惠民健康險(xiǎn)利弊有哪些？

樓林

個(gè)人短期醫(yī)療險(xiǎn)，終將逐漸走向長(zhǎng)期化。圖/視覺(jué)中國(guó)

當(dāng)前的醫(yī)療保障體系，醫(yī)保為基底，商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充。商業(yè)保險(xiǎn)作為醫(yī)療費(fèi)用支付方，正扮演著越來(lái)越重要的角色。

其中，普惠類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)在2020年演變成現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品。蜂擁而出的，有北京京惠保、杭州市民保、深圳惠民保、長(zhǎng)沙星惠保等，雖然名稱不同，但這些保險(xiǎn)都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即都是城市普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“惠民保”）。

這是一種跟醫(yī)保很像的“政策性”醫(yī)療險(xiǎn)。最早是2015年，在改革先鋒深圳市推出，深圳市政府主動(dòng)推動(dòng)了具有普惠性質(zhì)的深圳政府重疾險(xiǎn)，保費(fèi)從最初的20元，至2019年增長(zhǎng)到30元。

惠民保目前已在北京、深圳、廣州、蘇州、杭州、成都等30個(gè)城市鋪開(kāi)。惠民保作為商業(yè)健康險(xiǎn)，出現(xiàn)明顯的爆發(fā)式增長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)，顯示出這類(lèi)新興的健康險(xiǎn)正快速?gòu)氖袌?chǎng)教育初期，邁進(jìn)市場(chǎng)擴(kuò)張期。

2020年各地對(duì)這一產(chǎn)品的探索達(dá)到一個(gè)小高潮，主要由外部政策向好、全民健康意識(shí)覺(jué)醒合力構(gòu)成。

然而，對(duì)于居民而言，今年買(mǎi)了這款保險(xiǎn)，明年或者幾年后還能不能買(mǎi)到？如果續(xù)保事項(xiàng)不能明確，那么當(dāng)年沒(méi)有理賠的民眾會(huì)不會(huì)覺(jué)得是白交了一份錢(qián)？有著政府相關(guān)部門(mén)背書(shū)的項(xiàng)目如果第二年便退市，民眾會(huì)不會(huì)對(duì)相關(guān)部門(mén)失望？這是“惠民保”當(dāng)下要理清和解決的首要問(wèn)題。

惠民保的“低”和“高”

部分惠民保產(chǎn)品，是當(dāng)?shù)氐恼嚓P(guān)部門(mén)與保險(xiǎn)公司合作，推出的一種惠民保險(xiǎn)。相比一般商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，特征是低購(gòu)買(mǎi)門(mén)檻、低價(jià)格和大承保尺度。

低門(mén)檻，通常購(gòu)買(mǎi)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保，就可以購(gòu)買(mǎi)當(dāng)?shù)氐幕菝癖＃腥送粌r(jià)位，沒(méi)有年齡限制，無(wú)等待期，健康告知也很寬松。

低價(jià)格，是惠民保另一大特色，通常繳納保費(fèi)不超百元，便可獲取高達(dá)百萬(wàn)元保障。以杭州“市民保”為例，年繳費(fèi)59元，最高可獲得200萬(wàn)元的保額。

惠民保還有保額高、免賠額高特點(diǎn)。通常是年報(bào)銷(xiāo)限額在100萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例在70%以上，并且各地惠民保通常有2萬(wàn)元的免賠額。

以杭州“市民保”為例，在住院醫(yī)療費(fèi)用方面，最高報(bào)銷(xiāo)金額達(dá)100萬(wàn)元，免賠額2萬(wàn)元，賠付比例為75%;而針對(duì)醫(yī)保目錄外純自費(fèi)的20種藥品和治療手段，最高報(bào)銷(xiāo)金額也達(dá)到100萬(wàn)元，免賠額是零起點(diǎn)，賠付比例同樣為75%。被保險(xiǎn)人通過(guò)用藥合理性審核后，只需自費(fèi)支付25%的藥品費(fèi)用，即可憑購(gòu)藥憑證到店自取藥品或選擇指定藥店送藥上門(mén)。

