尋常的肺炎，不尋常的博弈

甄橙

在醫生眼中，肺炎是由各種生物學因素或理化因素引發的發生在肺部的炎癥。在公眾眼中，肺炎是出現發熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等癥狀的疾病。普通人幾乎都有過感冒生病的經歷，但很少有人對感冒驚慌失措。偶患肺炎，也會覺得到醫院輸液、打針等治療就可以痊愈了。但2003年的非典型肺炎和今年的新冠病毒肺炎，顛覆了我們舊有的認知。

希波克拉底對肺炎的認識

人類社會早期，人們對于疾病的認識是模糊的。在無法合理解釋疾病產生原因的情況下，人類把疾病歸結為神靈的懲罰或魔鬼附身。這樣的認識在遠古時期的東西方，均留下了記載。這一時期，巫醫治病，祈禱神靈，成為人們維系健康的寄托。

隨著哲學思想的萌芽和發展，經驗哲學在樸素唯物主義哲學指導下，堅持從人體自身和疾病實體的物質性和運動性出發，尋找疾病的原因，探尋疾病的本質。醫學逐漸戰勝了先前占統治地位的神靈致病說，將人們從巫術中解放出來，而原始、零散、有效的醫藥知識經哲學的概括，初步得到系統的總結和升華。醫學逐漸形成為一門學科。疾病成為醫學需要面對的首要問題。

超越神靈階段，人們對疾病的初期認識主要來自生活觀察和醫者經驗。這一時期，癥狀成為劃分疾病的主要依據。因此發熱、咳嗽、疼痛等臨床常見的表現，既被視作疾病的癥狀，也被視作疾病的診斷結果。疾病，即身體產生了異常。異常與正常相對。對于人類的身體來說，正常者就是生理狀態的良好狀態，器官可以行使正常的生理功能。異常者則是生理狀態發生改變，這些改變可能來自身體內部，也可能來自身體外部，但無一例外地致使器官無法行使正常的生理功能，于是產生了疾病。

希波克拉底的四體液病理學說

希波克拉底

實際上，肺炎既不是新發疾病，也不是罕見疾病。早在古希臘時代，著名醫學家希波克拉底就為我們留下了關于肺炎的記載。希波克拉底創立了四體液病理學說，認為身體的功能由四種體液決定：血液、黏液、黃膽汁、黑膽汁，而地、水、火、風四種原始本質的不同配合構成了四體液的物質基礎。四體液平衡則人體健康，四體液失衡則疾病發生。

希波克拉底認識到了鼻炎、喉炎、肺炎等呼吸道疾病，并將帶有胸痛癥狀的疾病歸為肺周圍炎（Perioneumonia）。希波克拉底認為肺周圍炎的典型癥狀是高熱、單側胸痛或雙側胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰，痰中帶血或呈青灰色，出現稀薄痰或泡沫痰。他還指出肺炎是由黏液造成的，黏液由頭部降下，變成膿，膿與身體內的血塊或黏液塊積聚，形成結節，結節可以形成空洞。

作為一位勤于觀察、經驗豐富、辯證思維的偉大醫學家，希波克拉底認為絕大多數疾病都具有自限性，比如肺周圍炎通常在第7日癥狀開始減輕。希波克拉底提出，疾病的治療原則是不要妨礙疾病的自然變化過程，醫生的首要任務是通過各種手段提高病人的自然治愈力。

不同類別肺炎有了區分

繼希波克拉底之后，古羅馬醫學家阿勒特斯對肺周圍炎進一步研究后認為，單純的肺周圍炎患者，常常出現胸部的壓迫感，胸痛不明顯，但如果伴有肺黏膜炎發生，因為黏膜與胸壁粘連，就會造成胸痛加重，并出現呼吸困難。由于病人呼吸急促，不得不張嘴呼吸，因此常常口干咽干，咳嗽劇烈，嚴重者神志不清。

