陳志斌教授運(yùn)用咳平湯治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

蘇天生 羅繼紅 陳志斌

[摘要]慢性咳嗽在中醫(yī)學(xué)中多屬于“久咳”“頑咳”等疾病范疇。陳志斌教授認(rèn)為本病病程長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，以肺脾腎三臟虧虛為本，風(fēng)邪、痰飲侵襲為其標(biāo)，多分為風(fēng)盛攣急證、風(fēng)邪襲竅證、痰濁阻肺證、痰熱壅肺證、肝火犯肺證等，而以風(fēng)邪犯肺、肺熱傷津證多見，據(jù)此吾師自創(chuàng)宣肺祛風(fēng)、利咽養(yǎng)津的咳平湯，臨床療效顯著。

[關(guān)鍵詞]陳志斌;咳平湯;慢性咳嗽;學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R282? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（a）-0180-04

[Abstract] Chronic cough mostly belongs to "long cough" and "intractable cough" in traditional Chinese medicine. Professor Chen Zhi-bin believes that this kind of cough has a long course and often recurs. The pathogenesis is mostly deficient in root and excess in branch， to be specific， the deficiency of lung， spleen and kidney is the root， and the wind and phlegm-rheum is the branch. It can be divided into spasms due to excessive wind pattern， pathogenic wind attacking orifices pattern， turbid phlegm obstructing the lung pattern， phlegm-heat congesting the lung pattern， and liver fire invading the lung pattern. Patterns of wind-heat invading the lung and fluid damage due to lung heat are common， for this condition， professor Chen Zhi-bin created Keping Decoction to diffuse the lung， dispel wind， benefit throat and nourish fluid， which has a remarkable clinical effect.

[Key words] Chen Zhi-bin; Keping Decoction; Chronic cough; Academic experience

陳志斌教授是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任兼學(xué)術(shù)帶頭人，主任醫(yī)師，教授、碩士研究生導(dǎo)師，福建省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，林求誠(chéng)（陳志斌）中醫(yī)肺病學(xué)術(shù)流派傳承工作室負(fù)責(zé)人，福建省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師從國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授，擅長(zhǎng)肺系疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療，特別對(duì)感染性熱病、咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)節(jié)病等治療頗具特色。陳志斌教授運(yùn)用中醫(yī)辨證治療慢性咳嗽的臨床效果滿意，現(xiàn)將其咳平湯治療風(fēng)邪犯肺型慢性咳嗽的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步總結(jié)。

1慢性咳嗽的基本概念

咳嗽是肺系疾病主要證候之一。慢性咳嗽定義是以咳嗽為主要臨床癥狀或主要癥狀，無(wú)其他肺部癥狀、體征，病程大于8周，肺部X線或CT檢查無(wú)明顯異常的不明原因咳嗽[1]。屬于中醫(yī)學(xué)“久咳”“頑咳”范疇。肺失宣肅，肺氣上逆作聲為其核心病機(jī)。該病是臨床常見病，也是容易纏綿難以治愈的多發(fā)病，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩唬骸爸T病易治，咳嗽難醫(yī)。”慢性咳嗽包括西醫(yī)學(xué)的咳嗽變異性哮喘、慢性咽炎、鼻后滴漏綜合征、支氣管擴(kuò)張、急慢性支氣管炎、感染后咳嗽等以咳嗽為主要表現(xiàn)者[2]。西醫(yī)的抗感染止咳治療短期效果較好，但西藥副作用較多，長(zhǎng)期服用患者醫(yī)從性較差，而中醫(yī)藥辨證論治不良反應(yīng)小，安全有效，故中醫(yī)藥治療慢性咳嗽彰顯其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)[3-6]。

