側臥位自發用力對硬膜外分娩鎮痛初產婦第二產程與分娩結局的影響

柯瑩 黃仁英 肖文萍

[摘要]目的 研究側臥位自發用力對硬膜外分娩鎮痛初產婦第二產程與分娩結局的影響。方法 選取2019年2月～2020年2月我院收治的200例初產婦作為研究對象，應用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各100例。對照組采用平臥位指導屏氣延長用力，觀察組采用側臥位自發用力，比較兩組的第二產程、用力時間、產后出血量、分娩結局及第二產程鎮痛滿意度。結果 觀察組的第二產程、用力時間短于對照組，觀察組產后出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組的分娩方式優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的第二產程鎮痛滿意度為98.0%，高于對照組的87.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 初產婦在硬膜外分娩鎮痛期應用側臥位自發用力方式，可縮短第二產程、用力時間，減少產后出血量，提高自然分娩率與第二產程鎮痛滿意度，效果優良。

[關鍵詞]側臥位自發用力;硬膜外分娩鎮痛;初產婦;第二產程;影響

[中圖分類號] R714.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）1（c）-0118-03

[Abstract] Objective To study the effect of spontaneous exertion in the lateral position on the second stage of labor and delivery outcomes in primiparous women with epidural analgesia. Methods A total of 200 primiparas from February 2019 to February 2020 in our hospital were selected as the research objects. They were divided into control group and observation group according to random number table method， 100 cases in each group. In the control group， supine position used to guide breath holding and force extension， the observation group used spontaneous exertion in the lateral position， the second stage of labor， exertion time， postpartum hemorrhage， delivery outcome， and analgesia satisfaction of the second stage of labor between the two groups were compared. Results The second labor time and exertion time in the observation group were shorter than those in the control group， and the postpartum hemorrhage in the observation group was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The delivery mode of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The analgesia satisfaction in the second stage of the observation group was 98.0%， which was higher than that of the control groups for 87.0%， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The use of spontaneous force in the lateral position during the epidural analgesia of primiparous women can shorten the second labor time and exertion time， reduce the amount of postpartum hemorrhage， and increase the natural labor rate and satisfaction with analgesia in the second labor. The effect is excellent.

[Key words] Spontaneous exertion in lateral position; Epidural analgesia; Primiparous woman; Second stage of labor; Influence

產婦分娩時易產生疼痛，目前最有效的鎮痛措施是硬膜外分娩鎮痛。即使自然分娩失敗，還可在剖宮產下使用麻醉，對胎兒功能不全大有裨益，但這種情況下易對產婦第二產程屏氣造成影響，導致第二產程延長。因此，有效管理產婦的第二產程，縮短第二產程最為關鍵[1]。第二產程也是分娩胎兒階段，正確運用腹部壓力將產程時間縮短極為關鍵，以往模式是宮口全開后指導產婦選擇仰臥位，向下屏氣用力[2]。醫學界經實踐得出：第二產程分娩自然屏氣用力效果更好，分娩時采取主要措施是非平臥位分娩與產婦自發用力，獲取的效果較好[3]。為降低硬膜外分娩鎮痛對產婦第二產程的影響，本研究選取部分產婦采取側臥位自發用力，觀察其對產婦第二產程的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年2月～2020年2月我院收治的200例產婦，遵循隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各100例。對照組中，年齡20～32歲，平均（29.1±4.1）歲;孕齡36.9～41.8周，平均（39.1±3.1）周。觀察組中，年齡21～31歲，平均（29.2±3.9）歲;孕齡36.7～41.7周，平均（39.2±2.8）周。兩組的年齡、孕齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①產婦均為初產婦;②產婦均知情，自愿參與本研究，獲的我院醫學倫理委員會批準。排除標準：①產前檢查有顯著頭盆不穩特征;②嚴重的并發癥和合并癥者。

1.2方法

兩組在宮口全開至3 cm時予以硬膜外分娩鎮痛，實施硬膜外穿刺后將硬膜外導管注入1%利多卡因（武漢鼎信通藥業有限公司，生產批號：20190122） 2 ml進行觀察，若沒有出現腰麻癥狀，繼續注射由0.1%鹽酸羅哌卡因（濰坊譽達醫藥科技有限公司，生產批號：20190218）與舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20180623）1 μg/ml的混合液10 ml，連接好電子鎮痛泵，泵入速度8 ml/h，對患者的血壓常規監測，依據產婦疼痛狀況及時對麻醉劑用量進行調整。

觀察組第二產程采用側臥位自發用力，待產婦宮口全開后，指導產婦選取舒適臥位，每30 min對臥位方向進行更改，側臥姿勢取雙下肢屈曲，腹部與大腿貼近，雙手緊握床一側把柄，以產婦的自身感受為依據自發性用力，登記產婦的自發用力時間，不特別對產婦的用力進行指導，從心理上給以產婦支持，多鼓勵產婦，宮口間歇階段為產婦補充水分和功能飲料，當胎胎頭露出3～4 cm時做好消毒準備接生。

對照組第二產程采用傳統模式平臥截石位，指導產婦在產床腳架上放置雙腳，宮縮時產婦屏住深吸氣，雙手抓住兩側產床把柄，并彎曲肘關節，以提水桶的方式向上拉，產婦可微抬頭，將前胸和下頜靠近。產婦雙眼注視肚臍眼，屏住呼吸向肛門部位用力增加腹壓，屏氣時間>10 s，運用最快的速度來換氣，使用力氣間歇期完成1次短暫的呼吸。當宮縮時屏氣2～3次，宮縮間歇期呼氣時放松全身肌肉，從心理上給予產婦一定支持，還可適當為產婦飲用功能飲料。胎頭撥露達3～4 cm時，做好消毒工作并接生。

