醫(yī)保和醫(yī)院是親兄弟，但得明算賬

信娜

徐偉偉。圖/浙江醫(yī)保局

早在2011年起，國家就一直在探尋按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式，期望通過支付方式改革，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，建立公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患三方共贏。2017年，國務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度。

隨后，國家醫(yī)保局選擇部分地區(qū)開展試點(diǎn)，DRG付費(fèi)改革正式進(jìn)入實(shí)踐階段，北京、天津、無錫、金華等城市展開DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)。至此，DRG改革在中國已經(jīng)逐步進(jìn)入快車道。

2020年10月14日，國家醫(yī)保局印發(fā)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》。目標(biāo)是用1年-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。

浙江是第一個在全省域推行住院DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革的省份。基于此，《財經(jīng)》記者專訪浙江省醫(yī)保局副局長徐偉偉分析DRGs改革的進(jìn)展和前景。

《財經(jīng)》：浙江省敢于第一個在全省域推行DRGs改革，這么做的底氣是什么？

徐偉偉：最大底氣是有基礎(chǔ)，這兩年，浙江金華的改革試點(diǎn)進(jìn)行的比較順利，衢州、臺州、溫州也在去年全面實(shí)行改革，再加上金華、臺州在醫(yī)保支付改革時，對全省各級醫(yī)院都做了宣講和動員，應(yīng)該說還是比較平穩(wěn)的。浙江是改革開放先行地，改革氛圍濃厚，省內(nèi)醫(yī)院對此也更容易接受。

第二是，醫(yī)保基金的測算比較精準(zhǔn)。這項(xiàng)付費(fèi)制度會倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，醫(yī)療成本會降低。

第三是，浙江省醫(yī)保和醫(yī)院信息化水平較高，醫(yī)院病案質(zhì)量管理基礎(chǔ)扎實(shí)。

DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革對醫(yī)療行業(yè)來說是一場深刻革命，浙江省委、省政府很重視，把這項(xiàng)改革列為一個重要議題。在政策出臺的過程中，我們很謹(jǐn)慎，很仔細(xì)地測算、研究和分析。應(yīng)該說，這個過程還是很曲折的。

《財經(jīng)》：曲折主要發(fā)生在哪方面？

徐偉偉：要順利推進(jìn)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，肯定要推出DRG分組方案，也就是疾病診斷的分組目錄。具體的分組方案，醫(yī)院和衛(wèi)健部門也要接受。

2016年，浙江省衛(wèi)健部門已經(jīng)實(shí)行DRGs管理，應(yīng)用的是上海申康版，已經(jīng)用了四年。醫(yī)保系統(tǒng)要推出改革，衛(wèi)健部門提出，用原來的申康版就好了。但是國家醫(yī)保局去年10月公開發(fā)布了統(tǒng)一的疾病分組方案。我們得以國家醫(yī)保局的版本為基礎(chǔ)，需要與衛(wèi)健部門溝通，當(dāng)然，我們也得和醫(yī)院解釋。

衛(wèi)健部門擔(dān)心，醫(yī)院已經(jīng)用了好幾年的版本，績效考核情況挺好，再多一個版本會不會增加醫(yī)生和醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。我們就解釋，病歷首頁填好以后，數(shù)據(jù)進(jìn)入后臺，衛(wèi)健的績效考核和醫(yī)保支付考核會按照兩條路自動跑，生成數(shù)據(jù)。醫(yī)院不需要兩個系統(tǒng)，也就不需要填兩次，不會增加醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

衛(wèi)健部門是醫(yī)院的主管部門，得不到他們的支持，推這件事就不會那么順暢。這大半年，我很深的一個感覺是，我們既是設(shè)計員、指揮員，又是宣傳員和戰(zhàn)斗員。

《財經(jīng)》：浙江醫(yī)保基金的收支是否存在壓力？

徐偉偉：2019年，浙江省醫(yī)保結(jié)算約55億人次，平均每位參保人員年結(jié)算10次，職工醫(yī)保基金支出同比增長12.3%，居民醫(yī)保基金支出同比增長10.3%，醫(yī)保基金支出增速居高不下。

而在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景下，醫(yī)保基金收入增幅放緩，職工醫(yī)保基金收入同比增長4.2%，居民醫(yī)保基金收入同比增長4.6%。職工醫(yī)保基金收支增幅比是1：3，居民醫(yī)保是1：2，收支增幅出現(xiàn)明顯“剪刀差”，基金收支平衡拐點(diǎn)已經(jīng)出現(xiàn)。