2中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)咳嗽的描述

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·咳論篇》就指出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。該篇明確指明咳嗽的病位不單單在肺部，還涉及到人體的五臟六腑。這也給后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)咳嗽的病因病機(jī)提供指導(dǎo)性參考意見。可見咳嗽可以由外邪犯肺、肺病日久直接原因所致，也可由五臟六腑功能異常等間接原因?qū)е路尾考膊《l(fā)為咳嗽。故而，治療咳嗽要注重辨別五臟六腑致病的因果關(guān)系，調(diào)理好五氣之順逆，才能切中咳嗽的病機(jī)要害，提高治療本病的效果。慢性咳嗽多屬于內(nèi)傷咳嗽，多數(shù)是由于五臟六腑病變累及肺臟，也可見于肺病日久累及其他臟腑[7]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·咳論篇》還提到：五臟六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，也表明咳嗽病雖是肺系疾病，但并非只表現(xiàn)為肺臟受損引起，外邪侵犯其他臟腑，導(dǎo)致功能失調(diào)，也可以累及肺臟，使其功能失調(diào)，表現(xiàn)為肺失宣降，肺氣上逆作聲而發(fā)為咳嗽。

3陳志斌教授對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)

3.1陳志斌教授對(duì)慢性咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之;中工不曉其傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。”生理上肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主動(dòng);脾居中州，主運(yùn)化水谷，有生血統(tǒng)血之能。肝對(duì)脾運(yùn)化功能的正常與否起著極為重要的作用，同時(shí)與脾的升清有密切關(guān)系。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”也就是說(shuō)水液入胃以后，游溢布散其精氣，上行輸送于脾，經(jīng)脾對(duì)精微的布散轉(zhuǎn)輸，上歸于肺，肺主清肅而司治節(jié)，肺氣運(yùn)行，通調(diào)水道，下輸于膀胱。如此則水精四布，外而布散于皮毛，內(nèi)而灌輸于五臟之經(jīng)脈，并能合于四時(shí)寒暑的變易和五臟陰陽(yáng)的變化，做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，維持動(dòng)態(tài)平衡，這就是經(jīng)脈的正常生理現(xiàn)象。如果脾失健運(yùn)，則無(wú)法正常輸布津液，故聚集成痰液，儲(chǔ)存在肺，阻滯肺氣，肺失宣肅，發(fā)而為咳。《金匱要略》里也闡述道：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”可見肝病可傳脾，脾病又可以傳肺，肝脾肺三臟病變相互傳變，關(guān)系密切[8]。《河間六書·咳嗽》指出咳嗽的病因有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣;巢元方認(rèn)為根據(jù)不同病因咳嗽有風(fēng)咳、支咳、五臟咳及膽咳等十種分類。張介賓為了便于臨床學(xué)習(xí)運(yùn)用，將咳嗽簡(jiǎn)練地分為兩大類，即外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽。《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也。”風(fēng)邪致病貫穿本病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。陳志斌教授認(rèn)為，慢性咳嗽病程較長(zhǎng)，常常兼有外感和內(nèi)傷兩種病因，極少表現(xiàn)為單純的外感咳嗽或內(nèi)傷咳嗽，往往發(fā)病初期由于外感，逐漸演變?yōu)閮?nèi)傷，而內(nèi)傷日久，耗損臟腑氣血陰陽(yáng)而致肺氣虧虛，衛(wèi)外不顧又易復(fù)感外邪。慢性咳嗽與各種疾病緊密相關(guān)，外感、內(nèi)傷癥狀均不明顯，而且兩者之間存在相互關(guān)聯(lián)，有時(shí)難于截然分開，如果僅僅因慢性咳嗽病程長(zhǎng)而將其劃分為內(nèi)傷咳嗽有失偏頗，歸為外感咳嗽又缺少依據(jù)。為了更好指導(dǎo)慢性咳嗽的中醫(yī)診療，提高臨床療效，陳志斌教授結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為慢性咳嗽的具體病因病機(jī)可分為以下四個(gè)方面。

