局部應用不同劑量氨甲環酸對全髖置換術后出血的影響

賈金龍 周麗英 沈彥 王朝陽（通訊作者）

（解放軍陸軍第七十二集團軍醫院 浙江 湖州 313000）

術后貧血是人工全髖關節置換術（THA）后的主要并發癥之一。據報道，THA 術后輸血率高達16%～37%[1,2]，輸血可能導致免疫下降、感染、溶血反應、腎功能衰竭，甚至死亡。為了控制圍手術期出血量有許多的干預措施，例如預存式自體輸血、術中自體血回輸、抗纖溶藥物（氨甲環酸）的使用等。許多研究表明，氨甲環酸的使用可有效減少全髖置換術后的出血量和輸血率[3]。靜脈使用氨甲環酸可減少術后出血量和輸血率，但有些學者認為氨甲環酸有造成下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的潛在風險[4]。近年來，更多人采用局部使用氨甲環酸，在關節置換術中可有效降低總失血量、引流失血量、輸血率。局部應用氨甲環酸不僅安全有效，還可提高出血部位的藥物濃度，避免全身吸收，降低副作用。然而很少有研究比較氨甲環酸劑量，對氨甲環酸的最佳使用劑量目前尚不清楚。因此我們對THA 術后患者局部應用不同劑量氨甲環酸的療效進行研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

所有的病人提供知情同意，并且研究方案已被我院審查委員會批準。2016 年7 月—2019 年7 月，研究共納入我院60 例初次單側全髖關節置換患者，性別：男性24 例，女性36 例，年齡40 ～83 歲，平均年齡62 歲，診斷：股骨頭壞死25 例，股骨頸骨折35 例。排除標準：出血性血液病、糖尿病、術前血紅蛋白小于100g/L，嚴重凝血功能障礙，惡性腫瘤，伴隨嚴重臟器功能障礙，及其他嚴重內外科合并癥等。將患者隨機分為三組，各組均20 例。三組患者年齡、身高、體重、診斷、假體材料、手術時間等方面比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

同一組醫生完成手術，均為后外側入路完成THA 手術。A 組手術的患者我們未局部使用氨甲環酸。B 組我們用局部應用1g氨甲環酸。C 組我們增加了劑量，使用2g 氨甲環酸。氨甲環酸均稀釋于30ml 生理鹽水中。在B 組和C 組的所有病例中，縫合時在關節腔附近放置1 根負壓吸引管，關閉切口時將配好的氨甲環酸溶液通過引流管逆行注射，并夾緊引流管4小時然后松開。術后12 小時開始規范抗凝治療。所有患者均在術后第2 天拔除切口引流管，以及記錄切口引流量。患者血紅蛋白小于80g/L 予計劃接受輸血。患者術前及術后5 ～7 天，常規行下肢靜脈彩超聲檢查，如患者出現下肢腫脹明顯或疼痛，同樣完善下肢靜脈彩超。

1.3 監測指標

術后切口引流管引流總量（即術后出血量）；術后血紅蛋白水平下降量（即術前血紅蛋白-術后第2 天血紅蛋白=術后血紅蛋白水平下降量）；下肢深靜脈血栓形成（DVT）；輸血；住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計軟件進行分析，計量資料采用t 檢驗，用（±s）表示；計數資料采用χ2檢驗，用（%）表示。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

A、B、C 組術后出血量分別為（283.20±92.35）m l、（196.84±76.42）m l、（197.42±70.01）m l；A 組 與B組，A 組與C 組術后出血量組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），B 組與C 組比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。其中A、B、C 組分別有8 例、3 例、2 例術后予以輸血。住院時間上，A、B、C 組比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 三組手術相關數據比較

3.討論

隨著關節外科技術的發展與醫生手術技術的成熟，人工關節置換術術中出血量已明顯減少。但如何減少圍手術期出血和輸血率仍是人工關節置換的一個重要課題。隨著氨甲環酸成功應用在全膝關節置換術患者，本研究目的通過經引流管逆行注射氨甲環酸，評估初次全髖關節置換術后的療效及安全性，以及對術后出血量的影響，并判斷氨甲環酸的最佳外用劑量。研究中A組與B 組，A 組與C 組術后出血量有顯著差異，而B 組與C 組無統計學差異；B 組與C 組局部應用了氨甲環酸，相比A 組輸血率明顯降低。這表明，局部應用氨甲環酸可顯著降低THA 術后出血量和輸血率，但是1g 和2g 氨甲環酸不同劑量的應用對THA 術后出血量的影響基本沒有差別。

有研究表明氨甲環酸可能導致機體高凝狀態，從而增加深靜脈血栓發生的風險，對氨甲環酸的使用存在一定爭議[5]，但大部分學者對其安全性還是表示肯定的。而本研究中，采用引流管逆行注射氨甲環酸，可減少靜脈使用帶來的全身效應，三組患者均出現1 例在術后進行下肢靜脈彩超時發現血栓形成，但都未出現下肢明顯腫脹、胸痛、呼吸困難等栓塞表現，組間差異無統計學意義，這表明局部應用氨甲環酸是不會增加血栓形成的風險。

此外，本研究各組間術后血紅蛋白下降量差異無統計學意義。這個結果可能是由于術后血紅蛋白下降量的影響因素較多，不僅受術后隱性出血量影響，而且受術中出血量的影響。

實驗結果表明，通過經引流管逆行注射氨甲環酸的方法，可有效降低人工全髖關節置換術后出血量和輸血率，且不增加血栓風險，并且我們建議局部使用1g 氨甲環酸即可達到療效，具有良好成本效益的同時，副作用也相對較小。