張玉琴教授經(jīng)方治療消渴病經(jīng)驗(yàn)

王瑤 張玉琴

[摘要]消渴首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中對(duì)消渴病多有論述，記載了消渴病的病因病機(jī)及治療消渴及其變證的方劑，對(duì)后世辨治消渴病及其變證奠定了理論基礎(chǔ)，并提供了很多行之有效的方劑。張玉琴教授從事消渴病治療多年，通讀經(jīng)典，并能靈活應(yīng)用于臨床，善用經(jīng)方治療消渴病及其變證，張教授常用白虎加人參湯、烏梅丸、五苓散、黃芪桂枝五物湯來(lái)治療消渴病及其變證，臨床上取得較好療效，本文對(duì)以上方劑進(jìn)行辨證分析。

[關(guān)鍵詞]消渴病;消渴病變證;經(jīng)方;經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R255? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（a）-0154-04

[Abstract] Xiaoke is first recorded in the Yellow Emperor′s Canon of Internal Medicine （Huangdi Neijing）. Zhang Zhong-jing narrates a lot on Xiaoke in Treatise on Cold Damage （Shanghanlun） and Essentials from the Golden Cabinet （Jingui Yaolue）， which records the etiology and pathogenesis of Xiaoke， as well as formulas in treating Xiaoke and its transmuted patterns. He had laid a theoretical foundation for the treatment of Xiaoke and its transmuated patterns for later generations， and had provided many effective formulas. Professor Zhang Yu-qin has been engaged in the treatment of Xiaoke for many years， through reading the classics， she can flexibly apply it to clinical practice， and is good at using classical formulas to treat Xiaoke and its transmuted patterns. For these conditions， professor Zhang commonly uses White Tiger Plus Ginseng Decoction （Baihu and Renshen Decoction）， Wumei Pills， Five Substances Powder with Poria （Wuling Powder）， and Astragalus and Cinnamon Twig Five Substances Decoction （Huangqi Guizhi Wuwu Decoction）， which has achieved great clinical effect. In this paper， above-mentioned formulas in pattern differentiation were analyzed.

[Key words] Xiaoke; Transmuted patterns of Xiaoke; Classical formulas; Summary of experience

消渴首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·奇病論》中有云“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”內(nèi)經(jīng)中多以“消癉”之名論述消渴，然仲景學(xué)貫古今，臨證辨治，于《傷寒論》及《金匱要略》中多次提及消渴之病癥、脈象、治法及方藥，提出“跌陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴。”“跌陽(yáng)脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)。”為消渴病之主癥，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病之多飲、多尿、多食等癥狀不謀而合[1]。消渴病病機(jī)復(fù)雜多變，張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中多處論述了消渴病之病因病機(jī)及理法方藥，張玉琴教授熟讀經(jīng)典，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用經(jīng)方治療消渴病，多可取得較好療效，現(xiàn)將張玉琴教授的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1白虎加人參湯

張玉琴教授臨證多應(yīng)用白虎加人參湯治療肺胃熱盛型消渴，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中記載：“跌陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴。”“跌陽(yáng)脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)。”張仲景認(rèn)為夫胃中有熱，故趺陽(yáng)脈浮數(shù)，胃火熾盛，則見(jiàn)消谷善饑;熱盛傷津，可見(jiàn)渴欲飲水;熾熱上灼于肺，肺失輸布，加之脾陽(yáng)被遏，失于疏泄，水液直驅(qū)膀胱，故見(jiàn)小便頻數(shù)，肺與大腸相表里，肺津失布，大腸失于以濡養(yǎng)，則見(jiàn)便堅(jiān)。張教授根據(jù)臨床大量觀察，認(rèn)為現(xiàn)代消渴病早期多以肺胃熱盛為主，而白虎加人參湯為治療消渴肺胃熱盛型之首選方劑。白虎加人參湯記載于《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》篇：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”“渴欲飲水，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。”胃熱盛傷津而口渴不止，飲水雖能救津，但如若熱不除，則仍氣耗水不化津，仍有口干舌燥的癥狀，治宜清熱益氣、生津止渴。本方由白虎湯加人參組成，方中白虎湯清陽(yáng)明邪熱，人參益氣補(bǔ)脾，生津止渴，《醫(yī)學(xué)啟源》[2]中提及人參可“治脾胃陽(yáng)氣不足及肺氣促，短氣、少氣，補(bǔ)中緩中，瀉肺脾胃中火邪。”也可根據(jù)實(shí)際情況，酌加補(bǔ)脾益氣、生津、通便之劑，如：麥冬、天花粉、沙參、大黃、芒硝等。劉德城[3]通過(guò)臨床觀察證明應(yīng)用白虎加人參湯治療肺胃熱盛型消渴有效。現(xiàn)代研究顯示[4]，白虎加人參湯可有效減低高血糖對(duì)胰島B細(xì)胞的損傷，保護(hù)大鼠胰島素細(xì)胞（INS-1），改善胰島功能，從而達(dá)到治療糖尿病的效果;也有研究表明[5]，白虎加人參湯可有效降低空腹血糖，有效緩解胰腺組織的氧化損傷，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能。