不過(guò)，整體看，在擁有社保和惠民保之后，還有一部分醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。一是，在醫(yī)保目錄內(nèi)，自付2萬(wàn)元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，因?yàn)檫@一額度不到惠民保報(bào)銷(xiāo)的額度;二是，在醫(yī)保目錄外，醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用，惠民保很難報(bào)銷(xiāo)。

產(chǎn)品定價(jià)需要數(shù)據(jù)支撐

商業(yè)健康險(xiǎn)自2013年至2019年間實(shí)現(xiàn)了近8倍的增長(zhǎng)，在人身險(xiǎn)保費(fèi)收入中占比也從9%穩(wěn)步提升至23%。2020年，突如其來(lái)的新冠肺炎疫情，進(jìn)一步激發(fā)了民眾對(duì)健康的關(guān)注，以及對(duì)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)熱情。

雖然惠民保是一種政策險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)公司而言是保本微利，但在規(guī)模、利潤(rùn)背后，有更為寶貴的客戶信息。就好比互聯(lián)網(wǎng)公司爭(zhēng)奪流量一樣，未來(lái)保險(xiǎn)公司可以通過(guò)這些客戶信息對(duì)客戶進(jìn)行二次開(kāi)發(fā)，進(jìn)而獲得規(guī)模與利潤(rùn)。

尤其是在二、三、四線城市，商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋不足，民眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，但是低價(jià)格、高保額的字樣是很強(qiáng)的賣(mài)點(diǎn)。

惠民保的低價(jià)，不是一拍腦袋定的，定價(jià)的核心來(lái)自數(shù)據(jù)。

由于每座城市醫(yī)保政策不一，市民年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用不同，以及經(jīng)濟(jì)整體發(fā)展水平不一，使得保本微利的普惠型保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)精準(zhǔn)定價(jià)的要求更高。

“一城一模式”的定制形式仍是目前普惠險(xiǎn)的主流，只有對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行細(xì)致分析，才能設(shè)計(jì)出適合當(dāng)?shù)孛癖姷暮卯a(chǎn)品。

目前，多地的惠民保在定價(jià)方面存有瑕疵，缺乏細(xì)致的醫(yī)保數(shù)據(jù)支撐。

現(xiàn)在很多惠民保的主導(dǎo)方，急于將產(chǎn)品上線，都是直接生搬硬套其他已有的產(chǎn)品形態(tài)，連毛費(fèi)價(jià)格都一樣，既沒(méi)有考慮產(chǎn)品是否適合當(dāng)?shù)孛癖姡矝](méi)有考慮產(chǎn)品價(jià)格是否能對(duì)應(yīng)當(dāng)?shù)氐恼鎸?shí)風(fēng)險(xiǎn)。

這很大一個(gè)原因是，苦于沒(méi)有醫(yī)保數(shù)據(jù)，致使再保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)方面的作用沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)，而這是關(guān)系到一個(gè)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)可控、可持續(xù)經(jīng)營(yíng)的核心。

加之，一個(gè)地市動(dòng)輒大幾十萬(wàn)人參保，風(fēng)險(xiǎn)暴露不是小事，這讓再保險(xiǎn)公司在承保端難以報(bào)價(jià)，或者報(bào)價(jià)不能滿足保險(xiǎn)公司的要求。繼而，有的保險(xiǎn)公司抱著跑馬圈地的心態(tài)，無(wú)論有沒(méi)有再保險(xiǎn)公司承接風(fēng)險(xiǎn)，有沒(méi)有詳實(shí)的定價(jià)依據(jù)，也要搶占灘頭，進(jìn)一步擴(kuò)大了惠民保項(xiàng)目中，保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)暴露。

