益氣化濁利水方對氣虛血瘀型慢性心力衰竭患者6 min步行試驗距離及超敏C反應蛋白的影響※

郝菲凡 徐 霞 劉寧寧 張鐵軍 苗華為 李 婧

(河北中醫學院2017級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多種心血管疾病的終末階段，具有患病率高、預后差、死亡率高等特點[1]，嚴重危害人類健康，臨床上以勞力性呼吸困難或夜間呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰、少尿等為特點[2]。感染、用藥不當、情緒激動、嚴重心律失常、劇烈運動等都可引起心臟的收縮或舒張功能障礙。益氣化濁利水方是河北中醫學院附屬中醫院心內科董燕平教授所創。臨床觀察顯示，在規范西藥治療基礎上，予益氣化濁利水方治療氣虛血瘀型CHF，能減輕單純西藥治療帶來的不良反應，輔助西藥增強療效，提高患者生活質量[3]。2014-09—2017-09，我們采用益氣化濁利水方治療氣虛血瘀型CHF患者30例，并與常規西藥治療30例對照，觀察臨床療效及對6 min步行試驗(6 MWT)距離及超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北中醫學院附屬中醫院心血管科氣虛血瘀型CHF住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男12例，女18例；年齡64～75歲,平均(65.73±4.25)歲;病程2～11年，平均(7.18±1.32)年；美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級[4]:Ⅱ級5例，Ⅲ級17例，Ⅳ級8例；其中冠心病26例，擴張型心肌病2例，風濕性心臟病2例。對照組30例，男11例，女19例;年齡61～72歲，平均(63.75±4.09)歲;病程4～14年，平均(7.22±1.25)年；NYHA心功能分級:Ⅱ級3例，Ⅲ級18例，Ⅳ級9例；其中冠心病25例，擴張型心肌病3例，風濕性心臟病2例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]診斷為CHF。心功能分級參照1994年NYHA分級標準[4]。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]辨證為氣虛血瘀型，主癥：胸悶喘憋，心悸氣短，胸脅作痛，下肢水腫；次癥：疲勞乏力，面色晦黯，唇甲青紫；舌脈：舌質紫黯或有瘀斑、瘀點，脈沉細或結代或澀。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準，NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；年齡50～75歲；2周內未服用影響本研究效果的中藥制劑；基礎病控制穩定；患者知情同意，均簽署知情同意書；本研究經河北中醫學院附屬中醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2.4 排除標準 急性心力衰竭患者；嚴重肝腎功能損傷患者；嚴重心律失常、瓣膜病、腦血管病、嚴重肺部疾病等患者；精神異?；蚱渌膊е聼o法配合者；不能按照本研究方案按療程服藥、按時隨訪者等；對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 2組患者予飲食、戒煙限酒、控制體質量等健康宣教，積極控制原發病，確定患者無禁忌證。

1.3.1 對照組 予常規西藥治療。氫氯噻嗪片(天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020166)50 mg，每日2次口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025390)12.5 mg，每日2次口服；單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10940039)20 mg，每日3次口服；鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20000292)5 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予益氣化濁利水方。藥物組成：炙黃芪20 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，黨參10 g，丹參12 g，川芎10 g，桂枝6 g，茯苓15 g，桑白皮10 g，葶藶子20 g，苦杏仁10 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均4周為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 6 MWT距離 試驗前患者休息10 min，測量脈搏和血壓無異常后，向患者介紹試驗過程，在醫院走廊標記30 m距離，囑患者在6 min內盡本人體能沿直線折返行走，所測得的最大距離即為6 MWT距離[6]。

1.4.2 hs-CRP檢測 2組治療前后均清晨空腹取靜脈血，采用免疫增強比濁法測定hs-CRP，試劑盒購自北京利德曼生化技術有限公司。

1.4.3 安全性指標 2組治療期間監測患者的生命體征(心率、呼吸、脈搏、血壓等)、血尿糞常規、電解質、肝腎功能、凝血功能指標、D-二聚體等，記錄不良事件。

1.5 療效標準 參照NYHA心功能分級標準[4]。顯效：臨床癥狀基本消失，心功能改善2級及以上；有效：臨床癥狀有所緩解，心功能改善1級以上但不足2級；無效：臨床癥狀無減輕，心功能改善不足1級，甚至惡化。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后6 MWT距離比較 見表2。

表2 2組治療前后6 MWT距離比較

由表2可見，治療后2組6 MWT距離均較本組治療前延長(P<0.05)，且治療后治療組長于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后hs-CRP水平比較 見表3。

表3 2組治療前后hs-CRP水平比較

由表3可見，治療后2組hs-CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.4 安全性評價 2組治療過程中未出現不良反應。