2烏梅丸

張玉琴教授應(yīng)用烏梅丸治療上熱下寒之厥陰消渴，多取得較好療效。烏梅丸出自《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治篇》，原文為：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止。”厥陰為三陰之末，陰陽(yáng)交接之處，病入厥陰，肝陽(yáng)不足，肝失疏泄，陰陽(yáng)交接失利，則出現(xiàn)陰寒郁遏于外，陽(yáng)熱郁于肝胃之寒熱錯(cuò)雜之象。《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂6]中有云：“消證生于厥陰風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥。”張教授認(rèn)為烏梅丸應(yīng)為治療厥陰病之主方，而不應(yīng)拘泥于蛔厥。陽(yáng)熱郁于肝胃，則出現(xiàn)口干口渴、易饑等癥;陰寒在脾腎則可出現(xiàn)下肢冷痛、水腫等癥，故臨床上多用烏梅丸來(lái)治療上熱下寒之消渴諸癥，方中重用烏梅，滋肝泄肝、澀腸止瀉;黃連、黃柏苦寒，瀉中焦之火;加上辛熱溫陽(yáng)之品（蜀椒、細(xì)辛、附子、桂枝）以溫下寒、通陽(yáng)氣;加用人參補(bǔ)脾益氣，當(dāng)歸養(yǎng)血疏肝，全方寒溫并用，酸苦甘辛兼施，共達(dá)清上溫下之功。謝更鐘等[7]通過(guò)對(duì)60例上熱下寒的消渴病患者進(jìn)行臨床療效觀察，對(duì)比各項(xiàng)指標(biāo)證明烏梅丸對(duì)上熱下寒之消渴有明顯療效。張教授亦認(rèn)為消渴病日久，陰陽(yáng)兩虧，氣虛血瘀，脾胃虛弱，郁熱內(nèi)生，易出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之癥，故亦可應(yīng)用烏梅丸為主方治療糖尿病下肢血管病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變伴有下肢冷痛等癥狀的患者。現(xiàn)代研究表明[8]，烏梅丸可有效上調(diào)糖尿病大鼠的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平，對(duì)血糖調(diào)控有一定作用。亦有研究表明[9]，烏梅丸可通過(guò)對(duì)腸道菌群的調(diào)節(jié)來(lái)達(dá)到調(diào)控血糖的效果。