2019年，浙江71個職工醫(yī)保基金統(tǒng)籌區(qū)中，當(dāng)期赤字的達(dá)15個;73個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌區(qū)中，當(dāng)期赤字已高達(dá)35個，醫(yī)保基金收支短期失衡已然常態(tài)。

以浙江省級醫(yī)院為例，前幾年醫(yī)療業(yè)務(wù)增速基本上是在百分之十幾。2019年，省級醫(yī)院平均增幅近11%，省級醫(yī)院的總收入全部相加超400億元，所以要考慮通過總額預(yù)算管理，來有序發(fā)展。

《財經(jīng)》：浙江省本級和杭州市拿出2020年住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總額預(yù)算管理，確定醫(yī)保基金總支出增長率為7%。這個數(shù)字是怎么來的？

徐偉偉：今年初，我們定下了增幅7%的目標(biāo)，是經(jīng)過測算分析和評估的。

總額預(yù)算以上年基本醫(yī)療保險住院醫(yī)保基金決算總額為基數(shù)，增長率由省、市醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)健等部門確定。我們也征求省市人大代表、政協(xié)委員的意見，并和衛(wèi)健部門核算數(shù)據(jù)。

一開始都不同意，覺得這樣就把大家的手腳捆住了。在這個過程中，我們和衛(wèi)健部門、醫(yī)院進(jìn)行談判和溝通。最后確定“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。

2020年醫(yī)保基金年度決算結(jié)余部分的85%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，超支部分的85%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。對醫(yī)院來講，要把水分?jǐn)D掉，把過度醫(yī)療的部分要排除掉。

實(shí)際上從去年底，大家就針對增長比例開始溝通，因?yàn)樾鹿诜窝滓咔椋M(jìn)程推遲了。現(xiàn)在的結(jié)果是雙方最終共同認(rèn)可的比例和分配方式。

《財經(jīng)》：這個溝通過程順利嗎？?

徐偉偉：衛(wèi)健部門起初提出的增長率是10%。我們也是用數(shù)據(jù)來說話，因?yàn)楸P子（醫(yī)保基金支出）確實(shí)越來越大了。

后來經(jīng)歷了新冠肺炎疫情，我們還是提出，醫(yī)保基金支出依然按照增長7%來算。沒有因?yàn)橐咔槠陂g，門診、住院人次下降而減少總額預(yù)算。所以下半年開始，各家醫(yī)院都開足馬力，沒有抱怨，發(fā)展很快。

《財經(jīng)》：支付方式改革中，怎么形容醫(yī)保和醫(yī)院之間的關(guān)系？

徐偉偉：醫(yī)保和醫(yī)院是一家人。我們有一個共同目標(biāo)，都是為病人服務(wù)。醫(yī)保控費(fèi)只是一方面，更多還是有序推動醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，減少浪費(fèi)，減少過度醫(yī)療。

我每次去醫(yī)院交流，一直強(qiáng)調(diào)我們是一家人，共同面對病人，醫(yī)治好疾病。要一起在“三醫(yī)”聯(lián)動的大局下，做好分工合作。但最后我們還是要算清楚費(fèi)用賬，就是親兄弟明算賬。

《財經(jīng)》：如何調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性參與改革？

徐偉偉：去年，我們把所有省、市、縣級醫(yī)院負(fù)責(zé)人都召集來，做宣傳動員。一個是從政治角度來講，這件事是經(jīng)省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議通過的，強(qiáng)調(diào)這個事情是要做的。

第二點(diǎn)講怎么做，要依靠醫(yī)院和醫(yī)生，發(fā)揮他們的積極性。醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)擺在那里，我們一次一次清洗數(shù)據(jù)，拿出來給大家看。同樣一個病，不同醫(yī)院資源消耗的情況，是可以做比較的。醫(yī)院、醫(yī)生自己也都知道，過度醫(yī)療是存在的。

以床日費(fèi)用為例。經(jīng)反復(fù)測算數(shù)據(jù)，二級醫(yī)院針對慢病的床日費(fèi)用限額是450元。但是三級醫(yī)院之間，床日費(fèi)用的差異太大了，我們到現(xiàn)在為止還沒法確定，還在測算之中。

康復(fù)病人在三級醫(yī)院的床日費(fèi)用，多的有1800多元，大部分是1000元上下。這些都是三級甲等醫(yī)院的費(fèi)用，差別卻是幾百元，不是幾十元。如果確定一個限額，一刀砍下去，會不會對這個學(xué)科有影響，這些都要考量。

