基于故障樹分析法擬定的手術(shù)室藥護(hù)聯(lián)合麻醉藥品管理模式在手術(shù)室麻醉藥品管理中的應(yīng)用

葉美鳳 何柳君 陳光 黃煒祥

[摘要]目的 探索基于故障樹分析法擬定的手術(shù)室藥護(hù)聯(lián)合麻醉藥品管理模式在手術(shù)室麻醉藥品管理中的應(yīng)用。方法 通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研了解手術(shù)室麻醉藥品管理模式，利用故障樹分析法對(duì)以往手術(shù)室麻醉藥品管理中存在的問題進(jìn)行分析，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)問題擬定手術(shù)室藥護(hù)聯(lián)合麻醉藥品管理新模式。以我院2017年7月～2018年6月的護(hù)士管理麻醉藥品模式為舊模式，以2018年7月～2019年6月的手術(shù)室藥護(hù)聯(lián)合麻醉藥品管理為新模式，比較兩種模式下質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的藥品過期、變質(zhì)、收費(fèi)錯(cuò)誤、處方登記書寫錯(cuò)誤、空安瓿丟失問題的發(fā)生次數(shù)。結(jié)果 新模式期間手術(shù)室發(fā)生收費(fèi)錯(cuò)誤、處方登記書寫錯(cuò)誤、空安瓿丟失等情況少于舊模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 藥護(hù)聯(lián)合管理麻醉藥品模式可以增強(qiáng)對(duì)手術(shù)室麻醉藥品的監(jiān)管力度，規(guī)范手術(shù)室麻醉藥品的使用，提高手術(shù)室麻醉藥品管理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]手術(shù)室;麻醉藥品;藥師;故障樹分析

[中圖分類號(hào)] R954? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（a）-0194-04

[Abstract]Objective To explore the application of joint management mode of narcotics by pharmacists and nurses in the operating room based on the fault tree analysis. Methods Through the field investigation to understood the management mode of narcotics in the operating room， the existing problems in the management of narcotics in the operating room were analyzed by using the fault tree analysis， and a new mode of narcotics management by pharmacists and nurses in the operating room was proposed according to the risks and the problems. In our hospital， nurse management model of narcotic drugs from July 2017 to June 2018 was? selected as the old model， the combined narcotics management in the operating room from July 2018 to June 2019 was selected as a new model， the occurrence times of expired， deteriorated， charging errors， prescription registration errors and empty ampoule losses found in the quality control inspection of narcotics in the operating room were statisticed and compared. Results During the new mode， the operating room charges errors， prescription registration and writing errors， and empty ampoules were less than the old model， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The joint management mode of narcotics by pharmacists and nurses can strengthen the supervision of narcotics in the operating rooms， standardize the use of narcotics， and improve the quality of narcotics management.

[Key words] Operating room; Narcotics; Pharmacist; Fault tree analysis

麻醉藥品，是指對(duì)中樞神經(jīng)有麻醉作用，連續(xù)使用、濫用或者不合理使用，易產(chǎn)生身體依賴和精神依賴的藥品[1]。麻醉藥品作為國(guó)家特殊管制藥品，其自身具有雙重性，如管理使用得當(dāng)，可輔助治療疾病，如管理使用不當(dāng)，則會(huì)危及人體健康，一旦流入社會(huì)，后果不堪設(shè)想，因此麻醉藥品更應(yīng)嚴(yán)格管理[2-3]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中手術(shù)室是麻醉藥品用量最大的科室，相較于其他科室，手術(shù)室人員流動(dòng)性大、麻醉藥品種類多、藥品管理人員不足及管理人員專業(yè)知識(shí)欠缺等，造成了手術(shù)室麻醉藥品管理面臨較大的難度[4]。本文利用風(fēng)險(xiǎn)管理工具故障樹分析法就以往手術(shù)室藥品管理中存在的問題進(jìn)行逐一分析，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)問題擬定手術(shù)室藥護(hù)聯(lián)合麻醉藥品管理新模式，通過實(shí)踐應(yīng)用取得較好的成效。

1資料與方法

1.1一般資料

2018年5月運(yùn)用實(shí)地調(diào)查法及深度訪談法，深入我院手術(shù)室進(jìn)行一周的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，與麻醉醫(yī)生及護(hù)士就手術(shù)室麻醉藥品管理現(xiàn)狀進(jìn)行深度交流，由于調(diào)研內(nèi)容不涉及醫(yī)務(wù)人員和患者信息及隱私，豁免倫理審批，調(diào)研結(jié)果如下。