1.3觀察指標及評價標準

①記錄第二產程時間（宮口全開至胎兒娩出時間）、產婦用力時間及產后出血量。②統計兩組的分娩方式，計算自然分娩與其他方式分娩率。③本院自制第二產程鎮痛滿意度調查表，調查第二產程鎮痛滿意度，滿意判定標準為：非常滿意90～100分;滿意80～89分;較滿意60～79分，不滿意<60分，鎮痛總滿意度=（非常滿意+滿意+較滿意）例數/總例數×100%。鎮痛滿意度越高說明鎮痛效果越好。信度系數處于0.66以上，分量表內部的一致性質系數處于0.6以下或總量表信度系數處于0.8以下，需對量表做出修訂。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組第二產程、用力時間、產后出血量的比較

觀察組的第二產程、用力時間短于對照組，觀察組的產后出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組分娩方式的比較

觀察組的自然分娩率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組第二產程鎮痛總滿意度的比較

觀察組第二產程鎮痛總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

第二產程是胎兒出現酸中毒的危險時期，酸中毒的嚴重程度與第二產程時間長短有密切的關系。產婦宮口全開宮縮期間，指導產婦屏氣用力，長時間反復屏氣增加產婦胸腔內部壓力，降低產婦血氧水平及子宮胎盤血流量。血液中CO2水平含量較高，易致使胎兒宮內缺氧。產婦易出現疲勞，產程有所延長，易引發產后出血問題，胎頭對會陰體組織產生一定的壓力與沖擊，致使產婦會陰水腫，出現嚴重撕裂傷。

傳統理念為產婦宮口全開時指導產婦屏住呼吸向下用力，將產程的發展加快，但這樣易導致產婦用力過早。產婦用力過早消耗的體力較多，身體易出現疲憊，子宮收縮也易出現乏力，而延長產程時間，引起產婦產后出血[4-5]。由于產婦長時間屏氣用力無形中會導致產婦產生胸腔內閉合壓力系統，影響產婦動脈系統導致其下降，母體的血氧水平相對較為低下，可減少含氧量及胎盤血流量，而延長產婦的用力時間[6-8]。產婦長時間屏氣用力對胎頭造成較大壓迫，胎心率不穩定，第二產程主要分為兩個階段，胎頭抵達盆底時，即為二產程潛伏期[9-10]。胎頭降落前，即使用力將胎頭推到宮底也是無效的，胎頭下降到坐骨棘3～4 cm時步入第二產程活躍期，胎頭對盆底造成一定壓迫，排便易引起反射性[11]。

側臥位自發用力可幫助產婦節省一定的力氣，將第二產程縮短，傳統觀念認為產婦仰臥產床上用力，有助于醫護人員對產程做好觀察，方便接生操作。但產婦處于平臥位時，骨盆徑線可動性受到一定限制，長時間仰臥位情況下會壓迫下腔靜脈、腹主動脈，造成產婦仰臥位低血壓，導致胎盤血供有所減少，胎心部位發生變化，胎兒宮內窘迫情況。側臥位分娩可改善傳統分娩方式的不足，因為側臥位自發用力分娩能充分利用骨盆后三角，增加骨盆出口的前后徑、橫徑，幫助胎頭可對產道順利適應[12]。實踐證明：側臥位分娩可將子宮對腹主動脈壓迫降低，避免產婦因仰臥位出現低血壓[13]。自發用力換氣呼吸快速較淺能保證胎兒有較多氧氣供應，預防產婦用力過長導致胎兒極嚴重缺氧[14]。減少胎心異常變化發生，減少胎兒宮內出現窘迫癥，增加產婦分娩的舒適度[15]。

本研究對部分產婦實施側臥位自發用力方式，觀察組產婦第二產程、用力時間短于對照組，觀察組產后出血量少于對照組，觀察組自然分娩率高于對照組，產婦第二產程鎮痛總滿意度高于對照組（P<0.05）。提示側臥位自發用力效果優于平臥位指導屏氣延長用力，能有效縮短第二產程，以免產婦損耗過多體力，對提高自然分娩率有積極意義，產婦的第二產程鎮痛滿意度也較高，提示對硬膜外分娩鎮痛的產婦可發揮良好的鎮痛作用，幫助產婦順利分娩。因為側臥位自發用力使胎頭與胎體順利適應產道并與其銜接和內旋轉，左側臥位可減輕下腔靜脈及腹主動脈的壓迫，增加心搏出量、回心血量，促使子宮胎盤血流量的循環，保證胎兒供血與供氧，有效改善胎兒的缺氧狀態。側臥位在胎頭下降前，可降低臍帶受壓概率，減輕胎頭受壓，避免因為臍帶與胎頭造成胎兒血循環障礙，預防胎兒出現缺氧窒息情況。

綜上所述，初產婦在硬膜外分娩鎮痛中，選取側臥位自發用力可預防產婦過早用力，降低產婦體力損耗，縮短第二產程，減少產婦產后出血量，有助于提高自然分娩率和第二產程鎮痛滿意度，效果優良，臨床值得推崇。

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（收稿日期：2020-03-20）