構建“平戰結合”的縣域醫共體

黃二丹

全國新冠肺炎疫情防控阻擊戰，取得重大戰略成果，基層醫療衛生機構發揮了重要作用，尤其是，近年來建立起來的縣域緊密型醫療衛生共同體，優勢突出。

縣域醫共體的建立初衷，是通過整合資源、分級診療，解決當前醫療資源配置不均、群眾看病難看病貴的問題。這是一個以縣級公立醫院為載體，緊密結合縣鄉村醫療衛生服務體系，提升鄉鎮衛生院醫療衛生服務能力，提高醫療衛生服務體系的整體效率，形成“基層首診，分級診療，雙向轉診”的就醫格局。

這次抗疫實戰，進一步明確了醫共體建設的重要意義，證明了醫共體在疫情防控中的價值，也為下一步完善和推進改革指明了方向，值得分析和總結。

在每個縣，打造一個醫共體

縣域醫共體算是一個新事物。作為實現分級診療的重要手段，三年前，被正式推出。

2017年，國務院頒布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，提出要在城市組建醫療集團，在縣域組建醫療共同體，跨區域組建專科聯盟，在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網，并要求所有二級公立醫院，以及政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。

這一舉措，旨在不同級別、不同類別的醫療機構間，建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體。

聯結一旦做好，不僅區域內醫療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，也能大力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

對此，醫療機構迅速響應。截至2018年底，所有三級公立醫院參與醫聯體建設，實現“全覆蓋”。全國已經成立了3000余個醫共體，1728家社會辦醫療機構加入了醫聯體。

政府部門對于通過醫聯體推進分級診療有較高期望，于2019年出臺《關于推進緊密型醫共體建設的通知》，要求打造500個緊密型縣域醫療衛生共同體，明確提出三個目標：一是，促進優質資源下沉、提升基層醫療衛生服務能力;二是，形成優質高效的整合型服務體系，實現分級診療;三是，從治療向健康轉變，實現醫防融合，促進健康改善。

形成利益共同體的關鍵機制

在縣域打造一個責任、管理、服務和利益共同體，這必然涉及到縣域衛生的組織創新、制度創新、服務創新和治理體制創新，也必將是一項綜合性改革。

首先，在責任共同體方面，要明確地方政府主導，醫共體要有決策權，要針對醫共體開展有效考核;其次，在管理共同體方面：強調人員統籌使用、財務統一核算、藥品統一管理，打破機構管理界限;第三，在服務共同體方面，強調患者有序轉診和信息互聯互通;在利益共同體方面突出醫保管理改革和財政投入統一管理。

因此，醫共體的政策優勢就是資源整合、服務協同、管理統一，涉及縣域衛生工作各方面內容。

應對新冠肺炎疫情中，醫共體已經顯示了系統整合、組織高效、模式創新、激勵有效的優勢。

大多數建立醫共體的縣域，在面對疫情時，能快速建立政府領導下的醫共體內部緊密型管理機制，形成了部門協同、上下貫通的組織構架，實現了人、財、物的統一調配，有利于構建協同高效的疫情防控和救治的組織行動體系。

如山西萬榮縣、河南鄲城縣等，在新冠肺炎疫情流行時期，成立縣委書記和縣長牽頭的防控領導小組，依托醫共體下設醫療救治組、護理救治組、院感防控組、院前急救轉運組、流行性病學調查組、藥械保障組、保衛保障組等專組，發揮醫共體資源整合作用。

并且，縣鄉村協同聯動機制成效初顯。疫情期間，如廣東高州、浙江德清縣，在緊密型醫共體的體系下，縣醫院組織村醫排查、鄉鎮監測預檢分診、縣醫院診治轉診等分工有序，充分體現了聯動機制，資源調動更為順暢。不但利于防控措施和醫療救治的有效落實，也充實了防控力量薄弱的基層醫療衛生機構。

在疫情防控過程中，醫共體體現出較好的信息整合及利用能力，尤其是對公衛服務、醫療服務與健康信息系統的有效整合很重要。在很多醫共體試點縣，已形成縣域醫療衛生機構的互聯網協作模式，發布指南、網上培訓、輔助診斷、第三方檢驗等，完善了對重點人群的監控信息，有利于分類管理，精準防控。

如云南云縣，利用信息系統實現了一個醫療與疾控聯動的有效流程：縣醫院負責接診病人、采集標本;疾控中心負責標本配送、結果運用;醫共體在監控、識別和管理轄區各類人群，及時填報數據上都發揮了巨大作用。

