云南省醫療服務收費項目成本調查研究

劉婉芝

(云南省腫瘤醫院，云南 昆明 650018)

2016年國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部、財政部《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》(發改價格〔2016〕1431號)提出了醫療服務價格改革的階段性目標任務：“到 2020 年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，基本理順醫療服務比價關系。積極探索建立通過制定醫保支付標準引導價格合理形成的機制。”關于價格動態調整機制構建的研究目前尚處于起步階段，醫療服務項目成本核算大范圍內難以推廣實施，尚無較好的可借鑒的全省范圍的醫療服務項目成本測算方法。本研究嘗試利用衛財報表的成本報表數據，以公立醫院科室成本、收入、服務例數數據為基礎，采用收入比例法，測算云南省公立醫院執行現行醫療服務收費價格的項目成本，分析成本價格偏離程度，為醫療服務價格動態調整機制的構建提供理論支撐。

1 資料來源與方法

本文以2017年云南省加入全國醫療服務價格和成本監測與研究網絡平臺的23家公立醫院為核算基礎。其中年報數據來源于全國衛生健康財務年報，服務例數數據來源于全國醫療服務價格和成本監測與研究網絡平臺。

1.1 核算步驟

利用數據庫技術，采用收入比例法，測算醫療服務項目社會平均成本，具體分攤方法及步驟如下：

第一步：將管理費用、醫療輔助類科室成本分攤至臨床服務及醫療技術類科室

臨床服務類科室應分攤的管理及醫輔成本=(管理費用+醫療輔助類科室成本)×[(∑臨床類項目服務例數×項目單價)/(∑臨床類項目服務例數×項目單價+∑醫技類項目服務例數×項目單價)]

醫療技術類科室應分攤的管理及醫輔成本=(管理費用+醫療輔助類科室成本)×[(∑醫療技術類類項目服務例數×項目單價)/(∑臨床類項目服務例數×項目單價+∑醫技類項目服務例數×項目單價)]

第二步：醫療服務項目總成本的核算

某臨床類醫療服務項目總成本=(臨床服務類科室成本+臨床服務類科室應分攤的管理及醫輔成本-藥品成本-可收費衛生材料成本)×[(某臨床類服務項目例數×項目單價)/(∑臨床類項目服務例數×項目單價)]

某醫技類醫療服務項目總成本=(醫技類科室成本+醫技類科室應分攤的管理及醫輔成本-藥品成本-可收費衛生材料成本)×[(某醫技類服務項目例數×項目單價)/(∑醫技類項目服務例數×項目單價)]

第三步：某醫療服務項目的成本計算

某臨床類醫療服務項目成本=某臨床類醫療服務項目總成本/該項目服務例數

某醫技類醫療服務項目成本=某醫技類醫療服務項目總成本/該項目服務例數

1.2 數據處理

1.2.1 項目類別劃分

云南省現行醫療服務價格收費項目共5744項，為保證項目成本分攤的一致性，本文將5744項醫療服務價格收費項目劃分為臨床服務類項目和醫技類項目兩大類：臨床服務類3680項，醫療技術類1897項。

1.2.2 可收費衛生材料成本的確定

云南省對可收費衛生材料的加價率規定為：購進價在100元及以下的加5%；購進價在100元以上、1000元及以下的加4%；購進價在1000元以上的加3%，但單項材料加價率最高不得超過300元。以調查數據來看，云南省可收費衛生材料平均加價率為4.05%，故以衛生材料收入/1.0405即可得到可收費衛生材料的成本。

1.2.3 價格類別的確定

云南省各級各類非營利性醫療機構開展醫療服務執行的最高限價，試行三級分類定價。以醫院評定的等級為準，三級甲等公立醫院執行一類價；三級乙等、二級甲等公立醫院執行二類價；其他及以下類別公立醫院執行三類價。

2 結果

2.1 醫療服務收費項目成本總體盈虧情況

2017年23家公立醫院開展醫療服務項目中，執行一類價的15家公立醫院，開展了4686項醫療服務；執行二類價的8家公立醫院，開展了3461項醫療服務。這兩類公立醫院分別有99.87%、99.13%現行收費價格標準低于成本，不能彌補成本。

2.2 醫療服務項目成本構成情況

從醫療服務項目成本的構成情況來看，人員經費在醫療服務收費項目成本中占比超60%(見表1)，是醫療服務項目成本的主要來源，表明了醫務人員勞動價值在價格制定中的作用，定價時要充分考慮與滿足醫務人員的人力成本[1]。

表1 醫療服務收費項目成本構成情況表

2.3 醫療服務項目成本分布情況

執行一類價公立醫院共開展的4686項醫療服務，虧損項目有4680項，占項目總數的99.87%。其中單項成本大于單價的項目大多為手術類項目，虧損額≥100元的2248項項目中，手術類項目為1791項，占79.67%；10元≤虧損額<100元的項目有1376項，大多為診療類項目，占37.21%；虧損額<10元的項目有1056項，大多為化驗類項目，占49.81%(見表2)。