3五苓散

消渴多變證，張玉琴教授亦善用經(jīng)方治療消渴變證，其中五苓散多可治療消渴合并小便不利之癥，即糖尿病癥見(jiàn)渴欲飲水、小便不利、癃閉、浮腫等癥皆可應(yīng)用五苓散來(lái)治療。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治變證之蓄水證》中提及五苓散曰“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”認(rèn)為五苓散多主治傷寒表證未解，內(nèi)有里證，膀胱失于蒸騰氣化功能，行水不利而導(dǎo)致的小便不利、消渴之癥。而張玉琴教授靈活運(yùn)用經(jīng)典，認(rèn)為五苓散亦可治療糖尿病并發(fā)的一系列與水液代謝障礙的病癥。《金匱要略》消渴篇中有云：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。”消渴日久，氣弱脾虛，氣虛無(wú)以推動(dòng)水液運(yùn)行，水蓄膀胱則致小便不利，另脾胃虛弱，脾不散精，肺失宣肅，不能通調(diào)水道，全身水液運(yùn)化失司，從而導(dǎo)致口渴多飲、小便失司等癥，正如張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[10]中有云：“消渴一證，起于中焦而極于上下……迨至膵病累及于脾，致脾氣不能散精達(dá)肺而津液少，不能通調(diào)水道則小便無(wú)節(jié)，是以渴而多飲多溲也。”五苓散化氣行水，方中茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水、通利小便;白術(shù)甘苦溫，健脾燥濕利水;桂枝辛溫，通利三焦水道，化氣行水。《醫(yī)方考》[11]有云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。此用桂之意也。”李賽美應(yīng)用加味五苓散治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱多取得較好效果[12]。現(xiàn)代藥理研究亦表明，白術(shù)[13]主要成分糖復(fù)合物AMP-B可有降低血糖的作用，澤瀉[14]可有效調(diào)節(jié)糖尿病大鼠的糖脂代謝，尤此可見(jiàn)，五苓散不僅有通利膀胱之效，還有降血糖的作用。當(dāng)然臨證也要注意隨診加減，若氣虛重，可酌加黃芪等;濕熱搏結(jié)，加茵陳;水腫重，可聯(lián)合五皮飲等加強(qiáng)利水之功效;若為陰傷水熱互結(jié)證，亦可換用豬苓湯主之。有研究表明[15]茵陳五苓散可通過(guò)抑制核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6），有效調(diào)整糖尿病大鼠代謝，降低血糖、血脂，改善胰島素抵抗。

4黃芪桂枝五物湯

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”是經(jīng)方中用于治療“血痹重癥”的常用方劑，血痹重癥，氣血陰陽(yáng)俱虛，復(fù)感受風(fēng)寒，陽(yáng)氣閉阻，血行不暢導(dǎo)致機(jī)體麻木不仁之癥。而消渴痹癥基本病因病機(jī)是由于消渴日久，氣陰兩傷，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，瘀血乃生，氣為血之帥，氣虛則血虛。《證治要訣·三消》[16]中指出：“三消得之氣之實(shí)，血之虛也，疾病久不治，則氣盡虛以致無(wú)能為力矣。”故消渴后期，則出現(xiàn)以氣虛血瘀為主的一系列消渴變證，其中以消渴痹癥較為常見(jiàn)。張玉琴教授認(rèn)為《金匱要略》中描述的黃芪桂枝五物湯證與消渴痹癥的病因病機(jī)較為相似，故臨證多應(yīng)用黃芪桂枝五物湯為主方治療消渴痹癥可取得較好效果。黃芪桂枝五物湯中應(yīng)用黃芪補(bǔ)氣，桂枝通陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，陽(yáng)氣得以溫通，則營(yíng)血自行，重用生姜辛溫散寒，助桂枝通陽(yáng)宣痹，芍藥養(yǎng)血活血，通血脈，大棗助黃芪鼓舞衛(wèi)氣，共達(dá)補(bǔ)氣通陽(yáng)、養(yǎng)血活血之功。本方雖為治療痹癥之劑，但未直接應(yīng)用活血化瘀之法，而是應(yīng)用甘溫藥物治療，是根據(jù)《靈樞·邪氣臟腑病形》中有云：“陰陽(yáng)形氣俱不足……調(diào)以甘藥也。”因本病為氣血陰陽(yáng)俱虛所致，故若應(yīng)用大量活血化瘀藥物破氣傷陰，不能祛瘀，反而損傷其陰血，更使血脈艱澀難行，足見(jiàn)治病求本，標(biāo)本兼治之重要性。楊曉琴[17]通過(guò)對(duì)96例消渴痹癥患者進(jìn)行療效觀察，證明黃芪桂枝五物湯可有效降低患者血糖水平、改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，是對(duì)消渴痹癥安全有效的治療方法。現(xiàn)代研究表明[18]，黃芪桂枝五物的核心化合物有保護(hù)神經(jīng)、減少糖尿病神經(jīng)病理疼痛的形成，改善微循環(huán)等作用。

