為患者解病痛，不只要用手中的刀

車翀

【受訪專家】 孫躍明 南京醫科大學第一附屬醫院結直腸外科主任，普外科副主任，主任醫師、教授、博士生導師。中國抗癌協會大腸癌專業委員會常務委員兼腹腔鏡外科學組副組長，中華醫學會腹腔鏡與內鏡外科學組副組長，中國醫師協會外科分會結直腸外科醫師委員會委員，中國醫師協會外科分會微創外科醫師專業委員會常務委員。擅長普外科各類疾病的診治。對于普外科中的胃腸、肝膽胰脾、甲狀（旁）腺、疝等手術，尤其是以上領域的腹腔鏡微創手術，具有深厚的造詣。門診時間：周一上午

?

〇 高度專業化，外科醫生并不只是“開刀工匠”

在很多人的視野中，外科醫生揮舞著手術刀，將一個個病灶用人類原始而暴烈的方式清除，本質與數千年前的原始族群用磨制石器切除人體受傷的組織并無本質差別，對其充滿了一種質樸的恐懼。“醫學內部也是‘隔專業如隔山，即使是一些不熟悉的其他科室醫生，也難免覺得我們這群以手術刀為伴的人‘粗魯了一些。”然而，現代外科的醫生們遠不只是一群“開刀匠”，“不僅僅需要做好外科治療，還得同時是一名優秀的內科醫生，很多時候還要做好一名研究者。”孫教授坦言，高度專業化是一名現代化外科醫生的必然方向，“專而精，才能更好地對抗疾病，為患者服務。”

回顧20世紀90年代，現在大家熟悉的腹腔鏡技術帶來的微創手術治療，在當時的世界和中國都是一項新鮮事物。1987年，世界第一例腹腔鏡膽囊切除術在法國里昂完成。1991年，我國第一例腹腔鏡膽囊切除術成功，腹腔鏡技術開始在中國起步。1996年，剛剛碩士畢業的孫躍明進入了江蘇省人民醫院，開始從事腹腔鏡手術方面的工作。“干了兩年多，一直做的是膽道外科的治療，到了1998年我就覺得僅僅是膽道外科已經不能滿足我對于治療疾病的需要了，腹腔鏡技術應該有非常廣闊的應用空間。”在治病救人與學術探索上從不滿足的孫教授，開始關注利用腹腔鏡技術治療胃腸道疾病。“這在當時也算是剛剛興起，我也非常感興趣，這樣到了1999年，我們完成了第一臺腹腔鏡下結直腸癌根治術。”這不僅在江蘇省內屬于率先，在全國范圍內都處于領先地位。2003年，孫教授開展了江蘇省內第一臺腹腔鏡下胃癌根治術。

“當時我領導的這個科室就叫作微創外科，主要業務就是腹腔鏡下的微創治療，”與其他各個科室有一個主要方向不同，微創外科是以微創技術來命名的，而不是疾病，這項技術能夠治療的疾病我們都可以去嘗試。”腹腔鏡脾切除、腹腔鏡甲狀（旁）腺手術、腹腔鏡胰十二指腸切除術，肝膽胰脾、胃腸、甲狀腺等多個方向孫教授都做出了不少探索，“在參加學術會議時，可能上一場我在做肝膽手術的宣講，下一場可能就在介紹甲狀腺的腹腔鏡治療，可能之后又去展示了胃腸手術，實在是有意思。”孫教授笑道。2006年12月，孫教授作為主要負責人籌建了江蘇腔鏡外科技術培訓基地，同時該基地也是衛生部腹腔鏡外科技術培訓基地和中華醫學會腹腔鏡與內鏡外科學組培訓基地，并很快成為香港外科學院及國際外科學院（ICS）腔鏡培訓基地。“不能僅僅是開刀，做研究、技術傳播一項都不能丟，不說全國領先，我們的微創外科肯定做到了省內領先、全國先進，”孫教授自信地說道，“我們的技術培訓基地，也是全國最有特色、最好的培訓基地之一。”時至今日，孫教授已經開展了51期培訓班，為全國24個省市近450家醫院培訓了千余名腹腔鏡外科醫生。

微創外科是一個年輕的科室，孫教授也是當時醫院中最年輕的科主任，在江蘇省人民醫院微創外科取得成績、成為我省微創外科領跑者的同時，孫教授也漸漸明確了微創外科應然的發展方向：“一定要有一個專業，鉆進去，深入地研究。”醫學能力和知識貴多也更貴精，如果在所有方面平均發力，就很難在具體某一個專業領域中研究深入，這讓孫教授十分不安。“當時我就和上級的苗毅教授反復溝通，希望能夠有一個專業的方向，我也要在研究上進行探索，不能只是淹沒在手術中。我想著將一個方向作為主業，再兼顧其他。”孫教授告訴我們，當時他的團隊已經在胃腸微創治療方面做出了不少有特色的成果，選擇胃腸微創治療既是興趣使然，更是有著良好的基礎。

