低角病例頸椎骨骼異常的研究

劉 陽，高 睿，韓天媛，邵 玶，孫婷婷，唐 林

頸椎形態和顱頜面生長發育間的關系作為正畸臨床診斷治療的重要相關因素,越來越受到正畸醫生的重視。Sonnesen 等學者研究發現顱面形態與頭頸姿勢有關,而頭頸姿勢與頸椎形態有關[1-6],所以推測頸椎形態也與顱面形態有關，即與面部矢狀向、垂直向和橫向的生長發育有關聯。

因此本文主要針對顱面部垂直向異常的低角病例[7-8]進行研究。通過觀察正畸患者初診側位片中的頸椎形態，統計低角病例頸椎骨骼異常的發病率;分析頸椎形態與頭頸姿勢和顱面形態間的關系;檢測低角型錯畸形與頸椎異常的相關性。從而為早期診斷和預防此類錯畸形的發生提供理論據，并為顱面生長發育的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011—2019年就診于哈爾濱醫科大學口腔醫院正畸科的60例低角患者(男22例，女38例)作為試驗組。另隨機選取60例(男20例，女40例)均角患者作為對照組。所有患者年齡范圍 16～ 40 歲。

納入標準：①實驗組(低角組)：SN/MP<29°, FH/MP< 22°;對照組(均角組)：29°≤SN/MP≤40°, 22°≤FH/MP≤32°；②無正畸治療史；③無系統疾病及關節紊亂史；④可在矯治前的頭顱側位片上清晰觀察到前4個頸椎結構。

1.2 頸椎異常診斷

根據Sandham等介紹的頸椎異常的影像學表現[9]，將頸椎異常按照形態學分為頸椎融合和后弓發育缺陷兩種(表1)。頸椎融合包括融合、塊狀融合、寰枕融合；后弓發育缺陷包括后椎弓發育不足和后椎弓裂隙(圖1)。

表1 頸椎異常分類及定義

A:正常頸椎形態B:頸椎融合C:后弓發育缺陷D:頸椎融合&后弓缺陷

1.3 研究方法

選取患者治療前的頭顱側位片120張，采用自然頭位法拍攝[10]。為了減小誤差，拍攝工作為同一技師完成，并由研究者本人獨立完成描片、測量、記錄并統計第一到第四頸椎融合和后弓缺陷的數據。

1.4 測量項目

1.4.1 測量標志點 顱底點Ba，蝶鞍點S，鼻根點N，眶點Or，耳點P，前鼻棘ANS，后鼻棘PNS，下頜角點Go，頦下點Me，上牙槽座點A，下牙槽座點B，第二頸椎齒突后緣最突點CV2sp，第二頸椎下緣最后點CV2ip，第四頸椎下緣最后點CV4ip，圖2。

1.4.2 參考平面 前顱底平面NSL(S-N連線)、眶耳平面FH(Or-P連線)、腭平面NL(ANS-PNS連線)、下頜平面ML(Me點與下頜角下緣切線)、真性水平面HOR(自然條件下重力線的垂線)、齒突切線OPT(CV2sp-CV2ip連線)、頸椎切線CVT(CV2sp-CV4ip連線)，圖2。

圖2 頭影測量標志點和參考平面

1.4.3 測量項目 ①反映顱頸關系：NSL/OPT、NL/OPT、NSL/CVT、NL/CVT；②反映上頸椎傾斜度及頸曲大小：OPT/HOR、CVT/HOR、OPT/CVT；③反映下頜相對頸椎的姿勢:ML/OPT、 ML/CVT；④反映垂直向顱面形態：NSL/ML、FH/ML、NSL/NL、NL/ML、后面高S-Go、前面高N-Me、面高比(后面高/前面高，S-Go/N-Me)、上面高N-ANS、下面高ANS-Me；⑤反映矢狀向顱面形態：SNA角、SNB角、ANB 角；⑥反映切牙關系：覆、覆蓋；⑦顱底角S-N-Ba。

1.5 統計分析

使用統計分析軟件SPSS 23.0對均角組與低角組頸椎異常的患病率進行卡方檢驗。同時對兩組病例的顱面頸部各項測量數值進行非參數檢驗。并用Logistic回歸分析，研究各測量值與頸椎異常的相關性。

2 結 果

2.1 頸椎形態異常的患病率

2.1.1 低角組和均角組患病率比較 在低角組中頸椎融合患病率為56.7%，均角組頸椎融合患病率為21.7%，且融合大多發生在第二和第三頸椎間，兩組間比較存在統計學差異。低角組后弓發育缺陷的患病率為1.7%，均角組的患病率為6.7%，兩組間比較無統計學意義(表2)。

表2 低角組與均角組頸椎異常的患病率

2.1.2 男女不同性別間患病率比較 均角組和低角組病例頸椎融合與后弓發育缺陷的患病率在性別間比較均無統計學差異(表3～4)。

表3 均角組頸椎異常的患病率男女性別間比較 Tab.3 Comparison of the prevalence of cervical abnormalities between genders in the average angle group n(%)