執行二類價公立醫院共開展的3461項醫療服務價格項目中，虧損項目3431項，占項目總數的99.13%。其中單項成本大于單價的項目大多為手術類項目，虧損額≥100元的項目有1351項，其中手術類項目1156項，占85.57%；30元≤虧損額<100元的項目有321項，其中診療類項目有131項，占40.81%；虧損額<30元的項目有1789項，大多為化驗類項目，占38.79%(見表2)。

表2 醫療服務項目成本分布情況表

2.4 醫院成本價格補償情況分析

2017年23家公立醫院開展醫療服務項目中，執行一類價的15家公立醫院，實際開展的4686項醫療服務項目，項目總收入為92.78億元，項目成本為146.82億元，虧損達54.03億元。若扣除管理和醫輔的間接成本44.56億元，虧損為9.48億元；加上15家公立醫院的財政基本支出補助6.86億元，仍然虧損2.62億元(見表3)。其中一般醫療服務、診療類及手術類虧損最為嚴重，檢查類、化驗類虧損較輕。醫療服務項目成本無法通過醫療服務收費和財政基本支出補助予以彌補。

表3 一類價公立醫院項目收支情況表

執行二類價的8家公立醫院，實際執行的3461項醫療服務項目，項目收入為14.12億元，項目成本為18.39億元，虧損達4.27億元。若扣除管理和醫輔的間接成本5.25億元，總體盈利0.98億元，但手術類、治療類、中醫類項目依然虧損(見表4)。

表4 二類價公立醫院項目收支情況表

3 討論

3.1 公立醫院成本核算現狀不能滿足價格管理需要

醫療服務收費項目成本的準確性與醫療服務價格的制定、調整、收付費等有非常緊密的關系。從云南省的現狀來看，一方面，公立醫院成本核算水平較低，大多數醫院的成本核算尚停留在成本類型核算層面，只有少數幾家醫院開展了項目與病種成本級次的核算，且成本核算報表數據質量整體性不高；另一方面，醫療服務收費項目社會平均成本的測算，尚無統一的可實施、可操作、可供借鑒的方法，作業成本法、成本當量法的核算方法復雜，需要收集大量的數據和復雜的數據運算，只適用于某家醫院的核算，不適用于社會平均成本的測算。由此可見，云南省醫療服務收費項目的成本核算現狀遠不能滿足價格管理的需要[2]。

3.2 醫療服務收費項目價格未能體現項目價值

從云南省醫療服務價格調整歷程來看，從2005-2015年一直執行《云南省非營利性醫療服務價格》(試行)，長達10年基本未做調整，滯后的醫療服務價格不僅影響了醫務人員的積極性，也與社會發展不相適應，產生“人看病不如狗洗澡”等各種荒唐怪相[3]。另外，從以上核算結果看，大部分醫療服務收費項目價格難以彌補其成本，收費價格低于成本與收費價格高于成本的項目同時存在，且“兩極分化”嚴重[4]，醫療服務項目定價扭曲，難以體現技術勞務價值。

3.3 公立醫院補償機制面臨不完善不順暢的困境

全面取消藥品加成之后，公立醫院只有財政補助和醫療服務收費兩條補償渠道，對公立醫院補償來源以及數量產生較大影響。由于醫療服務價格調整不及時不到位，而財政補助時常不足以支撐醫院的良性發展，難以堅持公立醫院的公益性定位。

4 建議

4.1 加強公立醫院成本核算與價格管理

從實踐來看，成本核算水平與物價管理是互促互進的關系，成本核算的準確性有利于研判醫療服務收費價格水平，從而對理順比價關系、動態調整等價格管理工作提供科學的依據。首先，公立醫院自身需加強成本核算，采用信息化手段，提升成本核算的準確性與全面性；其次，價格主管部門可積極與第三方大數據平臺合作，構建云南省醫療服務價格和成本監測與研究網絡平臺，進而定期或不定期測算云南省醫療服務收費項目社會平均成本，推動建立醫療服務價格成本議價模型與動態調整模型。

4.2 深化醫療服務價格結構性調整

云南省從深化醫藥衛生體制改革以來，先后多次調整醫療服務價格，醫療服務結構持續優化，但仍有一定的調整空間。手術、護理、治療等技術勞務價值類收費項目的收入占比依然較低，還需發揮價格導向作用，引導醫務人員的行為向預期的方向轉變，“開正門，關偏門”，堅持“騰籠換鳥”的原則，搞清楚有多大的“籠子”和多少“鳥”，以及怎么“騰籠”和換什么“鳥”的問題，理順比價關系，不斷深化醫療服務價格結構性調整[5，6]。

4.3 構建科學、合理的公立醫院補償機制

云南省應繼續堅持以政府為主導的醫藥綜合體制改革，深入學習三明市推進綜合醫改的經驗做法，更好地堅持醫藥、醫療、醫保“三醫”聯動改革，維護好公立醫院的公益性[7，8]。一方面，推進公立醫院內部管理體制改革，提升精細化管理水平，以節約成本促發展；另一方面，推進人事薪酬制度改革，落實“兩個允許”，提升醫務人員待遇水平，提高其積極性；另外，繼續加大財政投入力度和效率，完善財政績效評價制度，構建科學、合理的公立醫院補償機制[9，10]。