我國城鄉基層醫療機構衛生資源配置變化趨勢分析

李貴敏，孫曉杰

(山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心/國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室，山東 濟南 250012)

基層醫療機構是提供基本醫療和基本公共衛生服務的重要載體，其中醫療衛生技術人員、設備及床位等要素，是向城鄉居民提供基本醫療服務的必備資源。新醫改以來，針對基層醫療機構衛生資源匱乏、服務能力不足等問題，我國政府提出了以“保基本、強基層、建機制”為基調的新一輪醫療衛生服務體制改革，明確了統籌安排、突出重點的改革策略，出臺了一系列重大改革措施，并通過實施分級診療制度、積極推進醫聯體和醫共體等具體舉措促進醫療資源下沉，進而提升基層醫療機構服務能力。

通過文獻查閱發現，國內學者主要從分級診療實施的效果、問題和困境等方面分析如何更好的推進分級診療制度，而對這一制度背景下的基層醫療機構服務能力、資源配置狀況的研究相對不足[1，2]。部分學者對醫療資源配置的研究主要集中于公平性分析、醫院和基層機構間差距的對比分析，而忽略了城鄉基層醫療機構間資源配置的差距[3-5]。新醫改啟動至今已經十年，根據官方公布的醫療衛生改革實踐，可將中國的醫療衛生改革分為兩個階段：第一階段為2009-2011年，第二階段為2012年至今[6]。2012年，國家發改委同原國家衛生計生委組織實施了《完善基層醫療衛生服務體系建設方案(2012-2016年)》。2012年之后，基層醫療機構在國家政策及資金的支持下，其衛生資源配置有怎樣的變化趨勢？城鄉不合理的醫療資源配置格局是否得到改善？還存在什么問題？該如何調整？本研究通過梳理和分析2012-2018年我國城鄉基層醫療機構間衛生資源配置的現狀及服務利用情況，為政府下一步制定提升基層醫療機構服務能力的相關舉措提供借鑒。

1 資料與方法

本研究的數據來源為2018年我國衛生健康事業發展統計公報和2013-2018年的《中國衛生統計年鑒》[7，8]。按照《年鑒》的統計口徑，本研究主要以社區衛生服務中心(站)代表城市地區的基層醫療衛生機構，以鄉鎮衛生院和村衛生室代表農村地區的基層醫療機構。研究選取基層醫療機構數量、床位數、萬元以上醫療設備，以及衛生技術人員的數量、職稱和學歷作為衛生資源配置指標；選取門診和住院人次以及病床使用率作為服務指標。

2 結果

2.1 城鄉基層醫療機構數量及變化情況

從時間的縱向發展趨勢來看，2012-2018年我國基層醫療機構的數量整體呈緩慢增長趨勢，從2012年的91.3萬所增加到2018年的94.4萬所，年均增長速度為0.56%，漲幅為3.4%[8]。其中，社區衛生服務機構數量逐年增加，年平均增速和漲幅均高于基層醫療機構整體水平；與之相比，鄉鎮衛生院和村衛生室的數量則呈下降趨勢。2012-2018年鄉鎮衛生院的數量從3.71萬個下降至3.65萬個，降幅為1.72%；村衛生室的數量從2012年的65.34萬所下降至2018年的62.20萬所，降幅為4.81%，見表1。

表1 2012-2018年全國城鄉基層醫療機構數量變化趨勢

2.2 基層醫療機構衛生設施情況

2012-2017年，基層醫療機構衛生設施(床位和設備)呈持續上升的趨勢。從機構床位數來看，城鄉基層醫療機構床位數均呈現緩慢增長趨勢，鄉鎮衛生院床位數的漲幅比社區衛生服務中心高10%。從醫療設備來看，城鄉基層醫療機構設備都呈顯著增長趨勢，其中50萬元以上醫療設備的增長趨勢尤為明顯。在2015年以前，社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院50萬元以上的醫療設備的增長趨勢幾乎一致，但在2015年之后，鄉鎮衛生院50萬元以上醫療設備漲幅更為明顯，高達166.2%，見圖1。

圖1 2012-2017年城鄉基層醫療機構衛生設施變化趨勢

2.3 城鄉基層醫療機構衛生技術人員配置狀況

從衛生技術人員數量來看，2012-2017年城鄉衛生技術人才的配置差距不斷縮小。社區執業(助理)醫師漲幅從第一階段的52.6%，減至第二階段的18.4%；鄉鎮衛生院的漲幅從第一階段的1.1%，上漲到10.1%，兩者差距從第一階段的49倍縮小至兩倍以內，見表2。

