿系畸形的基礎疾病，對1歲以下患泌尿系感染嬰兒應常規行泌尿系超聲檢查以排除泌尿系畸形可能[11-12]。有研究認為在1歲以內發生第一次泌尿系感染的嬰兒月齡越小，再次發生泌尿系感染的風險越大[13]。本研究顯示UTI主要病原體為腸球菌，主要為鉛黃腸球菌、屎腸球菌、鵪雞腸球菌，這與文獻[11-12]報道的尿細菌培養以G-桿菌（大腸埃希菌居首位）為主不同。分析原因：其一，3個月內嬰兒免疫功能及泌尿系統發育不完善，容易被糞腸/屎腸球菌侵襲導致UTI的發生;其二，本研究中1～2月齡嬰兒UTI病例數少，故可能對統計結果產生一定的影響。

在72例感染性發熱嬰兒中，顱內感染2例（2.78%），血流感染3例（4.17%）。有研究報道1～2月齡嬰兒發生敗血癥、菌血癥及顱內感染后病死率、致殘率較高[14]。建議1～2月齡嬰兒不明原因急性發熱需完善血培養檢查，當一般狀態不佳或實驗室指標陽性時行腰椎穿刺腦脊液檢查[15]。本研究納入的72例感染性發熱嬰兒中嚴重感染者占54.17%，即本院住院1～2月齡感染性發熱嬰兒中一半以上為嚴重感染者，說明本院住院指征控制較嚴格。本研究發現，1～2月齡嬰兒如出現高熱、中性粒細胞計數升高、hs-CRP、LDH升高、PCT≥2 mg/L及出現感染中毒癥狀時，則提示可能發生嚴重感染，臨床應密切關注此類嬰兒。

本研究顯示，1～2月齡感染性發熱嬰兒的最主要病因是RTI和UTI，病毒為主要病原體，且易出現嚴重感染，需警惕1～2月齡高熱、中性粒細胞計數、hs-CRP、LDH、PCT升高及存在感染中毒癥狀的嬰兒。

參考文獻

[1] Clinical guideline [CG47].Feverish Illness in Children-Assessment and Management in Children Younger than 5 Years[M].London：Royal College of Obstetricians & Gynaecologists（UK）：2013.

[2] Baraff L J，Bass J W，Fleisher G R，et al.Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source[J].Ann Emerg Med，1993，22（7）：1198-1210.

[3] Alpern E R，Alessandrini E A，Bell L M，et al.Occult bacteremia from a pediatric emergency department：current prevalence，time to detection，and outcome[J].Pediatrics，2000，106（3）：505-511.