我院手術(shù)室共設(shè)手術(shù)間10間，日平均手術(shù)量17.6臺(tái)，現(xiàn)有麻醉醫(yī)師13人，護(hù)士25人，手術(shù)室常備麻醉藥品5種。我院手術(shù)室麻醉藥品采用基數(shù)管理，存放于手術(shù)室藥品耗材存放間的周轉(zhuǎn)柜內(nèi)，由麻醉科手術(shù)室安排專人負(fù)責(zé)管理。手術(shù)室藥品耗材存放間設(shè)有2名護(hù)士，麻醉藥品管理采取雙人雙鎖，班班交接制（包括中午班和夜班交接）。日常工作采取雙人發(fā)藥，并對(duì)麻醉藥品處方、進(jìn)銷存情況及麻醉藥品空安瓿進(jìn)行登記管理。單人值班時(shí)，將麻醉藥品從周轉(zhuǎn)柜交接1 d的使用量到值班柜，值班結(jié)束將值班柜剩余麻醉藥品交回周轉(zhuǎn)柜。使用麻醉藥品數(shù)量及賬目進(jìn)行雙人日結(jié)清點(diǎn)。麻醉藥品使用后，由護(hù)士將麻醉處方及空安瓿交藥房，補(bǔ)回基數(shù)藥品。手術(shù)室麻醉藥品流通及請(qǐng)領(lǐng)過程詳見圖1。

1.2方法

將現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研中收集的手術(shù)室以往麻醉藥品管理過程中發(fā)生的問題進(jìn)行匯總，得出我院手術(shù)室麻醉藥品管理中存在以下問題：①人員配備不合理。手術(shù)室麻醉藥品使用量大、使用頻率高，雖設(shè)有2名護(hù)士進(jìn)行管理，但在兼顧手術(shù)室其他工作的前提下，無法對(duì)麻醉藥品進(jìn)行全面監(jiān)管，且護(hù)士的藥學(xué)知識(shí)缺乏造成麻醉藥品管理不規(guī)范。②藥品質(zhì)量問題。以往管理過程中，存在麻醉藥品過期、變質(zhì)等質(zhì)量問題，由于藥品發(fā)放及回收過程中未做好批號(hào)的核對(duì)導(dǎo)致不同批號(hào)藥品混放，未做到近期先出。③空安瓿丟失。由于麻醉醫(yī)生疏忽將空安瓿遺棄或護(hù)士管理過程中未做到嚴(yán)格監(jiān)管導(dǎo)致空安瓿遺失。④處方登記冊(cè)書寫錯(cuò)誤。由于麻醉處方信息量較大，護(hù)士的藥學(xué)知識(shí)欠缺，抄寫處方登記冊(cè)時(shí)常將患者信息及藥品信息填寫錯(cuò)誤、遺漏。⑤收費(fèi)錯(cuò)誤。由于麻醉醫(yī)師填寫麻醉藥品收費(fèi)單時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤或負(fù)責(zé)信息錄入護(hù)士在錄入麻醉藥品收費(fèi)信息時(shí)錄入錯(cuò)誤，且無人復(fù)查核對(duì)，導(dǎo)致麻醉藥品收費(fèi)錯(cuò)誤，造成賬物不符。

依據(jù)故障樹分析法，將“手術(shù)室麻醉藥品管理存在問題”作為故障樹頂端事件，將上述5項(xiàng)問題作為故障樹中間事件，逐一分析得出基本事件，并依次確立事件之間的邏輯關(guān)系，得到故障樹[5]（圖2）。

通過列舉矩陣，計(jì)算得出該故障樹的最小割集為：{X1，X2}、{X10，X1}、{X11，X1}、{X12，X1}、{X13，X1}、{X3}、{X4}、{X2，X6}、{X7，X6}、{X8，X9}、{X5}。該故障樹的最小割集共11項(xiàng)，其中藥品質(zhì)量問題占4項(xiàng)，空安瓿丟失占2項(xiàng)，處方登記冊(cè)書寫錯(cuò)誤占2項(xiàng)，收費(fèi)錯(cuò)誤占2項(xiàng)，人員配置問題占1項(xiàng)。由此可見，造成手術(shù)室麻醉藥品管理問題的故障模式較多，故障模式中涉及的基本事件較復(fù)雜。基本事件中護(hù)士缺乏藥學(xué)知識(shí)在最小割集中出現(xiàn)5次，工作量大，人員不足出現(xiàn)2次，信息系統(tǒng)不完善出現(xiàn)2次，其他基本事件各出現(xiàn)1次，可見由于人員安排不合理導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)問題發(fā)生的可能性較大。