在每一個關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)上，我們都會跟醫(yī)院負(fù)責(zé)人提前溝通，如果強(qiáng)硬地推行改革，也很難達(dá)到理想效果。

《財經(jīng)》：你認(rèn)為對于改革，醫(yī)院準(zhǔn)備好了嗎？

徐偉偉：DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革會徹底轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的生產(chǎn)方式和患者就醫(yī)習(xí)慣。最初無論是醫(yī)保部門，還是衛(wèi)健部門對此都認(rèn)識不足。

去年制度設(shè)計期間，我們對20多家各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)走訪調(diào)研，總體感覺都研究不夠、準(zhǔn)備不足。

開始大家還是有顧慮，一是怕增加工作負(fù)擔(dān)，第二是心中沒底。雖然浙江省衛(wèi)健部門早在2016年就開始試行DRGs管理，但這僅僅是作為質(zhì)量管理的工具，和作為付費(fèi)工具的DRGs還有不小差別。

資源消耗這塊，原來并不在醫(yī)院的考慮范圍內(nèi)。比如，醫(yī)院康復(fù)病人的床日費(fèi)用是1800多元，在每次的績效考核中，這家醫(yī)院的排名都在該學(xué)科前列。但如果考慮資源消耗，床日費(fèi)用很高，成本效果并不是很好，需要擠掉這類水分。推行DRGs付費(fèi)，我們把績效管理和資源消耗相匹配了。

之前的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，醫(yī)生、醫(yī)院習(xí)慣了，病人也習(xí)慣了，突然之間變成另一種結(jié)算方式，應(yīng)該有個適應(yīng)過程，這也是對醫(yī)保部門的一個重新認(rèn)識過程。

我們已經(jīng)把2020年的醫(yī)保數(shù)據(jù)清洗兩輪了，還有第三輪，也是最后一輪。從現(xiàn)在的結(jié)果來看，管理水平高的醫(yī)院能夠得到較好的發(fā)展，醫(yī)療成本已經(jīng)降下來，過度醫(yī)療的情況已經(jīng)有比較明顯的下降，特別是在一些省級綜合性醫(yī)院，表現(xiàn)得很明顯。

DRG付費(fèi)領(lǐng)域的摸索，旨在有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，建立公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患三方共贏。圖/視覺中國

《財經(jīng)》：就目前看是否會阻礙醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用？

徐偉偉：對于新技術(shù)，我們肯定是鼓勵的。遇到真正的醫(yī)療新技術(shù)，沒法套用現(xiàn)有疾病診斷分組時，我們已經(jīng)成立了專家委員會來解決這個問題。這個委員會由省內(nèi)各個學(xué)科的頂尖專家組成。新技術(shù)經(jīng)DRG專家組評議，可根據(jù)其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格合理確定點(diǎn)數(shù)。

如果新技術(shù)、新的治療手段可以縮短住院床日，整體診療費(fèi)用能夠降下來，醫(yī)院也會有自己的考量。新技術(shù)開始可能會很貴，做得多了，均次費(fèi)用也可以降下來。

我前段時間碰到浙江省內(nèi)一位頂級的專家，他在臨床上應(yīng)用了很多新技術(shù)，他覺得這樣改革，對自己是有益的。第一，病人會更多。其他醫(yī)院同樣的手術(shù)花費(fèi)1.2萬元，他這里平均花費(fèi)只用1萬多元，病人自己承擔(dān)的費(fèi)用就少了。如果這樣，來這家醫(yī)院的患者自然會變多，效益就好。

《財經(jīng)》：現(xiàn)在變成醫(yī)院與醫(yī)院之間的競爭了。

徐偉偉：醫(yī)保蛋糕就這么大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通過競爭來得到。從最新的數(shù)據(jù)來看，在省級醫(yī)院里，浙江大學(xué)附屬醫(yī)院效益相對比較好。

比如做膽囊切除手術(shù)，如果用微創(chuàng)手術(shù)，今天住院明天就出院了，資源消耗就會降低。而用傳統(tǒng)的醫(yī)療方法，至少得住5天院。這樣的話，兩者成本消耗不一樣，但DRG點(diǎn)數(shù)一樣，實(shí)際的效益是一樣的。

DRG付費(fèi)辦法本質(zhì)是引入社會平均成本概念，用設(shè)區(qū)市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均成本，來確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)一家醫(yī)院支出高于平均成本就要虧本，當(dāng)支出低于平均成本的時候，就能獲得收益。

