綜合康復訓練聯合針刺養老穴對卒中后肩手綜合征陰虛陽亢、脈絡瘀阻證患者血液流變學及日常生活能力的影響※

王瓊芬 王 科 王風波 李 讓 王姣姣 李 鈺

(成都醫學院第一附屬醫院康復醫學科，四川 成都 610500)

卒中后肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是臨床常見的卒中后并發癥之一，是指卒中恢復期間，患側上肢突然出現紅腫、疼痛，肩關節疼痛，使手運動功能受限的一種疾病[1]。臨床常表現為沿神經分布和損傷區域的劇烈壓痛，同時并發痙攣、手指腫脹、感覺障礙、灼燒感、僵硬、發冷發熱等癥狀，不利于卒中患者上肢和手功能的恢復，對患者日常生活能力造成嚴重影響。目前，卒中后SHS尚無治愈方法，只能在一定程度上改善患者臨床癥狀。中醫學認為，卒中后SHS屬中風痹證范疇，由久病入絡，氣血凝滯，脈絡痹阻，經絡不通引起，可通過針刺活血行氣、疏通經絡改善癥狀[2-3]。2016-01—2018-12，我們應用綜合康復訓練聯合針刺養老穴治療卒中后SHS 50例，并與綜合康復訓練治療50例對照，觀察對患者血液流變學及日常生活能力的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《康復醫學》[4]中卒中后SHS的診斷標準。分期標準[4]：Ⅰ期為肩部疼痛，同側手腕活動不利，手指腫脹、發紅、升溫；Ⅱ期為肩部疼痛、手指腫脹消失，肌肉日漸萎縮，手指活動受限，背側腕骨連接區出現堅硬的隆凸；Ⅲ期為手指腫脹、肩部疼痛完全消失，關節活動永久喪失。中醫辨證為《中國腦梗死中西醫結合診治指南(2017)》[5]中陰虛陽亢、脈絡瘀阻證。

1.1.2 納入標準 符合以上西醫診斷標準、中醫辨證標準；病程≤3個月；意識清楚，生命體征穩定；屬卒中后SHSⅠ、Ⅱ期；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 腦外傷等其他腦部惡性疾病；既往精神病史或嚴重心理障礙；肩部關節炎或類風濕等引起的肩痛；心、肺、肝、腎等功能障礙；依從性差者；惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；養老穴周圍嚴重外傷破損。

1.1.4 剔除標準 依從性差，不能配合進行治療者；無法完成隨訪或病例資料不全者；出現嚴重不良反應，不得不終止試驗者。

1.2 一般資料 全部100例均為我院康復醫學科住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組50例，男28例，女22例；年齡40～80歲，平均(61.56±6.04)歲；病程1～3個月，平均(1.76±0.51)個月；原發病：缺血性卒中29例，出血性卒中21例；合并癥：原發性高血壓22例，2型糖尿病18例，高脂血癥10例；分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期22例。對照組50例，男29例，女21例；年齡40～78歲，平均(61.27±5.87)歲；病程1～3個月，平均(1.74±0.48)個月；原發病：缺血性卒中30例，出血性卒中20例；合并癥：原發性高血壓23例，2型糖尿病18例，高脂血癥9例；分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期21例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予綜合康復訓練。①保持正確體位：患者坐位時，患側手部、腕部和肘部支撐于體前擱板，防止患肩脫垂，患側手關節屈曲；仰臥位時，肩胛骨、上肢墊枕支撐，并保持前伸位，上肢外展，腕關節背伸，掌心向上，患側上肢遠端高于心臟；患側臥位，患側肩胛骨、上肢充分前伸，手指伸展，掌心向上。②主動運動：鼓勵患者主動進行聳肩和肘、腕、手指關節活動，并輔助患者訓練上舉和抓握。③被動運動：醫護人員幫助患者活動肩、肘、腕和手關節，并用輕柔緩慢的動作輔助患者做雙手交叉運動，運動過程中不可使患者出現疼痛。每日1次，每次45 min，每周6次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合針刺養老穴。患者坐位，肘關節屈曲，手掌面向胸，暴露腕關節。用75%酒精對養老穴(尺骨小頭的橈側緣與尺骨小頭最高點平齊的骨縫周圍1 cm處)進行消毒，采用華佗牌無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司，規格0.32 mm×40 mm)斜刺1 cm，針尖朝肘關節，施提插捻轉法，出現肘和手指放射痛為止，完成后以同樣的方法針刺另一側養老穴。每日1 次，每次留針20 min，每5 min行針1次。