5驗(yàn)案舉隅

患者，李某，男，50歲，于2018年5月8日以“間斷口干口渴20年，加重伴雙下肢麻木冷痛1年”為主訴就診，患者于20年前確診為2型糖尿病，曾應(yīng)用多種藥物治療，1年前開(kāi)始應(yīng)用精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液50R（優(yōu)泌樂(lè)50）早20 U，晚16 U，餐前皮下注射，鹽酸二甲雙胍片0.5 g日三次口服以降糖，飲食運(yùn)動(dòng)尚可，血糖控制不理想，時(shí)高時(shí)低，訴平素情緒不暢，1年前診斷為2型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變、下肢動(dòng)脈閉塞證，時(shí)癥見(jiàn)：口干口渴，口苦，饑不欲食，煩躁，乏力，下肢冷痛，時(shí)有麻木，夜間尤甚，夜寐不安，小便可，大便溏。舌暗紅，苔白、有瘀點(diǎn)，脈沉弦。輔助檢查：空腹血糖9 mmol/L，餐后2 h血糖12 mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%;雙下肢動(dòng)脈彩超示：雙下肢動(dòng)脈硬化斑塊改變，股動(dòng)脈中斷閉塞;西醫(yī)診斷：2型糖尿病，2型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病，下肢動(dòng)脈閉塞證;中醫(yī)診斷：消渴病（上熱下寒證），消渴病痹癥（氣血血瘀）。辨證：上熱下寒證，方用烏梅丸加減;處方：烏梅20 g，黃連6 g，黃柏15 g，人參10 g，當(dāng)歸15 g，細(xì)辛6 g，桂枝15 g，黑順片10 g，干姜15 g，黃芪30 g，赤芍10 g，雞血藤15 g，川芎15 g，14劑，水煎服，每日1劑早晚分服。繼續(xù)應(yīng)用優(yōu)泌樂(lè)50及鹽酸二甲雙胍片降糖。

二診（2018年5月22日）：患者口干口苦、乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，下肢冷痛減輕，納可，二便可，煩躁、夜寐仍欠安。上方加酸棗仁35 g，茯神15 g，續(xù)14劑，煎服法同前。

三診（2018年6月12日）：患者諸癥皆見(jiàn)好轉(zhuǎn)，血糖控制尚可，空腹血糖：7 mmol/L，餐后2 h血糖：10 mmol/L。守一診方14劑，煎服法同前，鞏固療效。

按語(yǔ)：患者消渴日久，耗氣傷陰，陰損及陽(yáng)，終致氣血陰陽(yáng)俱虛，加之患者平素情緒不暢，病入厥陰，陰陽(yáng)失交，熱郁肝胃，則出現(xiàn)口干口渴，饑不欲食，煩躁難寐之癥，寒郁遏于脾腎，則見(jiàn)大便稀溏，下肢冷痛等癥，證屬上熱下寒之消渴病，然患者下肢冷痛、時(shí)有麻木，加之既往患有糖尿病周?chē)窠?jīng)病，符合消渴痹癥的一系列病癥，故應(yīng)用烏梅丸合黃芪桂枝五物湯加減治療本病，方中烏梅補(bǔ)肝泄肝、澀腸止瀉，黃連、黃柏清肝火、瀉胃熱，細(xì)辛、桂枝溫通經(jīng)脈，調(diào)暢全身氣機(jī)，人參補(bǔ)脾益氣，當(dāng)歸滋肝養(yǎng)血，附子、干姜溫中散寒，黃芪補(bǔ)氣，白芍養(yǎng)血活血、通脈止痛，酌加雞血藤、川芎增強(qiáng)活血化瘀之效，全方攻補(bǔ)兼施，升降有序，共達(dá)清上溫下，補(bǔ)氣活血之功，使一身氣血升降有序，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，其病自愈。

6小結(jié)

消渴病病機(jī)復(fù)雜、變化多端，且消渴日久，多生變證。張仲景于《傷寒論》及《金匱要略》所載之經(jīng)方，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，用藥考究，雖藥味不多，但直達(dá)病所，且經(jīng)過(guò)大量醫(yī)家長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及揣摩，行之有效，證明經(jīng)方在消渴病及其變證的治療中起到不可忽視的作用。張玉琴教授認(rèn)為臨證治療消渴病不應(yīng)只拘泥于《金匱要略》消渴篇所載之方劑，而應(yīng)結(jié)合臨床病證，探求疾病的病因病機(jī)，選定主方，隨證加減，靈活將經(jīng)方應(yīng)用于臨床，以取得良好的療效。

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（收稿日期：2020-03-11）