當時江蘇省人民醫院同時有胃腸外科與微創外科，在胃腸疾病治療方面有所重疊。“胃和腸還是要進一步專業化分割。”經過多方協調，胃腸外科和微創外科分別選擇了胃部疾病治療和腸道疾病治療兩個領域，從2013年的12月份起，孫教授領導的科室轉變為結直腸外科，開始探索結直腸疾病的專業化治療和研究。

〇 多學科綜合治療，手術也不是外科的全部

手術是每個外科醫生的主業，也是外科醫生對抗疾病最有力的武器，尤其是對抗讓人恐懼的癌癥。結直腸外科的手術中，癌癥根治手術比例最高，孫教授以其高超的手術水平，帶領團隊每年完成近1200例手術，無論是數量還是質量都屬于我國領先。然而，孫教授卻認為：“手術非常重要，卻決不僅僅是治療的全部。”

“無論是內科還是外科醫生，一切的目的是將患者的病治好，或是讓患者從治療中實際獲益。手術只是我們的手段，而不是目的，更不是患者來了以后，外科醫生僅有、必然的選擇！”回顧多年的治療經歷，孫教授坦言，“結直腸癌的核心治療確實是手術，手術可以幫80%的患者解決問題，而剩下的患者，往往很難從手術中獲益，盲目手術更是十分有害。”而這時，綜合治療就成為一條關鍵的路。

不同的科室怎么綜合？這在很長一段時間內既困擾患者，也讓醫生頭疼。一般來說，專科都會從其專業技術和診療范圍出發，為患者進行策略選擇，“腫瘤科一般會首選放化療、靶向，介入科可讓患者去做介入，外科會選擇開刀，如果治不了就推薦到別的科室去看看。這其實是非常原始的。”而結直腸癌的治療相對有特殊性，需要這些學科高度綜合地診治，“我們各個相關科室一起坐下來，討論病例，都將自己專業治療該疾病時有哪些辦法、長處、劣勢搬出來說清楚，大家一起評估、討論，怎么治比較好，既是選方案又是排順序。”如此有機地實現綜合治療，這種MDT（多學科診療）模式既是解決困境的鑰匙，也是綜合治療的核心。”

多科學診療模式（以下簡稱“MDT”）最早于20世紀50年代在美國著名的梅奧診所被提出。1997年，美國MD梅森醫學中心領導的腫瘤MDT亞專科臨床路徑實施，同年，國際結直腸癌工作組正式推薦使用MDT模式治療結直腸癌，自此MDT模式成熟并迅速發展。但在當時的國內，MDT仍是處于空白狀態。限于醫療資源的缺失與相關路徑、指南的不完善，直到2007年個別醫院才開始初步嘗試MDT。孫教授團隊的MDT嘗試開始于2013年，要求的是固定時間、固定地點、固定人員，這是一種先進的管理模式，可以更好地形成水平穩定、協作良好的MDT多學科團隊。

有了良好的團隊，患者的治療也就會更加順利，更加有的放矢，患者的放化療、手術、內科治療等都可以在MDT綜合治療的模式中被更好地配合協調。“一般放化療結束后6～8周內要開刀，這是為了等放化療的副反應消退，而在我們形成了MDT團隊后，我們就可以將這個流程協調好，比如腫瘤科和我們結直腸外科對接好，保證患者放化療后能夠按時手術。手術后的3周內要開始新的放化療，通過MDT做好銜接，患者也能夠更省心和順利地繼續治療。”但是需要注意，結直腸癌的治療中外科一定是主要治療角色，結直腸癌的MDT是在外科領導下的MDT協作。

盡管走在許多同行的前面，但孫教授從來不愿意將MDT作為一個特色點大肆炫耀。孫教授認為，一個優化的模式、規范而科學的診療，可以讓患者獲得更長的生存期與更好的生存質量，還可以讓醫生們獲得滿足感。“我們把這種臨床診療的新措施、新理念做好就可以，反倒沒有太多宣傳的必要，認認真真地做些學問、救治患者，把醫生做好。”孫教授誠懇地說道。

〇 早篩早診早期治療，方能更好地挽救生命

在很多人眼中，可能外科醫生是離疾病早篩、預防工作最遠的一群醫生，畢竟只有疾病進展到一定程度，才進入外科的管理范圍，需要“動刀子解決”。孫教授卻并不滿足，“預防工作從來不是內科醫生的專屬，更不是公共衛生、預防醫學、社區全科的專屬，我們搞透這個疾病，我們也應該去做這樣的工作。只有將疾病早期發現、早期篩查，才能最大限度地保護患者，避免悲慘的結果”。

結直腸癌在我國的發病率并不低，在部分地區甚至超越胃癌成為發病率第一的消化道癌癥，尤以東南部沿海發達地區的城市為甚。“不過雖然發病率和死亡率還在上升，但是增速已經下降了不少。”而這些患者最終能取得什么樣的預后和生存，除了取決于有沒有遇到專業化的治療隊伍，更為核心的是發現和治療疾病的時機。孫教授告訴我們，結直腸癌如果在1期時被發現，經過治療后5年生存率90%以上，2期發現患者5年生存率在70%以上， 3～4期患者的5年生存率并不理想。“可以說，早期發現和治療是影響生存率的關鍵！”孫教授強調道。