3.1.1外邪留戀? 風(fēng)邪上受，首先犯肺，其中又多夾風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪為患，風(fēng)熱、風(fēng)寒之邪侵襲肺衛(wèi)，影響肺之宣發(fā)肅降，氣機(jī)升降失常，氣逆而咳。疾病初期經(jīng)過(guò)治療后寒熱之邪隨病外出，而風(fēng)邪稽留，滯于肺衛(wèi)肌表，阻滯氣機(jī)，發(fā)為咳嗽。

3.1.2內(nèi)傷病因? 內(nèi)傷病因包括飲食、情志及自身肺病。內(nèi)傷咳嗽總由臟腑功能失調(diào)、內(nèi)邪干肺所致，可分為其他臟腑病變涉及于肺和肺臟自身兩類。他臟及肺由于飲食不調(diào)，可因嗜食煙酒，煙酒辛溫燥烈，熏灼肺胃;或因過(guò)食肥甘辛辣，釀濕生痰;或因平素脾運(yùn)不健，飲食精微不歸正化，變生痰濁，肺脈連胃，飲邪上干，乃生咳嗽;或因情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，日久氣郁化火，因肝脈布脅而上注于肺，故氣火循經(jīng)犯肺，發(fā)為咳嗽。肺臟自病者，常因肺系疾病遷延不愈，陰傷肺耗，肺的主氣功能失常，以致肅降無(wú)權(quán)，肺氣上逆而為咳。《醫(yī)學(xué)心悟》：“咳嗽屬金，譬如鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火之邪，自外擊之則鳴;勞欲情志，飲食炙煿之火自內(nèi)攻之則鳴。”內(nèi)傷咳嗽的病理因素多為“痰”“火”，而痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分。

3.1.3內(nèi)外合邪? 平素脾胃虛弱者，脾土不運(yùn)，無(wú)法將水谷精微上布于肺，聚津成痰液，痰濁蘊(yùn)肺，發(fā)為咳嗽。或病久體虛，肺脾氣虛，津液無(wú)以氣化，故痰濕內(nèi)蘊(yùn)。遇外感風(fēng)寒，則表現(xiàn)為寒痰咳嗽;若遇燥邪、風(fēng)熱則易轉(zhuǎn)從熱化，則可表現(xiàn)為痰熱咳嗽。洪廣祥認(rèn)為慢性咳嗽的主要病機(jī)為正虛邪實(shí)、氣機(jī)逆亂[9]，因而慢性咳嗽的病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，致病特點(diǎn)多為虛實(shí)夾雜。

3.1.4痰瘀交阻? 陳志斌教授認(rèn)為慢性咳嗽常常由于痰瘀致病，若久病生痰，痰阻氣機(jī)，氣機(jī)郁滯可致血行不暢成瘀。瘀血又可阻礙氣機(jī)，致津液輸布不利形成痰濕，久而痰瘀互結(jié)不散。若久咳傷肺，肺絡(luò)受損，則見氣血凝滯致瘀，痰瘀阻塞氣道則會(huì)導(dǎo)致肺氣宣發(fā)肅降失常，久咳不止。治療注重加入活血化瘀中藥。

3.2陳志斌教授對(duì)自擬方咳平湯的認(rèn)識(shí)