經歷中世紀的黑暗時期之后，文藝復興掀起了西方醫學快速發展的浪潮。在以藝術為先導的時代，藝術家為了藝術走向人體解剖，推動了醫學史上人體解剖學的建立。人體解剖學以研究人體器官的正常結構為首要任務，人體器官的位置和毗鄰關系成為人體解剖學的重要研究內容。在明確了人體器官的結構之后，接下來的任務是解釋這些器官的功能，于是催生了人體生理學。

17世紀荷蘭臨床醫學家希德納姆對肺炎的認識進一步深入。希德納姆指出肺周圍炎與胸膜炎屬于相同的疾病，肺周圍炎侵犯肺實質的范圍更廣泛一些。希德納姆還報告了假肺周圍炎，認為假肺周圍炎好發于中老年肥胖患者，病人通常有飲酒的嗜好。希德納姆的學生曾寫下著作《論熱病》（1775年）。他在書中給出了胸膜炎、胸膜肺周圍炎、假肺周圍炎和肺周圍炎等不同的診斷名稱，并指出了不同類別肺炎的臨床特征。

18世紀英國著名臨床醫學家布爾哈維在著作《箴言》（1709年）中，描述了兩種肺周圍炎。一種發生在肺動脈末端，另一種發生在肺支氣管內。布爾哈維的認識很可能是醫學史上對大葉肺炎和小葉肺炎的最早區分。18世紀英國另一位臨床醫生庫倫將所有胸部的炎癥都視為同一種疾病，認為這些胸部疾病雖然存在一些臨床癥狀的差別，但疾病的本質沒有差異。

希德納姆

莫爾加尼

基礎醫學與臨床醫學之間需要連接的紐帶，誕生于18世紀的器官病理學完成了這一歷史使命。意大利病理解剖學家莫爾加尼創建了這門學科。如今，病理學已經成為基礎醫學中不可缺少的一門學科。通常情況下，病理學分為病理解剖學、臨床病理學、病理化學和實驗病理學。其中病理解剖學簡稱病理學，它的主要任務是揭示器官、組織、細胞的形態改變，從這些形態改變闡明疾病的發生和發展規律。

莫爾加尼根據畢生的解剖學研究和臨床經驗，將病人生前的臨床表現與死后的病理解剖結果聯系起來，建立了器官改變導致臨床癥狀的診斷思維，從疾病的位置尋找疾病的原因。他的名著《論疾病的位置與原因》開啟了西醫診斷疾病的新模式。莫爾加尼對肺炎患者死后的尸體進行解剖，發現病人的肺臟發生了實質性改變，質地像肉一樣。莫爾加尼還觀察到肺炎患者胸膜黏連的現象，從病理學的角度區別了肺炎和胸膜炎。莫爾加尼指出，正常解剖學是病理解剖學的基礎，只有掌握了正常的生理解剖，才能理解病理解剖的意義。對于臨床醫生來講，還必須掌握病人的臨床病史，將三者結合起來，才能對疾病做出正確的診斷。

19世紀的后30年細菌學飛速發展，大部分致病細菌被發現。法國微生物學家巴斯德、德國細菌學家科赫、俄國生物學家麥奇尼科夫成為這一時期最著名的醫學人物。他們不僅發現了炭疽桿菌、霍亂弧菌、結核桿菌等致病細菌，更重要的是建立了細菌的體外培養方法，建立了微生物學法則，確定了判斷致病微生物的原則。這些先驅者的貢獻推動了醫學微生物學的發展，使臨床醫生可以對肺炎這樣的疾病做出病原學診斷。從此以后，集合病因診斷、病理診斷、病位診斷和臨床表現的臨床綜合診斷思想逐步建立起來。