除了突發公共衛生事件應對，醫共體在互聯網醫療時代的優勢明顯，可實現慢病患者居家管理服務，還逐步為老年人、慢病患者等重點人群，提供醫養護一體化服務。

在廣東高州縣，通過“互聯網醫院+村醫通+云門診”，在疫情期間也保持正常開展診療活動，慢性病患者的需求也沒有被耽誤。

與以前相比，互聯網醫療無論是在政策層面，還是群眾接受層面，都得到快速推進，縣域醫共體試點縣尤其如此。疫情后，醫院對信息系統改造變得積極。打通傳染病疫情上報的疾病癥狀從醫院HIS系統中直接抓取數據，從而促進基于疾病預警的大數據中心建立和應用。

緊密型醫共體發揮作用的機制，是通過縣域衛生治理結構改革，明確醫療衛生機構責權利安排，激發活力提升能力，通過績效引導實現“縣強、鄉活、村穩、上下聯、信息通”。

而推動醫共體形成利益共同體的關鍵機制，就是以醫共體為單位的醫保按人頭打包支付，使得醫共體可以對醫保基金進行統籌分配和管理。這樣有利于促進醫保支付，從以疾病治療為中心轉向在一定程度上兼顧公共衛生與健康管理。

當然，醫共體改革沒有國際經驗、沒有成熟理論，且不同區域的改革基礎和目標差異大，只能依靠試點總結經驗，探索新路徑。

筆者調研了解到，由于缺乏體制機制突破，大部分醫共體沒有實質上的合作，少部分有縣鄉醫療機構合作的試點，也僅僅限于傳統意義上的“幫扶”，沒有形成利益機制。

同時，新冠肺炎疫情帶來的負面影響是，加大了縣域醫療衛生機構的運行成本，同時大幅減少了醫療業務收入。

縣域醫療衛生服務體系持續面臨重大考驗：疫情早期，要做好疫情防控“四早”，即落實早發現、早報告、早隔離、早治療工作，科學、精準防控;疫情后期，要在抗擊疫情的同時正常診療，做好慢病管理。

從長遠來看，要建立“平戰結合”的服務體系和工作機制，其中，公共衛生服務體系和能力水平是短板弱項，必須加強建設。為此，建議醫共體改革應關注以下幾個方面：

首先，要明確統籌管理的組織領導構架，確定縣級疾控機構和醫療機構在公共衛生方面的職能定位與保障機制，面對重大公共衛生事件時，能做到各方責任分明，特別是上級醫療機構和疾控機構的分工協作。

其次，提升醫共體公共衛生應急服務水平。對縣域醫共體而言，建立應對傳染病和慢性病雙重風險的不同服務、監測模式，建立有效的激勵機制，推動公衛經費和醫保基金打包支付，鼓勵機構與人員開展公共衛生服務。

由縣衛健局統籌安排，包括預檢分診、發熱門診等場所標準化建設，一般衛生院加強哨點診室建設，具備鑒別分診能力。

此次疫情后，要著力提升縣醫院應對突發公共衛生事件時的迅速擴容能力，對醫院建筑通道、通風、病區的改造，對停車場、餐廳等場所進行改造，使其具備分類和隔離條件，以便面對重大公共衛生突發事件時，可以迅速轉化應用。

再有，做實、做細家庭醫生簽約服務。家庭醫生作為基層民眾健康的守門人，應承擔起對簽約居民健康狀況，及其健康危險因素動態掌握，在發現不明情況后要及時上報轉診等責任。這也能解決鄉村醫生的后顧之憂。

最后，依托區域全民健康信息平臺，推進醫療衛生信息的共享。利用此次疫情后，醫院新基建的契機，優先發展縣域的數字化、智能化信息技術，開展遠程醫療、人工智能輔助診斷、線上工作指導和培訓、遠程健康監測和管理咨詢等服務，以縣級醫療機構為紐帶，向下輻射有條件的鄉鎮衛生院和村衛生室，向上與城市三級醫院遠程醫療系統對接。

每一次突發公共衛生事件，誘因不盡相同，優質高效的基層醫療服務能力，是病例診治與疫情防控相銜接的“重要支點”，醫防融合的整合型服務體系是應對健康挑戰的“響應平臺”。因此，有必要推動醫共體成為區域健康共同體，不斷健全完善縣域醫共體的目標內涵和政策體系，讓醫共體真正發展成為健康共同體，實現大衛生、大健康。

（編輯：王小）