表4 低角組頸椎異常的患病率男女性別間比較

2.1.3 低角組和均角組病例頸椎異常亞類的發生率 低角病例頸椎融合亞類的發生率：融合的發生率51.7%，塊狀融合3.3%,寰枕融合1.7%。后弓發育缺陷亞類的發生率：后椎弓裂隙1.7%，未發現后椎弓發育不足(表5)。均角病例頸椎融合亞類的發生率：融合的發生率20.0%，塊狀融合1.7%，未見寰枕融合；后弓發育缺陷亞類的發生率：后椎弓裂隙3.3%，后椎弓發育不足3.3%。兩組間比較頸椎的融合差異具有統計學意義。

表5 低角組與均角組頸椎異常亞類的發生率

2.2 顱面頸部各項測量數值分析

對低角組和均角組病例的顱面頸部各項測量數值進行非參數檢驗結果顯示：下頜與頸椎姿勢關系變量 ML/OPT、 ML/CVT差異有統計學意義；矢狀向SNB值差異有統計學意義；垂直向NSL/ML、FH/ML、NSL/NL、NL/ML、后面高S-Go、前面高N-Me、面高比(后面高/前面高，S-Go/N-Me)、下面高ANS-Me比較均有統計學意義，符合實驗組納入標準。切牙關系覆有統計學差異(表6)。

表6 低角組和均角組患者各項測量項目值分析

2.3 顱面頸部各測量值與頸椎骨骼異常相關性分析

通過Logistic回歸分析顯示:FH/ML與頸椎融合異常呈負相關(表7)。

表7 各項測量值與頸椎異常的相關性分析

3 討 論

目前正畸臨床治療中，醫生們不只是單純地關注牙齒咬合、顱頜面生長發育，頸椎形態及頭頸姿勢也日益受到關注。已有研究表明頸椎形態與多種骨性錯畸形均相關。國外學者研究發現頸椎融合與唇腭裂[11-15]、睡眠呼吸暫停綜合征[16]、髁突發育不良有關[11],與骨性Ⅱ類錯[6]、骨性Ⅲ類錯[5]即顱面的矢狀向發育相關；也與骨性開[3]、深覆[2]即顱面的垂直向發育相關。其中Di Vece等[17]研究發現, 上頜橫向狹窄與后弓發育缺陷有關。提示頸椎異常與顱面橫向生長發育相關[18]。

國外學者Sonnesen等[1]研究發現正常患者頸椎融合的發生率為14.3%。而在本研究中，對照組頸椎融合的發生率為21.7%，分析可能與樣本選擇有關。該實驗對照組的60個病例，是根據矢狀向ANB值的大小，來均勻選取骨性Ⅰ類、骨性Ⅱ類、骨性Ⅲ類錯患者。部分病例存在顱面部矢狀向異常，推測這可能是導致對照組頸椎融合發生率增高的原因。

本研究中，低角組頸椎后弓發育缺陷的患病率僅為1.7%，患病較少。而頸椎融合的患病率為56.7%，顯著高于對照組的21.7%。且融合異常多發生在第二和第三頸椎間(43.3%)，變異形式較為單一。而骨性Ⅲ類反患者頸椎融合的患病率61.4%，其中3.5%是多椎體融合[5]；髁突發育不全患者頸椎融合的患病率72.7%，其中有9%的融合在第三和第四頸椎之間[1]。由此得出不同的錯類型間頸椎融合的發生率不同，且融合好發部位也不同，臨床治療過程中應予以高度關注。

低角組病例的顱面頸部各測量值中，下頜與頸椎姿勢關系變量 ML/OPT、 ML/CVT角度偏大、矢狀向SNB值偏大、前牙覆深，分析與低角病例多是水平生長型、下頜向前生長，存在下頜平面的逆時針旋轉,且顱中窩前部向下傾斜，即前顱底平面、腭平面和下頜平面接近平行有關[23-24]。垂直向測量值中，NSL/ML、FH/ML、NSL/NL、NL/ML、后面高S-Go、前面高N-Me、面高比(S-Go/N-Me)、下面高ANS-Me兩組間比較均有統計學意義，可見實驗組符合納入標準，且分組依據可靠。但垂直向各測量值中只有上面高N-ANS在兩組間比較無統計意義，提示下面高ANS-Me對垂直面型的影響更大，上面高N-ANS的影響較小。

Logistic回歸分析中，垂直向FH/ML測量值與頸椎融合的發生有相關性，進一步明確了頸椎骨骼異常與顱面部垂直向生長發育方式有關。但未發現頸椎姿勢各測量項目與頸椎骨骼異常之間的相關性。

綜上所述，低角病例頸椎骨骼異常的發生率明顯增加，說明頸椎融合的發生與面部垂直向生長方式相關。因此在今后的臨床治療中，正畸醫生應著重關注患者頸椎發育，從而有利于患者生長發育情況的判斷及錯畸形的早期診斷。爭取做到早發現早治療。