1.3.3 療程 2組均連續治療8周。

1.4 觀察指標及方法 ①治療前后抽取2組患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，肝素抗凝后，采用全自動血液流變分析儀(MVIS-2035型，重慶天海醫療設備有限公司)檢測血漿黏度、血小板聚集率、紅細胞比容。②上肢運動功能評價采用簡化 Fugl-Meyer 量表上肢運動功能測試部分(U-FMA)[6]，U-FMA 包括7個維度，33個條目，上肢分值66分，分數越高說明運動功能越好；上肢疼痛程度評定采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]，共10分，分數越高說明疼痛越劇烈；日常生活能力評定采用改良Barthel指數評定量表(MBI)評分[8]，分數越高說明日常生活能力越強。③治療前后采集2組患者空腹肘靜脈血5 mL，離心機3 000 r/min離心分離血漿和血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清降鈣素基因相關肽(CGRP)、一氧化氮(NO)及血漿內皮素-1(ET-1)、緩激肽(BK)、P物質(SP)水平。④觀察2組治療過程中不良反應發生情況。

1.5 療效標準 治愈：關節疼痛消失，肩部疼痛、手指腫脹消失，關節活動無明顯受限，肌肉萎縮消失；顯效：關節疼痛減輕，肩部疼痛、手指腫脹基本消失，關節活動輕度受限，肌肉萎縮不明顯；有效：關節疼痛有所改善，肩部疼痛、手指腫脹略有改善，關節活動明顯受限，肌肉萎縮加重；無效：肌肉萎縮明顯加重，肩部疼痛、手指腫脹、關節活動受限等無明顯改善[4]。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后血液流變學指標比較 見表2。

表2 2組治療前后血液流變學指標比較

由表2可見，2組治療后血漿黏度、血小板聚集率、紅細胞比容均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后U-FMA、疼痛VAS、MBI評分比較 見表3。

由表3可見，2組治療后U-FMA、MBI評分均較本組治療前升高(P<0.05)，疼痛VAS較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后U-FMA、MBI評分均高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。

表3 2組治療前后U-FMA、疼痛VAS、MBI評分比較 分，

2.4 2組治療前后CGRP、NO、ET-1、BK及SP水平比較 見表4。

表4 2組治療前后CGRP、NO、ET-1、BK及SP水平比較

由表4可見，2組治療后CGRP、NO水平均較本組治療前升高(P<0.05)，ET-1、BK、SP 水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后CGRP、NO水平均高于對照組(P<0.05)，BK、ET-1、SP 水平均低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組不良反應發生率比較 治療組50例，發生疼痛2例，紅腫2例，瘙癢1例，不良反應發生率為10%；對照組50例，發生疼痛3例，紅腫2例，瘙癢2例，不良反應發生率為14%。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

卒中后SHS的現代醫學發病機制尚不明確，一般認為與中樞神經損傷、錯誤運動方式、交感神經營養不良及血液流通不暢等有關[9]，尤其是反射性交感神經損傷，促使機體發生一系列自身免疫反應和炎性反應，與SHS發病關系密切。目前，治療SHS尚無統一標準，提倡盡早進行綜合治療，臨床以消炎鎮痛、消除水腫的西藥為主。

中醫學并無卒中后SHS的病名，認為其屬中風、偏枯、痹證范疇，為本虛標實證，以臟氣內虛、陰陽失衡為本，風、火、痰、瘀為標。中醫學認為卒中后發生后遺癥一般是由于卒中后氣虛血瘀，或陰虛陽亢、脈絡瘀阻，或肝腎虧虛，或風痰阻絡。陰虛陽亢、脈絡瘀阻證是卒中后SHS患者較為常見證型。《景岳全書·非風》曰“凡病此者……先傷五臟之真陰，陰虧于前而陽損于后，陰陷于下而陽乏于上，以致陰陽相失……卒然仆倒”。卒中后患者常因肝腎不足，水不涵木出現陰虛陽亢，SHS多發生于卒中恢復期，此時患者不僅陰虛陽亢，且久病入絡，氣血凝滯，脈絡痹阻，經絡不通則痛，加上風寒侵入，加重經絡阻滯，偏癱局部氣血運行不暢，致筋肉失養，肌肉萎縮，活動受限；手指、腕部水腫是因“血不利則為水”[10-11]。因此，治療原則為平衡陰陽，補氣活血，通絡止痛。

