呼吸困難的臨床診療路徑思考

譚琳

【中圖分類號(hào)】R459.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.13.127

呼吸困難是指在靜息狀態(tài)下或通常體力負(fù)荷下呼吸感到短促。呼吸困難是一種呼吸不舒服的感覺，也是一種臨床警告，讓患者能及時(shí)入院治療。呼吸困難同時(shí)也是我們?nèi)梭w的主觀感受，此感受混合著不同的因素，疾病的嚴(yán)重程度以及呼吸困難的感受均有不同。臨床致使呼吸困難的疾病較多，為此，在診斷與治療時(shí)也相當(dāng)復(fù)雜。全面的病史詢問、體格檢查、輔助檢查能更好的識(shí)別呼吸困難的具體情況，并達(dá)到有效治療的目的。對(duì)于急性呼吸困難的患者要致力于尋找致死性的病因，并及時(shí)展開搶救治療，而對(duì)于慢性呼吸困難的患者則是找出病因，并進(jìn)行對(duì)因治療。

1 呼吸困難的基本介紹

呼吸困難是我們呼吸道出現(xiàn)不舒服的異常反應(yīng)，感到呼吸短促、費(fèi)力，病變輕微時(shí)有可能在平靜呼吸時(shí)不會(huì)出現(xiàn)異常反應(yīng)，但是隨著運(yùn)動(dòng)量的增加會(huì)感受到呼吸加快，在通氣需求大于呼吸功能時(shí)將會(huì)出現(xiàn)呼吸困難癥狀。我們?nèi)梭w上腹部器官的病變以及胸部病變等均能產(chǎn)生呼吸困難的感受，呼吸困難的因素構(gòu)成相當(dāng)復(fù)雜，主要包含各類性質(zhì)疾病所造成的呼吸困難，社會(huì)、心理、環(huán)境等因素有關(guān)的呼吸困難，有時(shí)還伴有多種因素所引發(fā)的呼吸困難，這些均可互相影響混雜出現(xiàn)，并為臨床診斷與治療造成了極大的困難。引起呼吸困難的疾病亦繁多，臨床主要可歸納為以下七類：肺源性、心源性、貧血性、中樞性、中毒性、精神性、其他（如腹水等腹部病變、懷孕、肥胖等情況下致使腹壓增高而引起呼吸困難）。此時(shí)，對(duì)于呼吸困難的病理、生理機(jī)制以及臨床特征的深刻認(rèn)識(shí)更能有效辨別疾病的復(fù)雜情況。

2 呼吸困難的診斷思路

2.1病史詢問

呼吸困難只是個(gè)主觀癥狀，所以確立鑒別呼吸困難的臨床意義是不是病態(tài)很重要。對(duì)于不會(huì)即刻致命的呼吸困難均要詢問其病史情況，首先應(yīng)了解病人的日常活動(dòng)量和既往是否有呼吸道疾病病史、是否存在心臟病、腎病史、肝病史及診療過程，還應(yīng)詢問有無過敏史、異物吸入史、中毒史、高原居住史、職業(yè)史，是否有酗酒抽煙史等嗜好也十分重要。這些情況詢問能更好的幫助醫(yī)生判斷呼吸困難的危險(xiǎn)性以及病因。

2.2體格檢查

體格檢查對(duì)于呼吸困難病因的診斷是十分重要的。體格檢查包含一般情況、生命體征、胸部查體、心臟檢查以及其他器官系統(tǒng)的檢查等。體檢時(shí)還應(yīng)特別注意咽喉部、頸靜脈、氣管位置、甲狀腺、淋巴結(jié)等，仔細(xì)的體檢可發(fā)現(xiàn)呼吸困難的病因線索。

2.2.1一般檢查

對(duì)于呼吸困難癥狀嚴(yán)重的患者在檢查時(shí)往往采用坐位前傾的體位，這能有效維持通暢的呼吸道，觀察口唇、四肢末端是否紫紺，運(yùn)用輔助呼吸肌參考呼吸運(yùn)動(dòng)，比如點(diǎn)頭、縮唇呼吸、肋間隙凹陷等。對(duì)于存在煩躁、焦慮情緒的患者可提示低氧，嗜睡的患者可考慮存在高碳酸血癥的可能。

2.2.2生命體征

呼吸困難合并發(fā)熱體溫（T）升高往往與感染有一定的關(guān)聯(lián)性;呼吸困難時(shí)患者往往會(huì)通過增加呼吸的頻次（R）來增加氧氣的吸入與改善肺通氣情況，但是，呼吸頻率正常也并不表示患者不存在呼吸困難的問題;呼吸困難往往合并心率（HR）加快、血壓（BP）上升，但是當(dāng)呼吸困難合并低血壓時(shí)則要考慮是否存在心臟疾病、肺栓塞、張力性氣胸等;對(duì)于存在呼吸困難的患者，其指脈血氧飽和度（SpO2）可當(dāng)作第五個(gè)生命體征來進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2.2.3胸部查體