從學歷構成來看，與2012年相比，2017年城鄉基層醫療機構衛生技術人員中，研究生、大學本科和大專學歷占比上升，中專及高中以下學歷占比下降。但是城鄉基層醫療機構衛生技術人員整體水平較低，其中執業(助理)醫師和注冊護士本科學歷占比差距仍然較大，城鄉差異依舊明顯；社區衛生服務中心執業(助理)醫師和注冊護士的占比和年均增速高于鄉鎮衛生院，見表3。

從職稱構成來看，2017年城鄉基層醫療機構副高職稱的衛生技術人員比例明顯增加，正高職稱的比例沒有明顯變化；雖然城鄉基層醫療機構高級(正高和副高)職稱人員的合計占比差距較大，但兩者副高職稱的執業(助理)醫師占比差距在逐漸縮小，兩者差距從2012年的3.9倍縮小到2017年的2.1倍，見表4。

表2 2012-2017年全國基層醫療機構衛生技術人員變化情況 單位：%

表4 2012和2017年基層衛生技術人員職稱構成占比 單位：%

2.4 基層醫療機構衛生服務利用情況

2012-2017年社區衛生服務中心的診療人次和入院人次均呈上升趨勢，年均增長率分別為4.58%和4.20%，但是病床使用率呈下降趨勢，年均增長率為-0.98%。與社區衛生服務中心相比，鄉鎮衛生院的診療人次上升緩慢，且入院人次變化幅度更小，年平均增長率分別為2.48%和0.69%；與新醫改第一階段相比，鄉鎮衛生院診療人次和住院人次分別減少了1.48%和3.53%，其病床使用率情況也呈負增長，年均增長率為-0.6%，見圖2。

圖2 2012-2017年基層醫療機構衛生服務利用情況

3 討論

3.1 城鄉基層醫療資源配置差距明顯，對農村地區衛生投入仍然不足

城鄉醫療衛生資源配置失衡多年來一直是阻礙我國醫療衛生事業發展的問題。有研究表明，城鄉衛生資源配置不平衡的主要原因是體制和政策慣性的影響[10]。本研究顯示，近年來基層醫療衛生機構數量不斷上升，其中主要是社區衛生服務中心(站)數量增長明顯，其年均增長率為0.62%，而鄉鎮衛生院和村衛生室不增反減，年均增長率分別為-0.30%、-0.66%。究其原因，一方面是因為鄉鎮衛生院自身造血能力較差，業務量較少，加之財政補貼不足，導致一部分鄉鎮衛生院難以生存[11]；另一方面是由于我國近年來實施鄉村振興戰略，鄉鎮撤并后一些地區行政村也有所減少，從而導致鄉鎮衛生院與村衛生室數量減少[12，13]。

雖然鄉鎮衛生院的數量在減少，但是在新醫改期間，我國基層醫療衛生機構的基礎條件在不斷改善，特別是醫療設備的數量增長非常明顯。基層醫療衛生機構基礎條件的改善，一方面與滿足居民對醫療服務的需求有關，另一方面，也與政府不斷加大的政策支持和財政投入密切相關[5]。自新醫改啟動以來，政府采取各項措施加強基層醫療機構衛生建設，包括改擴建基層醫療衛生機構、增加床位數、完善醫療設備等。相關數據也顯示，基層醫療機構的財政收入從2009年的336.4億元(CPI調整后為413億元)增長到了2017年的1,784.4億元(2017年CPI為101.6%)，年平均增長率高達20.07%[9]。

長期以來，由于農村經濟發展較慢，地方財政補貼不足，外加優質醫療資源稀缺等問題，致農村基層衛生機構內部缺乏動力，醫療服務能力低下；而在城市地區，尤其是東部發達地區的城市，由于醫療環境較好且居民素質較高，醫保報銷力度相對較大，加上優質資源下沉等各項提升基層醫療服務能力的優惠政策執行較好，使社區衛生服務中心出現了相對較好的發展態勢。本研究發現，雖然城鄉基層醫療機構的床位數和設備年均增速趨于一致，差距在不斷縮小，但對于資源薄弱的農村地區財政支出的傾斜程度仍然不夠，城鄉基層醫療機構資源差距仍然較大。

3.2 城鄉基層衛生人力配置差距縮小，但高質量人才仍然缺乏

新醫改以來，政府相繼出臺了一系列人才培養政策[14]，包括全科醫生定向培養、對口支援和在崗人員培訓、在崗醫師轉崗培訓、基層在崗醫師學歷提升培訓等。此外，還通過績效改革、優質資源下沉等多項措施提升基層機構衛生人員的工作積極性，以推動建立起以全科醫生隊伍為核心的基層醫療衛生人才隊伍。本研究顯示，2012-2017年城鄉衛生技術人員的配置差距縮小，這與新醫改以來國家對農村地區的人才政策支持密切相關。

