淺談腦卒中后深靜脈血栓

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.13.081

深靜脈血栓（DVT）是指血液中某些成分在深靜脈內聚集凝結，形成血栓，阻礙正常的血液循環，并可能隨著血液回流造成栓塞性疾病。常發生于下肢，屬靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都與患者制動狀態相關。腦卒中后患者因昏迷或偏癱而長時間臥床，血流速度緩慢、靜脈血管內壁損傷、血液高凝狀態是常見的致病危險因素。血栓一旦形成，少數可自行消融或影響局部組織，大多會累及單個肢體的深靜脈干，若不能及時干預和處理，會嚴重影響患者生活質量;甚至并發肺栓塞危及生命。本病重在預防。

1形成原因

腦卒中患者病情危重，較長時間處于昏迷狀態，或因患者肢體癱瘓，長時間臥床，患者無法自主活動，或主觀不愿主動運動，肢體有未進行被動關節活動性訓練。加之患者年老體弱，合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、動脈粥樣硬化或粥樣斑塊形成等基礎疾病，導致血流緩慢瘀滯、血管內膜損傷、血液高凝狀態從而形成靜脈血栓。

2臨床表現

一側下肢出現腫脹、疼痛。血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，因此常容易被忽略。

3早期診斷

意義：早期診斷非常重要，因為靜脈血栓在早期類似水泥，及早可以沖洗掉，若結成血凝塊就無法溶解。靜脈血栓在形成數十小時之后就開始部分機化。機化的靜脈血栓也很難溶栓，手術取栓也不適合，由于機化的血栓緊粘在靜脈管壁上，強行取栓會導致靜脈壁損傷造成更大范圍的血栓形成。

措施：雖然早期深靜脈血栓形成沒有明顯的癥狀，但還是可以通過仔細的體檢發現一些蛛絲馬跡的。比如，擠壓小腿深部出現疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成。這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎癥，大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成。一旦有懷疑深靜脈血栓形成，就盡早檢測血液D2聚體，靜脈血管彩超以明確診斷。

方法：血管彩超是確診深靜脈血栓最快最便捷的方法。由于靜脈系統存在大量的側枝循環，早期的血栓形成并不會妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側枝循環近遠端開口的時候，才在臨床上表現出下肢腫脹。所以說，一般臨床上出現下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發病時間已經超過數天。

4治療方法

治療目的：主要是控制或緩解下肢靜脈血栓后遺癥的癥狀、促進深靜脈管腔再通。

4.1抗凝治療

只要病人沒有出血傾向或凝血功能問題，一般首選抗凝治療。抗凝治療的作用在于防止血栓繼續蔓延或形成新的血栓，給側枝循環的開放緩解癥狀爭取條件。深靜脈血栓的規范治療

抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，規范的抗凝治療要點：

（1）低分子肝素皮下注射先于華法林口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。

（2）等華法林起效并相對穩定時再停用低分子肝素皮下注射。

（3）調整華法林的劑量要以參考INR指標，以TNR維持在2.0-3.0為最佳。

（4）抗凝治療的時間為3-6個月。

（5）每次調整華法林劑量后第三天再復查INR。劑量調整以每次1/4片為宜，避免大減大增。

（6）影響華法林的因素較多，個體差異較大，盡量每兩周檢查INR。

（7）使用華法林的生產廠家不要輕易更變。

4.2注意事項

（1）以輔助的藥物治療替代抗凝藥物。這種情況容易導致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。

（2）抗凝藥物劑量和時間不足，導致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥。

（3）抗凝藥物劑量過大，或是過度采用溶栓藥物，造成出血。

4.3溶栓

“溶栓”是指藥物的機理，而非必然的治療效果。最新的國際ACCP血栓治療指南沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效;二是溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發生致命性腦出血;三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優于抗凝治療。當然，隨著介入技術的發展，置管溶栓的開展是否可以減少并發癥、提高治療效果，還有待進一步觀察。就目前的臨床結果來看，還是比較樂觀，但要嚴格掌握指證。

4.4手術

有出血傾向的深靜脈血栓病人，或病人近期有手術史、腦出血以及有凝血功能不良的病人，不應該使用或慎重使用抗凝治療;這類病人如果有肺栓塞風險，應該植入腔靜脈濾器。

DVT患者彩超發現下肢深靜脈已經完全再通，這時還必須做CT了解髂靜脈通暢情況。如果髂靜脈也排除閉塞狹窄，病人又有小腿潰瘍的情況下，則可以做下肢淺靜脈和交通支離斷手術。

4.5物理治療

壓力治療，下肢深靜脈壓力梯度變化是從上至下逐步增加的，而壓力治療就是通過消除這種壓力而達到治療目的。常用的壓力治療方法：（1）間歇性充氣泵壓迫治療;（2）帶壓力梯度的彈力襪。間歇性充氣泵壓迫治療的效果優于彈力襪。

4.6藥物治療

輔助用藥，可以增加治療的效果。一般臨床采用的藥物有：愛脈朗、消脫止、邁之靈、中醫中藥等。其中以愛脈朗效果最好，服用最方便，價格最為便宜，為國際臨床指南推薦用藥。

5 結束語

下肢深靜脈血栓后遺癥病例最優治療方案具有快速減輕水腫，預防下肢潰瘍，加快深靜脈血栓再通的優點。具體為：（1）每天間歇性充氣泵壓迫治療兩次，每次15分鐘以上;（2）氣泵壓迫治療后穿戴壓力中級以上的彈力襪;（3）口服愛脈朗一天一次，每次兩片;（4）有急性血栓形成的病人需要使用肝素和華法林，行抗凝治療。每6個月復查深靜脈B超了解再通情況，一年后復查髂靜脈CT。

6 預防

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴重的威脅生命的疾病。

VTE是可預防的。預防措施有：

（1）盡早肢體活動鍛煉：患者取平臥位，被動活動四肢關節，保持關節活動度，助動訓練或主動訓練，抬高患肢，定時翻身拍背。

（2）對患者四肢進行空氣壓力波治療預防血栓形成，防止肢體腫脹疼痛。

（3）若已經出現血栓嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力努掙，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。

（4）給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食肥甘厚味之品，以免增加血液黏度，加重病情。

（5）每天測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。

（6）預防并發癥：加強口腔護理，多漱口、多飲水，大便干結者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止壓瘡發生。

（7）下肢深靜脈血栓最嚴重并發癥為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現上述情況，應立即搶救。

作者簡介：

吳茂林（1982.10-），男，本科，犍為縣人民醫院，副主任醫師? 研究方向：腦卒中的全面康復。