針對(duì)以上11項(xiàng)故障模式及造成故障的基本事件，結(jié)合我院實(shí)際情況對(duì)結(jié)果進(jìn)行充分分析后，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，對(duì)手術(shù)室麻醉藥品管理模式進(jìn)行重新修訂，并于2018年7月開始運(yùn)行由藥護(hù)聯(lián)合管理手術(shù)室麻醉藥品的新模式。具體措施如下：①改善人員配置，配置1名藥師常駐手術(shù)室配合護(hù)士對(duì)麻醉藥品進(jìn)行全面管理;②完善信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)《麻醉藥品和第一類精神藥品處方登記表》導(dǎo)出功能，實(shí)現(xiàn)藥師對(duì)麻醉藥品使用及收費(fèi)信息的二次核對(duì);③優(yōu)化作業(yè)流程，麻醉處方由麻醉醫(yī)生及麻醉護(hù)士進(jìn)行雙人復(fù)核，值班期間施行雙人值班制度，設(shè)置空安瓿回收盒，并由藥師專人管理;④加強(qiáng)人員培訓(xùn)，定期開展麻醉藥品管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核。

1.3觀察指標(biāo)

以2017年7月～2018年6月的護(hù)士管理麻醉藥品為舊模式，2018年7月～2019年6月的藥護(hù)聯(lián)合管理麻醉藥品為新模式，比較不同模式下手術(shù)室麻醉藥品質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的藥品過期、變質(zhì)、收費(fèi)錯(cuò)誤、處方登記書寫錯(cuò)誤、空安瓿丟失發(fā)生次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，兩組間比較采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

由護(hù)士管理手術(shù)室麻醉藥品舊模式期間共進(jìn)行14次質(zhì)控檢查，由藥護(hù)聯(lián)合管理手術(shù)室麻醉藥品新模式期間共進(jìn)行16次質(zhì)控檢查。兩種模式期間發(fā)生藥品過期及藥品變質(zhì)情況的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;新模式期間發(fā)生收費(fèi)錯(cuò)誤、處方登記書寫錯(cuò)誤、空安瓿丟失少于舊模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

麻醉藥品因藥理作用的特殊性，其管理模式相較于普通藥品也較為嚴(yán)格。我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》中明確規(guī)定，麻醉藥品需按照“五專管理”[6]，做到專人保管、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記[7]。醫(yī)院手術(shù)室是麻醉藥品存放及使用量最大的科室，其麻醉藥品管理存在較大難度。我院手術(shù)室麻醉藥品管理一直遵循由護(hù)士管理的舊模式，在管理過程中經(jīng)常發(fā)生藥品安全管理事故，如錯(cuò)收費(fèi)、漏收費(fèi)、藥品過期、藥品變質(zhì)等現(xiàn)象，雖在每月質(zhì)控檢查中予以反饋，但整改效果不佳。本文利用故障樹分析法對(duì)手術(shù)室麻醉藥品管理中存在的問題進(jìn)行深入分析，找到可能造成麻醉藥品安全事故的因素事件，并針對(duì)具體原因調(diào)整管理模式及流程，為基層醫(yī)院手術(shù)室麻醉藥品管理提供參考。

故障樹分析，是一種由上往下的演繹式失效分析法，利用從結(jié)果到原因的過程找出與事故有關(guān)的各種因素，并運(yùn)用布林邏輯關(guān)系將因果事件組合，用以分析系統(tǒng)中不希望出現(xiàn)狀態(tài)的作圖分析法[8-9]。故障樹分析一開始是由貝爾實(shí)驗(yàn)室的Watson研發(fā)的，用來評(píng)估導(dǎo)彈的發(fā)射控制系統(tǒng)[10]。現(xiàn)故障樹分析主要用在安全工程以及可靠度工程的領(lǐng)域，用來了解系統(tǒng)失效的原因，并且找到最好的方式降低風(fēng)險(xiǎn)，或是確認(rèn)某一安全事故或是特定系統(tǒng)失效的發(fā)生率[11-12]。這種分析評(píng)估手段能夠?yàn)槿粘ｏL(fēng)險(xiǎn)管理提供必要的依據(jù)，為管理制度的調(diào)整提供明確的方向[13-14]。本研究利用故障樹分析法將“手術(shù)室麻醉藥品管理中存在的問題”作為頂端事件，手術(shù)室以往發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)管理事件作為中間事件，分析得到11個(gè)割集，說明有11種故障模式會(huì)最終導(dǎo)致頂端事件的發(fā)生，其中護(hù)士缺乏藥學(xué)知識(shí)在最小割集中出現(xiàn)5次，證明以往發(fā)生的安全管理事故與護(hù)士專業(yè)知識(shí)不足有較大關(guān)聯(lián)性。根據(jù)分析結(jié)果，結(jié)合我院實(shí)際情況，將我院手術(shù)室麻醉藥品管理模式和人員安排進(jìn)行調(diào)整。