《財經(jīng)》：浙江省推行支付方式改革，希望達(dá)到什么效果？

徐偉偉：按照支付方式改革進(jìn)程來看，第一代是按項(xiàng)目付費(fèi)，第二代是按項(xiàng)目付費(fèi)加總額預(yù)算，第三代就是總額預(yù)算加上住院DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，到第四代是價值醫(yī)療，現(xiàn)在到這一步還尚早。

浙江全面推行住院DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，相當(dāng)于進(jìn)入第三代支付方式改革。目前，全國也只有浙江一個省，進(jìn)入第三代付費(fèi)了。

此次支付方式改革，我們希望住院費(fèi)用的總額預(yù)算能更加精準(zhǔn)。所有的醫(yī)保數(shù)據(jù)出來，我們就可以研判了。這樣能夠提高醫(yī)保基金使用績效，降低不合理醫(yī)療支出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展。

另外，從打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動成果來看，當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域違規(guī)行為有兩個明顯特征：民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)特征主要是欺詐騙保，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)特征主要是過度醫(yī)療。

而既往的付費(fèi)方式，缺乏對醫(yī)療行為的利益調(diào)控機(jī)制，對過度醫(yī)療缺乏有效控制手段（如按項(xiàng)目付費(fèi)），或方法過于簡單粗暴（如總額控制付費(fèi)等）。在確保服務(wù)質(zhì)量和發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平方面飽受詬病，容易形成“保、醫(yī)”對立，造成醫(yī)保基金效用邊際遞減，削弱體制機(jī)制效能。

我們也想通過改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少公立醫(yī)院過度醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)讓醫(yī)院有內(nèi)生動力合理用藥，控制成本。

《財經(jīng)》：碰到困難了嗎？

徐偉偉：這項(xiàng)改革除了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生直接影響，還將會逐步通過醫(yī)務(wù)人員將改革效應(yīng)傳導(dǎo)給患者，微觀傳導(dǎo)路徑千變?nèi)f化。雖然我們在制度設(shè)計中已有所考慮，但如果過程監(jiān)管不力，傳導(dǎo)一旦發(fā)生變異，患者的感受可能會隨著改革的深入發(fā)生深刻變化，甚至走向制度設(shè)計的反面。

所以，我們會加強(qiáng)過程管理，現(xiàn)在也確實(shí)碰到了一些困難，比如，三級醫(yī)院慢病患者的床日費(fèi)用還沒定下來。另外，浙江率先在全省域推進(jìn)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，沒有更多的經(jīng)驗(yàn)可借鑒，碰到的困難和問題甚至?xí)鑫覀冾A(yù)判，改革永遠(yuǎn)在路上。

我們現(xiàn)在也很擔(dān)心，實(shí)行改革后，醫(yī)院在治療過程中，會不會從過度醫(yī)療到醫(yī)療不足，為了降低運(yùn)營成本，減少病人必要的診療。這一點(diǎn)上，我們正在抓緊研究制定對策。

我們也有相應(yīng)的監(jiān)管措施，定期抽查醫(yī)院內(nèi)5%的病案進(jìn)行交叉檢查，從而判斷醫(yī)院是否減少必要的醫(yī)療服務(wù)。如果出現(xiàn)了這種情況，對查實(shí)違規(guī)的病例，就扣除結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，情節(jié)嚴(yán)重的處以相應(yīng)病例的2倍-5倍點(diǎn)數(shù)處罰，還要通報約談。

《財經(jīng)》：浙江的目標(biāo)是在2022年實(shí)現(xiàn)“提績效”和“優(yōu)服務(wù)”，能按時完成嗎？

徐偉偉：今年需要打好基礎(chǔ)，全面實(shí)行改革方案，盡量把所有的問題都暴露出來。明年，我們會根據(jù)出現(xiàn)的問題，和醫(yī)院共同來研判，找到解決方案。一部分解決方法會作為政策“補(bǔ)丁”，另一部分用來修訂改革細(xì)則。

2022年，我們爭取將浙江省支付改革的成果，作為一個重要窗口進(jìn)行展示。

DRGs付費(fèi)辦法一旦作為付費(fèi)方式落地運(yùn)行，形成強(qiáng)約束機(jī)制后，會徹底改變行業(yè)生態(tài)，利益博弈其實(shí)才剛剛開始。

目前為止，我覺得一條經(jīng)驗(yàn)是，跟醫(yī)生、醫(yī)院多溝通，得到他們的理解。最重要的就是，醫(yī)院跟醫(yī)保站在一起，這個是根本。沒有這個前提，很難推進(jìn)。