快速康復護理在肝臟切除術患者中的應用

楊艷萍 余李梅 陳艷

[摘要] 目的 比較快速康復護理和常規護理在接受肝部分切除術的肝癌患者中的短期療效。方法 2016年5月—2018年4月間方便選取80例患有肝癌并接受手術治療的患者進行隨機分組：A組（n=40）采用快速康復護理方案，B組（n=40）采用常規護理方案。研究主要結局指標是使用Clavien Dindo分類記錄手術相關并發癥的發生率。次要結果指標是C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、住院時間、術后第5天肝功能狀態和舒適狀況。結果 與B組相比，A組的鼻胃管和腹腔引流管持續時間、第一次腸胃脹氣時間和住院時間均顯著縮短（z/t=18.941、9.662、5.401、3.063，P<0.05），而GCQ測量值顯著提高（t=4.984，P<0.01），并且在肝部分切除術后第1、3、5天，A組CRP水平均顯著低于B組（t=2.836、11.907、9.139，P<0.05）。采用Clavien Dindo手術并發癥分類法，B組總并發癥（46.0% vs 30.0%），（χ2=4.178，P<0.05）和I級并發癥（25.0% vs 13.0%）（P<0.05）發生率明顯高于A組。結論 對于接受肝部分切除術的肝癌患者，快速康復護理方案是安全且有效的。

[關鍵詞] 快速康復護理;肝臟切除術;肝癌;短期療效;并發癥

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）08（c）-0135-04

[Abstract] Objective To compare the short-term effects of rapid rehabilitation nursing and routinal nursing in liver cancer patients undergoing partial hepatectomy. Methods Convenient select From May 2016 to April 2018 80 patients with liver cancer who underwent surgical treatment were randomly divided into groups： group A （n=40） used rapid rehabilitation care plan， group B （n=40） used routinal care program. The main outcome indicator of the study was to record the incidence of surgery-related complications using Clavien Dindo classification. The secondary outcome indicators were C-reactive protein （CRP）， length of hospital stay， liver function status and comfort status on the 5th day after surgery. Results Compared with group B， the duration of nasogastric tube and abdominal drainage tube， first flatulence， and hospital stay in group A were significantly shorter （z/t=18.941，9.662， 5.401，3.063， P<0.05）， while GCQ measured value was significantly improved （t=4.984， P<0.01）， and on the 1， 3， and 5 days after partial hepatectomy， the CRP level of group A was significantly lower than that of group B （t=2.836， 11.907， 9.139， P<0.05）. According to the classification of Clavien Dindo surgical complications， the incidence of total complications in group B（46.0% vs 30.0%）（χ2=4.178， P<0.05） and grade I complications（25.0% vs 13.0%）（P<0.05） was significantly higher than group A. Conclusion For liver cancer patients undergoing partial hepatectomy， the rapid rehabilitation nursing program is safe and effective.

[Key words] Rapid rehabilitation care; Liver resection; Liver cancer; Short-term efficacy; Complications

通過將多種技術與循證醫學證據相結合，包括麻醉、外科、護理和術前/術中/術后管理，以加快手術患者康復、降低發病率和縮短住院時間，已發展為快速康復護理的新概念[1]。通過這些方法的結合，快速康復護理大大降低了應激反應，加速了機體恢復[2]。最近的研究表明[3]，快速康復護理可以減少結直腸、血管、泌尿外科和兒科手術的住院時間和住院費用。部分肝切除術仍然是肝癌最常用的治療方法。非隨機回顧性研究表明，快速康復護理顯著縮短了患者的住院時間（length of stay，LOH），降低了并發癥發生率，并在不增加術后病死率或再入院率的情況下降低了部分肝切除術的醫院成本[4]。為了進一步研究快速康復護理的有效性，該研究于2016年5月—2018年4月對80例連續患有肝癌的成年患者進行了一項隨機對照試驗，旨在比較快速康復護理和傳統護理在接受肝部分切除術的肝癌患者中的短期療效，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