這些現(xiàn)狀，都給惠民保的持續(xù)經(jīng)營(yíng)留下了一定的隱患。

如何吸引續(xù)保

惠民保可持續(xù)經(jīng)營(yíng)的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，就是轉(zhuǎn)化率，即參保人口達(dá)到當(dāng)?shù)厝丝诘囊欢ū壤I(yè)內(nèi)來(lái)看，轉(zhuǎn)化率在10%以上是一個(gè)比較好的呈現(xiàn)。一款“普惠”性質(zhì)的保險(xiǎn)，參保率很低就失去了普惠的意義。

深圳惠民保的參保率達(dá)到了50%以上，真正實(shí)現(xiàn)了普惠，這與深圳市醫(yī)保局的大力支持開(kāi)放個(gè)賬劃扣的經(jīng)營(yíng)策略是密不可分的。

深圳惠民保的參保途徑，包括個(gè)賬劃扣、企業(yè)投保和個(gè)人網(wǎng)銷(xiāo)三種方式，于是一經(jīng)推出參保率就較高，從2015年的486萬(wàn)人發(fā)展到2020年的752萬(wàn)人，參保人數(shù)占1400萬(wàn)醫(yī)保人數(shù)的53%。

目前，杭州、蘇州、珠海的參保率也較高，雖然沒(méi)有深圳的個(gè)賬劃扣，但是政府出面站臺(tái)指導(dǎo)，尤其是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局起到了相當(dāng)大的推動(dòng)作用。

如數(shù)據(jù)所示，高轉(zhuǎn)化率的地區(qū)都是國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，但其他經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，實(shí)則更需要普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋。這些地區(qū)的消費(fèi)者對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)仍很陌生，甚至對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)持抵觸反感情緒，健康險(xiǎn)消費(fèi)還需要長(zhǎng)期進(jìn)行市場(chǎng)教育。

若要激活這些地區(qū)的普惠性保險(xiǎn)，就要充分發(fā)揮政府的指導(dǎo)作用。就全國(guó)地區(qū)的轉(zhuǎn)化率與政府的支持程度的正相關(guān)性不難看出，民眾還是最相信政府。因此，這些地區(qū)的政府支持力度，對(duì)普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋尤為重要。

推動(dòng)高轉(zhuǎn)化率，另一個(gè)重要目的是維護(hù)惠民保的可持續(xù)經(jīng)營(yíng)。只有人群足夠大，參保人群符合或者貼近城市醫(yī)保參保人口結(jié)構(gòu)，男女老少一口價(jià)的“惠民保”才能使得其定價(jià)符合保險(xiǎn)原理，做到風(fēng)險(xiǎn)分散。

個(gè)人短期醫(yī)療險(xiǎn)，終將逐漸走向長(zhǎng)期化。在這樣的趨勢(shì)下，由政府指導(dǎo)的非保證續(xù)保一年期產(chǎn)品“惠民保”，無(wú)疑開(kāi)辟了一個(gè)新的短期健康險(xiǎn)市場(chǎng)。但在眾多保證續(xù)保的一年期產(chǎn)品對(duì)比下，要想讓購(gòu)買(mǎi)惠民保的消費(fèi)者持續(xù)續(xù)保，就得規(guī)范市場(chǎng)。

首先，產(chǎn)品徑自上線，脫離政府指導(dǎo)可能帶來(lái)后患。很多地方的保險(xiǎn)公司尚未取得政府指導(dǎo)意見(jiàn)，徑自將“惠民保”作為一款純商險(xiǎn)進(jìn)行運(yùn)作。

比如今年7月底，福州出現(xiàn)了兩款“惠民保”產(chǎn)品價(jià)格只相差1元。無(wú)獨(dú)有偶，寧波也出現(xiàn)類(lèi)似競(jìng)爭(zhēng)情況。某“惠民保”產(chǎn)品尚在開(kāi)放投保期內(nèi)，8月9日，多家保險(xiǎn)公司聯(lián)合推出的另一款“惠民保”也上線了。

充分甚至有些紛亂的競(jìng)爭(zhēng)，一方面印證著保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)“惠民保”的看好;另一方面，也召喚著政府和監(jiān)管部門(mén)的更多關(guān)注。

