小柴胡湯加減治療經皮冠狀動脈介入治療后心絞痛氣郁血瘀證的臨床療效及對血脂、血液流變學的影響※

張學新 劉艷軍 李 權

(河北省秦皇島市中醫醫院心血管科，河北 秦皇島 066000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)臨床經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后，部分患者仍反復發作心絞痛[1]，甚或發生支架內再狹窄(ISR)，伴隨心電圖出現缺血性ST-T改變，嚴重影響生活質量。PCI后心絞痛的發病機制常認為與冠狀動脈炎性反應、手術時內皮損傷及微小核糖核酸(miRNA)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)高表達、神經內分泌因素等有關[2-3]。近年來，中醫治療PCI后心絞痛取得了很好的療效[4]。2015-07—2019-02，我們在常規西藥治療基礎上應用小柴胡湯加減治療PCI后心絞痛61例，并與常規西藥治療61例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部122例均為我院心血管科門診PCI后心絞痛患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組61例，男41例，女20例；年齡42～78歲，平均(61.7±8.3)歲；合并2型糖尿病17例，原發性高血壓45例；PCI后時間(5.30±1.75)個月。對照組61例，男38例，女23例；年齡46～75歲，平均(63.6±9.1)歲；合并2型糖尿病21例，原發性高血壓49例；PCI后時間(4.60±1.10)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《不穩定性心絞痛診斷和治療建議》[5]中冠心病心絞痛的診斷標準。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中胸痹、心痛的診斷標準，辨證為氣郁血瘀證。

1.2.2 納入標準 經冠狀動脈造影確診為冠心病；PCI后2個月以上，患者反復出現胸痛、胸悶、心悸、心煩，心電圖可有動態缺血性ST-T變化；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 PCI后出現新發心肌梗死：心肌酶升高，心電圖提示心肌梗死；合并心力衰竭、肺感染等其他疾病急性期；其他非冠心病引起的心絞痛。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西藥治療。硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20130083]75 mg，每日1次口服；阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078)100 mg，每日1次口服；單硝酸異山梨酯片(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10930189)10 mg，每日3次口服；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407)20 mg，每晚1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予小柴胡湯加減[7]。藥物組成:柴胡24 g，黃芩9 g，半夏12 g，黨參20 g，甘草9 g，生姜9 g，香附10 g，木香10 g，川芎20 g。加減：大便難或干，舌紅，苔黃厚，口干口苦者，方中為生柴胡，加黃連10 g、生白術30 g；大便溏軟，每日數次，舌淡體胖邊有齒痕，方中為醋柴胡，加麩炒白術30 g；胸脅滿悶重，去黨參，加瓜蔞30 g；痛甚去黃芩，加赤芍15 g；心煩難寐，加生龍骨30 g、生牡蠣30 g；潮熱盜汗甚，加銀柴胡12 g、五味子15 g、麻黃根12 g。以上藥物均為四川新綠色藥業科技發展股份有限公司提供的中藥配方顆粒。日1劑，每日早、午飯后用大棗12枚去核煮水沖服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療3周。治療期間心絞痛發作時，可服用硝酸甘油，并做好次數統計。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組心電圖療效、硝酸甘油使用療效。②比較2組治療前后血脂指標總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)變化。應用日立全自動生化分析儀(7600型，日本株式會社),采用紫外分光光度法檢測，試劑盒由邁克生物股份有限公司提供。③比較2組治療前后血液流變學指標血漿黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)變化。應用全自動血流變測試儀(SA-6600型，北京賽科希德科技股份有限公司)，采用錐板法檢測，試劑盒由北京賽科希德科技股份有限公司提供。④將中醫證候胸痛胸悶、心悸心煩、寒熱往來變化按照無(0分)、輕(2分)、中(4～6分)、重(10分)程度記分[6]，比較2組治療前后中醫證候評分變化。

1.5 心電圖療效標準 顯效：休息時心電圖恢復至正常或大致正常；有效：心電圖提示ST段下移，倒置T波較治療前恢復達50%以上、80%以下；無效：心電圖無改善[8]。以顯效+有效統計總有效。

1.6 硝酸甘油使用療效標準 顯效：臨床癥狀消失或基本消失，或心絞痛發作次數減少80%以上，基本不需服用硝酸甘油；有效：臨床癥狀有所緩解，心絞痛發作次數、硝酸甘油用量均減少50%以上、80%以下；無效：臨床癥狀、心絞痛發作次數及硝酸甘油用量均無改變[8]。以顯效+有效統計總有效。

2 結 果

2.1 2組治療前后血脂指標變化比較 見表1。

表1 2組治療前后血脂指標變化比較

由表1可見，2組治療后TC、TG、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療前后HDL-C比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后血液流變學指標變化比較 見表2。

表2 2組治療前后血液流變學指標變化比較

由表2可見，2組治療后血漿黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表3可見，2組治療后各項中醫證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組心電圖療效比較 見表4。