這是一項前瞻性隨機研究，旨在比較肝切除術的快速康復護理與傳統護理方案的應用效果。方便選取80例連續患有肝癌的成年患者接受了手術治療。患者的平均年齡為（49.2±18.3）歲;男63例，女17例;Child-Pugh A級和B級分別為77例、3例;ASA I 級和II級分別為77例、3例。使用SPSS 19.0統計學軟件中的“隨機抽樣”工具，通過隨機過程生成兩個患者組樣本：A組（n=40）采用快速康復護理方案，B組（n=40）采用常規護理方案。該過程的結果決定了每個患者到達醫院后被分配到哪個組，并由未參與該研究的護士進行隨機化分配。納入標準：①接受肝癌選擇性肝部分切除術。②無其他手術方式，如腸或膽管切除術。③肝功能Child-Pugh分級為A/B級。④患者的意識和溝通水平正常。排除標準：①存在慢性疼痛、腎病、神經病變和全身或慢性止痛藥治療。②既往有肝切除史，殘留腫瘤或肝外疾病患者。該研究方案得到了醫院倫理委員會的批準，所有參與者都簽署了知情同意書。在收集和分析數據的過程中保證了信息的保密性。

1.2? 護理方法

隨機分入A組的患者接受快速康復護理方案，而隨機分入B組的患者接受常規護理，見表1。隨機分組后盡快進行肝臟切除術。A組患者在門診接受了有關計劃手術的信息以及肝膽外科醫師和護士關于快速康復計劃的信息。

1.3? 評價指標

對所有患者進行術前評估和調查，包括人口統計數據、病史、體格檢查、影像學檢查和實驗室血液檢查。研究主要結局指標是使用Clavien Dindo分類記錄手術相關并發癥的發生率。次要結局指標是C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、LOH、術后第5天肝功能狀態（使用Child-Pugh評分評估）和舒適狀況[使用Kolcaba一般舒適問卷（general comfort questionnaire measures，GCQ）評估]。兩組患者出院的標準均遵循Blind博士的建議[4]，主要包括血清膽紅素正常或降低，僅口服鎮痛劑獲得良好的疼痛控制（在100 mm視覺模擬量表上，休息時最大為3，運動時最大為5），對固體食物的耐受性，無需靜脈輸液，患者自主活動或達到術前水平，患者愿意出院。

1.4? 統計方法

所有數據分析均采用SPSS 19.0統計學軟件進行。計量資料以（x±s）表示，計數資料[n（%）]表示。組間比較分別采用 t 檢驗、Mann-Whitney連續變量檢驗法和χ2檢驗、Fischer分類變量精確檢驗法對兩組變量進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組一般資料比較

兩組患者的人口統計學、病理和腫瘤特征差異無統計學意義（P>0.05），見表2、表3。

2.2? 兩組的手術細節和結果比較

與B組相比，A組的鼻胃管和腹腔引流管持續時間和第一次腸胃脹氣時間顯著縮短（P<0.01）。對于A組，鼻胃管在手術結束時或在手術后病房恢復4～6 h內取出。兩組患者均無需重新插入鼻胃管。A組患者出院時間明顯早于B組（P=0.018）。根據“快速康復的出院標準”，A組的術后住院時間也顯著低于B組（P<0.001）。采用血清C反應蛋白（CRP）水平評價手術應激反應，在肝部分切除術后第1、3、5天，A組CRP水平均顯著低于B組（P<0.05）。A組平均GCQ測量值顯著高于B組，分別為（102.6±12.8）和（92.6±20.3），差異有統計學意義（P<0.01），見表4。

2.3? 兩組并發癥比較

采用Clavien Dindo手術并發癥分類法，B組總并發癥（46.0% vs 30.0%）（P<0.05）和I級并發癥（25% vs 13%）（P<0.05）發生率明顯高于A組。I級并發癥包括惡心、嘔吐和傷口感染等，與術后患者的舒適度有關。兩組無IV級和V級并發癥，見表5。