自2018年7月起，我院在手術(shù)室設(shè)置1名專職藥學(xué)人員對(duì)手術(shù)室麻醉藥品實(shí)行全面管理，在1名護(hù)士的配合下完成包括藥品的領(lǐng)用、發(fā)放、登記、效期管理等日常工作。在盡可能節(jié)約人力資源的前提下，使手術(shù)室麻醉藥品管理更加規(guī)范。藥師相較于護(hù)士，對(duì)麻醉藥品管理知識(shí)掌握更為全面，在麻醉藥品管理中可以做到得心應(yīng)手。由于設(shè)置1名藥師專職管理手術(shù)室藥品，使護(hù)士可以有更多的時(shí)間完成護(hù)理任務(wù)，做到人力資源合理安排和充分利用。針對(duì)我院手術(shù)室麻醉藥品管理中存在的問題，在人員安排調(diào)整的同時(shí)，對(duì)手術(shù)室麻醉藥品管理系統(tǒng)及具體操作細(xì)節(jié)也進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整。要求麻醉處方需由麻醉醫(yī)生及麻醉護(hù)士進(jìn)行雙人復(fù)核以保證麻醉處方填寫無誤，并完善信息系統(tǒng)，將麻醉藥品使用及收費(fèi)情況設(shè)置導(dǎo)出功能，使藥師可以對(duì)藥品使用信息進(jìn)行二次核對(duì)，保證收費(fèi)正確無誤。設(shè)置藥品空安瓿回收盒，麻醉醫(yī)生手術(shù)將使用完的麻醉藥品空安瓿放入回收盒，空安瓿回收盒連同其余麻醉藥品一并歸還，由藥學(xué)人員進(jìn)行清點(diǎn)，避免空安瓿的遺失。手術(shù)室麻醉藥品使用會(huì)根據(jù)麻醉方式的改變而有變化，藥師進(jìn)駐后能及時(shí)跟蹤藥品的使用情況，與麻醉醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解最新的用藥動(dòng)態(tài)，確保藥品供應(yīng)充足的前提下，盡量避免藥品近期或滯銷等現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)建立起責(zé)任分管機(jī)制，確定責(zé)任目標(biāo)，對(duì)手術(shù)室麻醉藥品的日常管理實(shí)施定期考核，及時(shí)將考察結(jié)果進(jìn)行反饋[15]。

本研究結(jié)果顯示，由藥護(hù)聯(lián)合管理手術(shù)室麻醉藥品的新模式與以往管理模式相比較，有效的降低了麻醉藥品過期、變質(zhì)、收費(fèi)錯(cuò)誤、處方登記書寫錯(cuò)誤、空安瓿丟失等管理質(zhì)量問題發(fā)生次數(shù)，其中收費(fèi)錯(cuò)誤、處方登記書寫錯(cuò)誤及空安瓿丟失情況組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示藥護(hù)聯(lián)合管理的新模式在手術(shù)室麻醉藥品管理中起到了較為明顯的效果。

綜上所述，由藥護(hù)聯(lián)合管理手術(shù)室麻醉藥品的新模式可以加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室麻醉藥品的監(jiān)管力度，規(guī)范手術(shù)室麻醉藥品的領(lǐng)用，最大限度地避免麻醉藥品管理質(zhì)量問題。但藥護(hù)聯(lián)合管理模式尚處于實(shí)踐階段，需進(jìn)一步總結(jié)管理中存在的問題不斷完善管理模式，并逐步推進(jìn)麻醉藥品管理信息化進(jìn)程，將藥師從繁瑣的手工記錄工作中解放出來，使藥師可以真正參與到手術(shù)室合理用藥的監(jiān)管中。

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（收稿日期：2019-09-29）