人類與疾病的這場博弈

診斷工具和診斷技術的發明，使人類在發現疾病的道路上越走越快。顯微鏡、聽診器、x線機、B超機、CT、MRI、內窺鏡、DNA技術、基因檢測等等，這些影像學技術和生物化學技術為臨床醫學如虎添翼。人類不僅能夠發現肉眼看不見的細菌，還可以發現比細菌更小的微生物，如病毒。當人類貌似進人對疾病無所不知、無所不能的時代，現實仿佛跟人類開了個莫大的玩笑。醫學進步得越快，遭遇的疾病也越多;醫學的手段越先進，疾病也變得越來越狡猾。人類與疾病陷入博弈之中。

疾病與人類相伴，醫學伴隨人類痛苦的最初表達和減輕疾病痛苦的最初愿望而產生。歷史上面對疾病的發生，人類經歷了無知與無奈。當確認某些疾病存在傳染性時，人類的本能反應是逃亡。在無數次的無序逃亡中，在與疾病對峙的恐懼中，人類慢慢積累了經驗，從絕望中找到了辦法。13世紀從麻風病的逃亡中，誕生出隔離制度。14世紀從鼠疫的逃亡中，誕生出海港檢疫制度。15世紀從梅毒的流行中，找到了愈創木（一種樹木，當時人們飲用愈創木樹脂制成的混合物治療梅毒）。即使在沒有特效藥物的情況下，人類在不同時期都掌握了與疾病抗爭的不同辦法。

古希臘時期，按照希波克拉底的四體液理論，當肺周圍炎病人疼痛劇烈時，可以用放血的辦法來減輕疼痛。催吐是古人常用的治療方法，18世紀時酒石酸銻仍是最受醫生歡迎的催吐劑，并被看作是治療肺炎的最有效藥物。退熱療法是有效的對癥治療，在阿司匹林被發現以前，煤焦油水和金雞納樹皮是醫生經常使用的退熱藥。

20世紀抗生素和磺胺藥的發明為人類帶來了希望。1928年弗萊明發現青霉素，1935年多馬克發明磺胺藥百浪多息，1944年瓦爾斯曼發明鏈霉素，1947年發現氯霉素，1948年發現金霉素。此后四環素、土霉素等抗生素陸續應用于臨床，細菌性肺炎在抗生素面前被人類打退。自1963年第一種抗病毒藥物碘苷獲得批準以來，已有90余種、13類抗病毒藥物投入臨床。

自牛痘疫苗發明以來，各型疫苗（包括肺炎疫苗）的研發，以及臨床上各種支持療法的應用，提高了肺炎的治療效果，使人類有了更多的方法對抗肺炎。但就在人們以為傳染病的危險已經遠離人類而去的時候，疾病卷土而來。就像今年的新冠肺炎一樣，看似尋常的肺炎裹挾著不尋常的病原，來到人類面前宣戰。

如何應對這種局面？今天的社會相比遠古時期已經發生了翻天覆地的變化，疾病的流行以前所未有的速度傳播和擴散，波及的人群和受累的區域可以在短時間內劇增和擴大。疾病已不再是單純的醫學問題，醫學與經濟、文化、國家和社會日趨發生緊密的聯系。疾病不僅僅是醫生和科學家的事情，也是政治家和經濟學家的責任。疾病具有國家和全球的重要屬性。

當新冠肺炎疫情發生時，當認識到疾病具有傳染性時，公眾的第一反應不再是逃離，而應是留下。堅持留守疫源地，把傳染控制在最小的范圍內，最大限度減少交叉感染。同時，積極尋找病源，管理傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群。在專業診治方面，相信醫學專家;在社會防控方面，配合國家政府;在具體執行方面，做到自覺和自律。

因此，疾病不僅是對國家醫學水平的考驗，也是對國家決策能力的考驗;不僅是對法律法規執行力的考驗，也是對每個公民的道德考驗。

誠如古希臘人所言，“健康是人類的最大美德”。這句話值得我們每個人深思。

（此文為香港《明報月刊》中文簡體版，內容略有修改。）