但是基層醫療機構衛生人員數量的增長并不意味著其高質量人才的增長。近年來，雖然基層醫療機構衛生技術人員本科學歷占比在增加，但由于準入門檻較低，大學本科以上學歷僅占20%，學歷普遍以大、中專為主(占75%)。城鄉之間衛生技術人員的學歷差距仍然較大，社區衛生服務機構衛生技術人員無論是配置的絕對數還是漲幅均高于鄉鎮衛生院[15]。究其原因，主要是受基層衛生技術人員的薪資、待遇、社會認同感、醫療環境等因素的影響。另外，基層人才管理體制落后，對職工人文關懷不足，忽視了其內在潛力與積極性、能動性，以及我國經濟社會的二元結構也是導致基層衛生人才流失的關鍵性因素[16]。此外，在縱向競爭過程中，由于城市地區占據了大量優質人力資源，造成區域內虹吸效應，也使得農村地區醫療機構人才流失嚴重。

3.3 基層衛生機構服務利用增加，但整體利用效率仍然低下

新醫改以來，我國投入了大量資金，出臺了大量政策措施加強基層衛生服務體系建設。本研究顯示，基層醫療機構的硬件配備情況得到了較大改善，醫療機構床位數和50萬元以上醫療設備數量大幅增加。目前基層醫療機構床位數已達每千人口1.2張的標準[17]。但是，受現有醫療資源和環境制約，以及相關政策措施落實不到位的影響，“強基層”在提高鄉鎮衛生院衛生服務利用方面的成效并不顯著。2012-2017年社區衛生服務中心診療人次和出院人次年均增長率分別為4.58%、4.20%；鄉鎮衛生院僅為2.48%和0.69%。

有研究發現，目前我國分級診療普遍存在“上轉容易下轉難，以單向轉診為主”的問題[18]，大部分患者仍未得到有效分流，對基層醫療資源的利用不足。一方面，可能是患者對分級診療制度的認識不足，短時間內對基層機構的刻板印象難以改變，無序就醫行為普遍存在。另一方面，基層醫療機構優質資源短缺，醫療服務能力較低，患者對其信任度較低，加之上下級醫療機構之間缺乏信息交流平臺，導致其整體利用率較低，分級診療政策難以落地。

4 建議

4.1 借助醫聯體建設，提升基層醫務人員業務水平

現階段可通過醫聯體、醫共體建設，將醫院和基層醫療機構的組織架構及服務內容進行有效整合，促進優質資源下沉，為基層醫務人員提供便捷的渠道提高業務能力。一方面，要加強基層醫療機構網絡建設，搭建信息共享平臺，充分利用醫聯體內技術設備資源提升基層醫療機構服務能力。在醫療資源薄弱的農村地區，可利用網絡技術將醫療資源進行在線整合，還可通過建立區域檢驗中心，促進檢查結果互認，提高資源利用率，減少資源重復利用，提供更高質量的醫療服務。另一方面，亟需建立有效的激勵機制，促進患者就醫時得到有效的分流，形成合理的就醫格局。與此同時，要加強大醫院與基層醫療機構之間的聯系，將兩者利益綁定在一起，形成利益共同體；醫院可通過下沉優質醫療資源指導基層有針對性的提升自身服務能力，基層也可通過到醫院進修提高服務能力，醫療促使基層醫療機構良性發展。

4.2 加大政府投入，完善頂層設計，健全各項配套政策

國家應加大對基層醫療機構的扶持力度，要明確政府主體責任。地方政府衛生財政投入應向農村基層醫療機構傾斜，大力完善基層衛生人才機制，切實落實醫師多點執業制度，最好能形成固定的外出定點執業模式，通過優質醫務人才的流動來促進患者在基層首診，改變無序就醫情況。同時，還要快速發展基層地區經濟，特別是農村地區，可通過發展地區優勢產業，提高基層群眾的生活水平及健康保健意識。此外，為了更好地促進患者到基層醫療機構首診，政府要完善頂層設計，對當前與實際相矛盾的政策進行調整，尤其是醫保政策，可制定能在基層診療的病種目錄，采用醫保報銷杠桿引導患者充分利用基層服務；并要提高基層醫療機構的報銷比例，制定嚴格的轉診報銷程序等，引導患者實現分級診療。