近期，孫教授帶領團隊多方協調努力，計劃在南京地區開展一次規模龐大的結直腸癌早期篩查項目。“我們期望能夠讓百萬以上的居民參與早期篩查。首先需要尋求南京政府、疾控中心的支持，再聯合江蘇省人民醫院的內鏡中心、體檢中心以及南京其他多家大型醫院的體檢及內鏡中心，各個醫院的結直腸外科、胃腸外科等學科中心，由我們牽頭開始篩查。”孫教授介紹道，在計劃中受訪者被分為了高危和低危兩部分，高危人群即有危險因素的人及與結直腸癌患者有血緣關系的家屬，低危則為普通人群。“我們已經穩定掌握了8000例以上的結直腸癌根治術后患者的信息并保持了有效的隨訪聯系，通過他們聯系其親屬，至少能聯系上2～4萬高危群體，算上其他醫院提供的病例，數據可能進一步擴大。而低危患者主要依托于政府和社區，選定一定的區域，說服健康居民留取糞便送檢，如果存在異常，就可以引導他們在免費或是僅付出少量費用的情況下接受胃腸鏡檢查。”

“我們的目的是篩查出正常人群中息肉的發生率、炎癥的發生率、息肉的癌變率等，并且細致地得出息肉出現在不同部位的癌變率、息肉不同數量的癌變率、不同年齡患者息肉的癌變率，等等。”相比十分粗略的發病率、死亡率、生存率，如此“精細”的發病數據在結直腸癌領域目前仍是缺失的，孫教授希望能通過這一次百萬人口級別的隊列研究掌握這些數據，為更好地評價不同人群發病風險、手術治療指征的選擇等提供證據支撐，也能夠讓結直腸癌的治療更加精準、有效。

〇 重視健康，是我們每一個人的責任

癥狀的隱匿甚至無癥狀，大大影響了人們對于早期癌癥的發現，對于消化道癌癥尤其如此。“結直腸癌這些疾病早期存在初步的病理改變時，很可能完全沒有癥狀，這是非常難以發現的。”孫教授認為，即使關注癥狀并不能幫助每一位潛在患者，但抓住潛在的健康信號也對早期發現大有幫助。

“在結直腸癌方面最值得關注的危險信號是便秘和腹瀉。”如果長期便秘，直接意味著大量的糞便裹挾著人體產生的代謝廢物、代謝產物在腸道內無法被及時排出，“與正常人相比，便秘患者的代謝廢物有更多的時間和機會去刺激、損傷胃腸道，影響我們的腸道菌群，由此引起的一系列改變，會增加結直腸癌發生的風險。”另一個值得關注的癥狀就是腹瀉。尤其長期腹瀉背后，一般可能存在著器質性或功能性的病變，尤其是腸道的炎癥。孫教授告訴我們，很多腸癌是由基本的腸道病變發展而來的，比如長期的潰瘍性結腸炎、克羅恩病甚至慢性炎癥等。這些炎癥性的疾病可能會增加結直腸癌的發生率。“如果腸道長期處于炎癥狀態，那么它的黏膜細胞會處于一個比較活躍的狀態。在炎癥過程中，黏膜細胞不停地損傷修復死亡新生，在這樣頻繁反復的過程中，會增加發生突變的概率，這也就增加了癌癥發生的概率。”

目前較為推薦的篩查方式是結合家族史情況進行隱血試驗、胃腸鏡檢查等。如果身邊有血緣關系的親屬中存在結直腸癌病例，那么可以認為是高危人群，建議及時、定期接受胃腸鏡檢查，必要時，甚至可進行基因檢查判斷風險。而對于普通人群，糞便隱血試驗基本可以滿足需要，通過一個可以在家中留取糞便樣本的取樣盒，取樣后送到醫院就可以判斷糞便中是否有隱血，如果有意味著存在著胃腸道病變，建議進一步檢查。“無論是年輕人，還是中年人、老年人，這都是可以作為體檢項目日常開展的。”而對于50歲以上的人群，建議每年接受一次腸鏡檢查。

而這一切的前提，是每個人真正開始重視自己的健康，實事求是，拋棄僥幸。“我們每個人都有很多的角色，無論在外面是什么樣的地位或是名氣，成功也好平凡也罷，回到家中都是父母關心的孩子、子女依靠的家長、愛人關切的伴侶，我們的健康不僅對于我們自己，更是對于每一個關心我們的人意義重大，健康意味著陪伴，意味著親情、愛情的延續。無論是飲食健康的注意、生活方式的調整，還是關注癥狀、積極體檢或是就醫，這些的前提都是我們要意識到我們自己很重要，我們的健康很重要。”孫教授十分誠懇地向大家呼吁，“不需要神經質一般的謹小慎微，但一定要給予自身健康充分的重視，定期體檢、關注自身狀況、有癥狀即就醫，才能將健康威脅消弭于無形。”

（編輯? ? 王? ? 崠、王? ? 幸）