陳志斌教授通過(guò)多年臨床觀察，認(rèn)為慢性咳嗽中醫(yī)辨證，可分為幾種類型，福州地區(qū)多以風(fēng)邪犯肺、肺熱傷津證候最為常見。治療上以宣肺祛風(fēng)、利咽養(yǎng)津?yàn)橹蝿t。自擬的咳平湯方藥組成：徐長(zhǎng)卿9 g，蜜麻黃6 g，蜜荊芥9 g，蟬衣6 g，旋覆花（布包）9 g，瓜蔞9 g，牛蒡子9 g，蜜款冬花9 g，沙參9 g，玄參9 g，桃仁9g，赤芍9 g，全蝎5g，甘草3 g。本方以祛風(fēng)止咳、滋陰潤(rùn)肺為法，方中徐長(zhǎng)卿為祛風(fēng)濕類藥物，此處取其祛風(fēng)止癢之功效;蜜麻黃、蜜荊芥、蟬蛻祛風(fēng)解表、宣肺止咳;旋覆花降氣止咳;瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié);牛蒡子疏散風(fēng)熱、解毒利咽;蜜款冬花潤(rùn)肺下氣、化痰止咳;沙參、玄參養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺利咽;桃仁活血祛瘀、止咳平喘;赤芍有清熱涼血、散瘀止痛之效;用于此方，考慮久咳之人，血脈瘀滯，赤芍能清血分之熱、散瘀血留滯;全蝎息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié);加上甘草緩急止咳。全方共奏宣肺祛風(fēng)、潤(rùn)肺養(yǎng)津之法，治療上以宣肺潤(rùn)肺臟為重點(diǎn)，利咽祛癢并重，稍佐以活血化瘀，是治法上的創(chuàng)新點(diǎn)。臨床加減：伴鼻流涕的加辛夷、蒼耳子;伴咽癢甚的加地龍、馬兜鈴;伴脾氣不足的加黃芪、白術(shù);兼熱者加蘆根、銀花、連翹;兼畏寒者加防風(fēng);有痰濕的加茯苓、半夏、陳皮。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，徐長(zhǎng)卿含有丹皮酚等成分，具有鎮(zhèn)靜、抗炎癥、抗變態(tài)反應(yīng)及抗菌等作用[10]。曲麗卿[11]運(yùn)用徐長(zhǎng)卿治療支氣管哮喘取得良好療效。麻黃中所含的麻黃堿等成分具止咳、平喘功效[12];麻黃中的偽麻黃堿具有收縮鼻黏膜血管、抗過(guò)敏、抗炎等作用[13]。牛蒡子中的牛蒡子苷具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗病毒作用[14]。甘草能刺激咽喉黏膜分泌增加，改善咽癢、咽干癥狀[15]。蜜款冬花可以增強(qiáng)氣管黏膜分泌功能，使痰液稀釋易于咳出。荊芥能解痙，促進(jìn)病變組織的修復(fù)。蟬蛻中的有效成分可發(fā)揮止咳、化痰、平喘作用[16]。已有研究表明，本方用于治療咳嗽變異性哮喘導(dǎo)致的慢性咳嗽收效滿意[17]，具有臨床推廣價(jià)值。

4病案舉例

患者，吳某，男，63歲。初診日期：2019年6月5日。主訴：反復(fù)咳嗽3月，加劇1周。現(xiàn)病史：患者于3個(gè)月前因天氣突變而不慎感受風(fēng)寒后出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰，伴鼻塞、流涕、輕微頭痛，無(wú)發(fā)熱，服用“左氧氟沙星片”后咳嗽癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)作。肺部CT提示：左肺小結(jié)節(jié)。患者服用抗生素14 d復(fù)查CT無(wú)明顯改變，自服“甘安合劑、急支糖漿”等藥物療效不佳，1周前咳嗽逐漸加劇，痰少，偶有咳血，量少，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等，為求進(jìn)一步治療來(lái)院就診。辰下：頻繁干咳，咽癢，咽干，口干，大小便正常，舌紅，苔少，脈浮細(xì)。既往史：平素?zé)o基礎(chǔ)疾病。過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查：一般情況良好，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。輔助檢查：胸部CT提示左肺小結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：咳嗽。證候診斷：風(fēng)邪犯肺、肺熱傷津。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)病。治法：祛風(fēng)止咳、滋陰潤(rùn)肺。處方：徐長(zhǎng)卿9 g，蜜麻黃6 g，蜜荊芥9 g，蟬衣6 g，旋覆花（布包）9 g，瓜蔞9 g，牛蒡子9 g，蜜款冬花9 g，沙參9 g，玄參9 g，桃仁9 g，赤芍9 g，甘草3 g。7劑，溫水煎服，日服一劑，早晚分服。復(fù)診：2019年6月12日：服上藥后，訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，咳血消失，舌紅苔薄白。調(diào)整處方：徐長(zhǎng)卿9 g，蜜麻黃6 g，蜜荊芥9 g，蟬衣6 g，旋覆花（布包）9 g，瓜蔞9 g，牛蒡子9 g，蜜款冬花9 g，沙參9 g，玄參9 g，桃仁9 g，赤芍9 g，甘草3 g，萊菔子15 g，焦山楂15g。5劑，溫水煎服，日服一劑，早晚分服。2019年6月17日復(fù)診，諸癥大減，繼續(xù)上方調(diào)理，隨訪半年咳嗽未復(fù)發(fā)，肺部結(jié)節(jié)較前明顯減小。