在診斷呼吸困難時(shí)，胸部檢查是相當(dāng)有必要的，實(shí)施胸部檢查能更清晰的了解呼吸困難的病因。可查看胸壁否異常、胸廓是否存在畸形、有無不對(duì)稱、是否存在矛盾呼吸等情況。觸診胸壁時(shí)可查看有無腫物、壓痛以及握雪感、觸覺語顫如何等。肺部聽診要注意呼吸音強(qiáng)度、呼氣和吸氣持續(xù)時(shí)間及附加音，附加音則以干啰音、濕啰音以及支氣管呼吸音為主。肺部叩診鼓音可提示為氣胸，若為濁音則提示為肺部實(shí)變、胸腔積液等。

2.3輔助檢查

輔助檢查對(duì)判斷呼吸困難的原因也非常重要，呼吸困難的輔助檢查呈多樣性，檢查時(shí)應(yīng)遵循“由簡(jiǎn)單至復(fù)雜，由無創(chuàng)至有創(chuàng)”的原則。常見的輔助檢查措施包含心電圖、胸片、血?dú)夥治觥⒀簷z查（如血紅蛋白、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦鈉肽、電解質(zhì)、肝腎功、心肌酶等）、肺功能、超聲心動(dòng)圖、CT造影、纖支鏡檢查、肺活檢等。當(dāng)呼吸困難嚴(yán)重而經(jīng)胸片檢查顯示較正常的患者則要警惕是否存在肺栓塞。

3 呼吸困難的治療原則

呼吸困難的臨床處理更是考驗(yàn)了醫(yī)師的臨床能力，對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難的患者在診斷時(shí)要確定是否需對(duì)其展開緊急處理，在呼吸困難的治療過程中，要注意考慮循環(huán)、呼吸以及氣道這三個(gè)要素，待病情較穩(wěn)定后方可進(jìn)行下一步的診治。對(duì)于急性呼吸困難的患者，醫(yī)師在接診時(shí)要注意維持患者的呼吸道保持通暢，為其給予吸氧處理，對(duì)SpO2、HR進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)觀察患者的臨床治療效果。呼吸困難的患者往往更愛取坐位，這是因?yàn)槠脚P位呼吸時(shí)需要克服腹腔的重量，對(duì)于嚴(yán)重呼吸困難的患者可讓其保持坐立位，減少肺淤血，這對(duì)于呼吸肌的工作具有一定的輔助作用。在為患者實(shí)施一般治療后未能緩解臨床癥狀的可使用無創(chuàng)呼吸機(jī)來治療，若患者病情進(jìn)行性加重或無創(chuàng)通氣不成功時(shí)可考慮為患者使用喉罩、經(jīng)氣管噴射通氣、氣管插管、環(huán)甲膜切開等處理措施。根據(jù)患者的體格檢查、病史情況以及輔助檢查對(duì)其病因的提示，為其實(shí)施心肺疾病的進(jìn)一步特殊病因治療。

4 結(jié)束語

呼吸困難在臨床中十分常見，呼吸困難可因器質(zhì)性疾病和心因性引起，而前者以肺源性、心源性最多見，心因性的高通氣綜合征也是臨床常見的引起慢性呼吸困難的原因之一，但必須是在排除其他器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上才能診斷。對(duì)于呼吸困難按其發(fā)作的快慢分為急性、慢性，其臨床診療可從如下兩方面著手：其一是急性呼吸困難的患者要著重判斷其主要致命因素，對(duì)病因進(jìn)行早期識(shí)別和及時(shí)處理，搶救患者生命;其二為慢性呼吸困難患者要診斷其病因，尤其是對(duì)器質(zhì)性疾病或功能性呼吸困難所引發(fā)的癥狀，更應(yīng)鑒別其病因情況。總的來說，呼吸困難是機(jī)體給我們的警示，也是患者主動(dòng)就醫(yī)的主要原因，這有可能預(yù)示機(jī)體患有相關(guān)疾病，在診斷時(shí)應(yīng)加以重視。呼吸困難的臨床診療思路應(yīng)從常見病到少見病進(jìn)行診斷思考，由器質(zhì)性疾病到功能性疾病加以考慮，對(duì)于急性呼吸困難的患者應(yīng)更加注重識(shí)別致死性病因并及時(shí)治療挽救生命為先。總之，詳細(xì)詢問病史結(jié)合仔細(xì)的體格檢查能確定多數(shù)呼吸困難的原因，因此臨床基本功訓(xùn)練仍是非常重要的。