表4 2組心電圖療效比較 例

由表4可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組心電圖療效優于對照組。

2.5 2組硝酸甘油使用療效比較 見表5。

表5 2組硝酸甘油使用療效比較 例

由表5可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組硝酸甘油使用療效優于對照組。

3 討 論

急性冠狀動脈綜合征(ACS)和長期反復發作心絞痛藥物治療無效而接受PCI的患者，一般都存在廣泛的冠狀動脈粥樣硬化和狹窄。雖然PCI解決了部分血管高度狹窄或完全堵塞的問題，暫時排除了生命危險，但心絞痛的發作難以避免。近年來臨床研究發現，支架在植入時破壞血管內皮細胞，受損的內皮細胞可促進附壁血栓形成，同時釋放各種血管活性物質、生長因子、黏附分子，這些細胞因子可促進血管收縮，促進血管平滑肌細胞由中膜遷移到內膜并增殖，同時啟動一系列血管損傷后修復反應，促進內膜增厚，形成支架內再狹窄，或冠狀動脈的微循環障礙及其他血管的再狹窄是其主要病理變化[9]，導致PCI后心絞痛反復發作。

PCI后心絞痛屬中醫學胸痹、心痛、真心痛范疇，其病位雖在“心”，但與全身氣血運行、情志、其他四臟關系密切[10]。從《內經》到《金匱要略》，歷代醫家認為胸痹、心痛病機為“本虛標實”，即氣血陰陽虧虛為本，瘀血痰濁互結為標，血脈瘀阻不通而致胸痛發生。PCI后心絞痛的病機在于雖依賴PCI解決了血脈不通問題，但本虛標實病機仍在，病程較長，進一步耗傷人體正氣，以致正氣虧虛，邪氣未除，正虛邪戀，患者臟腑功能逐漸衰退，心氣虧虛更甚。因心主血脈，心氣虧虛，運血無力，以致瘀血再生，《醫林改錯》中提到“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。心主血脈又與肝主疏泄功能關系密切，肝與心為母子關系，木火相生。肝喜條達而惡抑郁，可調暢全身氣機，肝失條達，則氣機不暢，引動瘀血伏痰，致心脈痹阻。或氣郁化火，火旺耗氣津虧，致心氣不足，進而無力推動血液運行。因此，PCI后心絞痛病機仍以正氣不足為本，標實則以氣機郁滯、心血瘀阻最常見，治以調暢氣機、暢通血脈為主[11-12]。

小柴胡湯是《傷寒論》中少陽病之主方，和法的代表方，此方非少陽經病之專方。小柴胡湯方證病機為少陽樞機不利，邪在半表半里，功效為和解表里，樞轉少陽，實則調暢氣機，燮理陰陽，正合PCI后心絞痛病機。本研究應用小柴胡湯加減方，柴胡為君，入肝、膽經，善升散，黃芩性寒清降佐之，二者取味苦而疏暢氣機之用；半夏散結氣，順逆氣，配生姜走竄之力，二者辛溫宣散伏痰瘀血，與柴胡、黃芩寒熱并用，降散相輔；黨參、甘草、大棗補益正氣，以助宗氣“貫心脈而行呼吸”；再加木香、川芎、香附理氣活血之品，木香味辛、苦，性溫，行氣止痛，川芎味辛，性溫，活血行氣止痛，香附味辛、苦，性平，疏肝理氣，活血止痛，三者同用，疏理氣機，活血化瘀，暢通血脈而止痛。小柴胡湯加減方疏而不伐,補而不滯，寒熱并用，攻補兼施，契合PCI后心絞痛氣機不暢、瘀血痰濁互結的病機特點。

近年來研究發現，血脂水平與PCI后支架內再狹窄有密切關系[13]，PCI后LDL-C未降低、HDL-C未升高是支架內再狹窄的危險因素[14]。有研究發現，阿托伐他汀鈣片治療后患者的TC、TG、LDL-C水平顯著降低，對于穩定或縮小粥樣硬化斑塊具有積極作用，明顯降低支架內再狹窄發生率[15]。此外，血液流變學異常是增加PCI后冠心病患者發生不良心血管事件的重要因素，血漿黏度、全血黏度升高可使人體血液處于高黏滯狀態，增加心血管危險事件發生風險[16-17]。當發生心肌缺血甚至壞死時，機體血液呈現高黏滯狀態，血液黏稠度增加，引起重要血管收縮，血壓下降，微循環障礙等[18]。本研究結果顯示，2組心電圖總有效率、硝酸甘油使用總有效率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組高于對照組；2組治療后TC、TG、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)；2組治療后血漿黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)；2組治療后各中醫證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。說明小柴胡湯加減治療PCI后心絞痛，可改善患者心電圖，減少硝酸甘油使用次數，改善血脂、血液黏度，同時改善患者中醫癥狀，值得臨床推廣應用。