3 討 論

流行病學調查顯示，在全球總人口中，每100個人當中，患有不同程度心力衰竭的人就有3～5個，人口老齡化越嚴重，患心力衰竭的人越多[7]。也有研究表明，我國人群中CHF患病率占所有疾病的0.9%，其中男性占0.7%,女性占1.0%，北方占1.4%，南方占0.5%,城市占1.1%，農村占0.8%[8]。目前，CHF發病率呈逐年上升趨勢[1]，與離子缺陷、炎癥、心肌肥厚等密切相關[9]。CHF的經典治療包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑、強心藥等，以強心、利尿、擴血管為原則，臨床應用有效，但長期用藥副作用明顯，患者會出現電解質紊亂、利尿劑抵抗、肝腎功能損傷，若抵抗力低還可合并肺部感染，出現危急重癥，預后差。因此，結合中醫藥治療尤為重要，中藥湯劑在辨證論治的基礎上，隨癥加減，內服后吸收快，能迅速發揮藥效，幫助患者緩解癥狀。

中醫學并無心力衰竭的病名，根據臨床癥狀,可歸屬于水腫、胸痹、喘證等范疇，其發生發展與飲食勞倦、情志失調、年老體虛等有關。史大卓教授認為，CHF的基本病機為“氣虛”“血瘀”“水?！钡南嗷マD化，提出益氣溫陽、活血利水的治療方法[10]。楊德錢教授認為，肺氣虛不能調節體液代謝，無以推動血液運行，從而導致心力衰竭，出現胸悶、喘憋、水腫等癥狀，治宜補肺益氣，活血通脈[11]。曹貴民教授從“益氣溫陽，活血通絡，瀉肺利水”的角度治療CHF，也取得了很好的臨床療效[12]。董燕平教授認為，CHF的病機多為氣虛水停，血脈瘀阻，創立益氣化濁利水方治療氣虛血瘀型CHF，意在補氣升陽，活血化瘀，利水消腫。方中炙黃芪味甘，性溫，益氣升陽；瓜蔞理氣開郁，寬胸散結，二者補氣行氣相結合，共為君藥。黨參、丹參、川芎三藥為臣藥，補氣活血化瘀。薤白辛散苦泄，通陽散結，行氣導滯；桂枝溫通經脈，助陽化氣；茯苓甘淡，為健脾利濕化飲之要藥，與桂枝合用為溫陽化氣、利水平沖之常用組合；桑白皮性寒降逆，主入肺經，通調水道以利水消腫；葶藶子瀉肺平喘，行水消腫；桑白皮藥緩，葶藶子力峻，與降氣宣肺、止咳平喘之苦杏仁合用，達到利水之功，共為佐使藥?，F代藥理研究表明，黃芪可通過調節炎癥因子、細胞因子改善血管內皮，調節交感神經，起到強心利水的作用[13]；瓜蔞可增加冠狀動脈血流量，改善心肌缺血[14]；心力衰竭患者長期使用利尿劑會產生利尿劑抵抗，桑白皮和葶藶子恰好可以改善此種不良反應[15]；川芎可通過一系列途徑抗心肌細胞凋亡、抗氧化、抗血小板聚集，還有保護肝臟的作用[16]。

CHF是由于相關的神經體液系統被激活，引起心率變異性的明顯變化，促使心肌組織結構性或功能性發生改變。6 MWT可用于預測心力衰竭患者的預后，也可用于患者治療的評估。其作為運動耐量的相關指標，是評價CHF的可靠方法，患者可耐受，操作簡單，可重復性強，安全且易于被接受，在臨床上得到普遍應用[17]。進行6 MWT的患者在限定時間內所步行的距離可以用來反映完成平時所需活動的能力，是日常運動量的最佳反映[18-19]。本研究顯示，治療后2組6 MWT距離均延長(P<0.05)，且治療后治療組6 MWT距離均長于對照組(P<0.05)。治療組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。提示益氣化濁利水方聯合西藥治療CHF療效確切，可增加患者活動量，進而提高患者的生活質量。

有研究表明，hs-CRP水平與冠狀動脈粥樣硬化程度呈正相關，冠狀動脈病變越嚴重，hs-CRP水平越高，心功能越差[20]。CHF患者免疫系統被激活并釋放炎癥因子，而非特異性炎性標志物hs-CRP水平與病情的判斷、治療及預后密切相關[21]。藍韶仁等[22]研究CHF患者心功能與hs-CRP的關系，結果顯示，炎性反應可以加快心室重構的進程，患者心功能分級越高，hs-CRP水平越高。本研究結果顯示，治療后2組hs-CRP水平均降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。說明益氣化濁利水方聯合西藥治療CHF可降低患者體內炎性反應。此外，患者治療過程中生命體征平穩，血常規、電解質、凝血、肝腎功能等未出現明顯異常。說明此方安全可靠，為CHF的治療帶來新的思路。

綜上所述，益氣化濁利水方有益氣活血、利水化濁之功效，在一定程度上可以緩解CHF患者臨床癥狀，延長6 MWT距離，降低hs-CRP水平，從而在一定程度上延緩心室重構的進程，阻斷心功能進一步惡化。益氣化濁利水方聯合西藥治療CHF效果顯著，安全且無明顯副作用，可廣泛應用于臨床。