3? 討論

該研究比較了快速康復護理和常規護理在接受肝部分切除術的肝癌患者中的短期療效，結果表明，肝部分切除術后使用快速康復護理方案可加速術后恢復，減少并發癥，從而縮短住院時間。因此，術前教育、持續的便攜式鎮痛劑使用、減少引流管使用、術后早期運動和口服營養物對于肝部分切除術后患者的快速康復具有重要意義。

患者的評估和教育是快速康復護理方案的關鍵因素[5]。患者有必要了解治療細節和恢復階段。更優的患者配合可以帶來更好的康復效果。護理對于幫助患者在生理和心理上適應手術也很重要。成功的快速康復護理需要組建一個由外科醫生、麻醉師和護士組成的多學科團隊，以適應圍手術期護理[6]。該團隊需要所有人員的全力投入，以完成快速康復計劃的具體任務。其中，護士對患者的圍手術期護理負有特殊責任，包括對患者進行圍手術期教育，以及患者術后早期運動，口服食物恢復，惡心/嘔吐評估和疼痛控制。

早期運動是快速康復護理方案中的重要步驟。運動對于避免肺炎和血栓等呼吸系統并發癥非常重要，因此該研究在術后4 h，鼓勵患者開始活動，并在術后第1天，患者至少有4次/d的完全活動。在其他研究中，患者在術后第1天或第2天才運動[7]。此外，為了成功地進行早期運動，適當的疼痛控制和良好的護理非常重要。便攜式硬膜外鎮痛或芬太尼透皮系統允許患者在手術后早期運動，可以顯著減輕手術后患者的應激反應，減少術后并發癥和獲得更好的舒適度。同樣在Kapritsou等[7]和Schultz等[8]研究中，快速康復護理組在術后采用胸外硬膜外鎮痛。與這些研究相同，在該研究中，有一個顯著的趨勢是快速康復護理組的總并發癥的發生率均顯著降低。

快速康復護理組的患者通過使用止吐藥、溫和瀉藥和外周鎮痛劑促進胃腸蠕動可以進行早期口服喂養。據報道，術后早期口服營養物可減少分解代謝、減輕應激反應、減少靜息能量消耗和術后并發癥，如惡心、嘔吐、腹脹或腸麻痹[9]。其中，術后惡心和嘔吐是麻醉和腹部手術后最常見和最令人不舒服的兩種不良反應，通常術后惡心/嘔吐較少的患者腸梗阻恢復較早，LOH較短[10]。該研究中，快速康復護理組的I級并發癥的發生率顯著低于常規護理組，說明快速康復護理有效減少了術后惡心/嘔吐的發生，使患者獲得更好的舒適度。因此，根據快速康復的出院標準，允許患者更早期從醫院出院，有效降低了總醫療成本。

在該研究中，快速康復護理組患者術后住院時間減少了至少4～6 d，這與其他研究一致[7-8]。有研究顯示快速康復護理組的平均住院時間較常規護理組的11 d減少到7 d（P<0.001），但兩組的再入院率、發病率和病死率沒有顯著差異。在鄭莉等[11]研究中，快速康復護理組的平均住院時間為6 d，而對照組為8 d（P<0.01）。這些研究表明，快速康復護理可顯著減少術后至少5 d的住院時間。

快速康復護理是一個無止境的過程，需要不斷改進。例如，左側外側節段腫瘤或右側前外側病變，尤其是在早期腫瘤的情況下，腹腔鏡肝臟切除手術是值得推薦的。對于一位經驗豐富的外科醫生來說，腹腔鏡肝切除術是安全的，其發病率和病死率都可以接受。腹腔鏡肝切除術能顯著降低應激反應，加快患者康復，縮短術后LOH。然而，在該研究中只比較了有或沒有應用快速康復護理的開放式肝切除術。可能需要進一步的研究，重點是術后采用快速康復護理方法對腹腔鏡肝切除術的影響。

綜上所述，快速康復護理方案比常規護理在接受肝部分切除術的肝癌患者中更有效、更安全。它可以通過更好的舒適措施減少了患者的應激反應，減少了術后并發癥和住院時間，加快了術后恢復。

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（收稿日期：2020-05-23）