綜合康復訓練是臨床治療卒中后SHS常用的一種訓練方式，患者進行聳肩和肘、腕、手指關節等主動活動時可增強肌肉收縮，促進血液循環，加速靜脈和淋巴回流，減輕組織水腫，而被動運動同樣具有促進局部血液流通，改善肌肉氣血不足，防止肌肉粘連和瘢痕化，促進肌肉收縮，防止肌肉萎縮的作用[12]。針刺療法具有形神兼治的功效[13]。養老穴是手太陽小腸經郄穴，是經氣深聚之處，主治經絡循行部位及對應臟腑病癥，具有通絡止痛作用[14]。中醫學認為，陽經郄穴多治急性疼痛，而養老穴為陽經郄穴，且位于卒中后SHS的發病部位，因此針刺此穴可激發經氣，疏通局部氣血，從而改善上肢運動障礙，緩解疼痛。現代醫學認為，針刺可改善局部血液循環，增加血流量，同時緩解缺血造成的低氧狀態，從而促進功能恢復[15]。本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，提示綜合康復訓練聯合針刺養老穴治療卒中后SHS療效顯著，與劉英姣等[16]研究結果相似。

血漿黏度主要反映血漿中含有高分子量的不對稱蛋白質水平，血漿黏度越高說明全血黏度越高[17]。血小板聚集率可反映血小板聚集程度，血小板聚集率越高說明血小板聚集性越強[18]。紅細胞比容是影響血液黏度的主要因素，紅細胞比容越高說明血液黏度越高。卒中后交感神經興奮性增強，神經末梢血流驟增易引發血管痙攣，造成局部血液循環受阻，血液中的血小板、蛋白質在血液循環障礙處凝集，血小板主要作用為促進血液凝集，而血液凝集的本質為紅細胞相互連接，因此紅細胞比容增加，血液黏度增加；血漿中的主要成分為蛋白質，因此蛋白質凝集增加血漿黏度，對血液循環造成不良影響，形成惡性循環。因此血漿黏度、血小板聚集率、紅細胞比容水平升高則表示血液瘀滯，運行不暢[19]。本研究結果顯示，2組治療后血漿黏度、血小板聚集率、紅細胞比容均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。提示綜合康復訓練聯合針刺養老穴治療卒中后SHS可改善血液流變學指標，降低血液黏度，促進血液循環。

卒中后SHS患者常存在上肢運動功能障礙、疼痛癥狀，嚴重影響日常生活能力，而U-FMA、疼痛VAS、MBI評分分別是臨床用來評估上肢功能、疼痛及生活質量的常用方法，U-FMA、MBI評分越高說明上肢運動功能越好，生活能力越高，疼痛VAS越高說明疼痛越嚴重。本研究結果顯示，2組治療后U-FMA、MBI評分均較本組治療前升高(P<0.05)，疼痛VSA較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后U-FMA、MBI評分均高于對照組(P<0.05)，疼痛VSA低于對照組(P<0.05)。提示綜合康復訓練聯合針刺養老穴能緩解疼痛，促進上肢功能恢復，提高日常生活能力。

CGRP為一種生物活性肽，廣泛存在于機體中樞神經系統內，具有選擇性舒張血管、增加血流灌注的作用[20]。NO水平可反映血管舒張功能，水平越高則說明血管舒張性越好，組織灌注量越好。ET-1水平可反映血管收縮功能，高水平的ET-1可導致血管劇烈收縮，加重神經元缺血缺氧，故其水平降低提示血管功能好轉[21]。BK為神經元敏感性指標，可激活痛覺感受器，加重疼痛程度[22]。SP廣泛存在于神經系統中，可正向參與痛覺調控，水平越高疼痛越劇烈[23]。本研究結果顯示，2組治療后CGRP、NO水平均較本組治療前升高(P<0.05)，ET-1、BK、SP 水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后CGRP、NO水平均高于對照組(P<0.05)，ET-1、BK、SP 水平均低于對照組(P<0.05)。提示綜合康復訓練聯合針刺養老穴可擴張血管，加速血液循環，緩解疼痛，促進受損細胞恢復。其機制可能是針刺養老穴興奮大腦皮層，加速血液循環，激活破損腦細胞修復，促進肢體功能恢復[24]。

綜上所述，綜合康復訓練聯合針刺養老穴治療卒中后SHS陰虛陽亢、脈絡瘀阻證療效顯著，可改善血液流變學指標，緩解疼痛，促進上肢功能恢復，提高日常生活能力，且安全性高，值得臨床推廣應用。