按：陳志斌教授認(rèn)為慢性咳嗽的病機(jī)演變過(guò)程中多有“風(fēng)邪、傷陰、血瘀”等因素，故治療上予以祛風(fēng)潤(rùn)肺為法，兼以活血化瘀。由于四時(shí)主氣不同，因而人體所感受的外邪亦有不同，風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以慢性咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，如本病首先是由于外感風(fēng)邪，故方中所應(yīng)用的蜜麻黃、蜜荊芥、牛蒡子、蟬蛻均有祛風(fēng)邪、解表之功;隨著病情變化，病位轉(zhuǎn)入里，咳嗽日久耗傷肺陰，故予以沙參、玄參養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺止咳;旋覆花降氣止咳;瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié);蜜款冬花潤(rùn)肺下氣，化痰止咳;加上甘草緩急止咳。肺病日久易致氣血瘀滯，而瘀血又易壅滯于肺，導(dǎo)致肺氣不宣，而生痰濁，最終導(dǎo)致痰瘀同病，相互影響。故陳志斌教授在祛風(fēng)宣肺、止咳化痰等常見治療咳嗽治法的基礎(chǔ)上佐以活血化瘀通絡(luò)之藥。《本草綱目》記載：“瘀血血閉……止咳逆上氣……治血結(jié)”。臨床上可予赤芍、桃仁、丹參、當(dāng)歸等化瘀之品。對(duì)于本病給予赤芍能清血分之熱，散瘀血留滯;桃仁不僅有活血祛瘀的作用，而且能夠止咳平喘。另外，陳教授在治療風(fēng)邪犯肺所致的慢性咳嗽時(shí)，在祛外風(fēng)的同時(shí)也兼熄內(nèi)風(fēng)，因慢性咳嗽往往病程長(zhǎng)，風(fēng)邪犯肺日久遷延不愈，風(fēng)邪由表入里入絡(luò)，轉(zhuǎn)化為內(nèi)風(fēng)。著名醫(yī)家葉天士指出：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪。”因此，陳志斌教授教導(dǎo)吾輩在治療慢性咳嗽時(shí)除了使用祛外風(fēng)邪藥物之外，還加入全蝎、蟬蛻、地龍等搜風(fēng)入絡(luò)、息風(fēng)散結(jié)的蟲類中藥，效果甚佳。

5小結(jié)

咳嗽是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由于大氣污染，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。慢性咳嗽病因不易確診，西醫(yī)治療效果不理想，而且抗生素和鎮(zhèn)咳藥的大量使用，副作用較大。故中醫(yī)藥治療慢性咳嗽有很大優(yōu)勢(shì)，只要準(zhǔn)確地辨證論治，就能起到很好的療效。陳志斌教授臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)咳嗽的治療有獨(dú)到的見解。上述自擬方咳平湯治療慢性咳嗽的典型醫(yī)案以點(diǎn)帶面，總結(jié)分析陳教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2020-03-10）