再者，需規(guī)范銷(xiāo)售行為。惠民保的銷(xiāo)售方式很多是“線上+線下”，其中會(huì)不會(huì)存在誤導(dǎo)銷(xiāo)售難以預(yù)知。如果像多年前的銀行保險(xiǎn)一樣出現(xiàn)眾多的誤解性消費(fèi)，是否會(huì)給商業(yè)保險(xiǎn)的公信力又一次致命打擊？這也許是“惠民保”對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的一把雙刃劍。

更何況這是一款有著政府背書(shū)的商業(yè)保險(xiǎn)，更要關(guān)注老百姓對(duì)地方主管機(jī)關(guān)的信任是否會(huì)因此項(xiàng)目帶來(lái)負(fù)面影響。

最后，續(xù)保政策要快速確定，能否續(xù)保是老百姓非常在意的，對(duì)于地方醫(yī)療服務(wù)口碑和民眾情緒穩(wěn)定也會(huì)造成一定影響。

如果惠民保運(yùn)行一年就銷(xiāo)聲匿跡，老百姓會(huì)不會(huì)懷疑這是打著大旗來(lái)圈錢(qián)和客戶信息的。監(jiān)管部門(mén)應(yīng)盡快出臺(tái)對(duì)“惠民保”續(xù)保條件的限定，引導(dǎo)或要求保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮“可續(xù)保”。而對(duì)于那些干一年就撤的保險(xiǎn)公司，也可以考慮禁止其若干年內(nèi)不許再參與政策險(xiǎn)相關(guān)的業(yè)務(wù)。

做好惠民保的要點(diǎn)

加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的可及性，是將惠民保做好的一個(gè)關(guān)鍵。目前，正在建立的醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的快捷結(jié)算，但與商業(yè)健康保險(xiǎn)尚未建立數(shù)據(jù)連接。

拋開(kāi)惠民保業(yè)務(wù)本身來(lái)說(shuō)，國(guó)家層面很早就強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療數(shù)據(jù)對(duì)發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)的重要性。2014年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享，全面提升商業(yè)保險(xiǎn)信息化管理服務(wù)水平。

誠(chéng)然，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)大數(shù)據(jù)與上百家商業(yè)保險(xiǎn)公司一一對(duì)接并不現(xiàn)實(shí)，但大方向上如何打通社會(huì)醫(yī)療數(shù)據(jù)系統(tǒng)與保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)的互通互聯(lián)是具有歷史意義的。

建議由銀保監(jiān)會(huì)，或保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)牽頭建立商業(yè)健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，與社會(huì)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)完成對(duì)接;而后由國(guó)家衛(wèi)生管理部門(mén)或醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行醫(yī)療系統(tǒng)大數(shù)據(jù)的營(yíng)運(yùn)管理，保險(xiǎn)監(jiān)管負(fù)責(zé)行業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)的運(yùn)營(yíng)管理，即醫(yī)療部門(mén)和監(jiān)管部門(mén)的雙向?qū)印?/p>

商業(yè)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，可根據(jù)保險(xiǎn)公司信息需求適當(dāng)收費(fèi)，補(bǔ)充數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)成本。

數(shù)據(jù)上的透明，可以讓保險(xiǎn)公司、再保險(xiǎn)公司，都清楚地認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)在哪里，從而更好地理解如何開(kāi)發(fā)適合當(dāng)?shù)孛癖姷钠栈菪捅ｋU(xiǎn)產(chǎn)品并壓縮雙方的溢價(jià)空間，在風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下推動(dòng)業(yè)務(wù)發(fā)展，做到真正的保本微利、普惠民眾。

另外，地方政府部門(mén)可出場(chǎng)指導(dǎo)。普惠型保險(xiǎn)是中國(guó)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要嘗試。監(jiān)管方面應(yīng)對(duì)“惠民保”三字進(jìn)行規(guī)范化管理，明確標(biāo)識(shí)該產(chǎn)品到底是否有政府主導(dǎo)或指導(dǎo)。

比如在“惠民保”后備注：普惠政策性保險(xiǎn)，以此表明這是有政府指導(dǎo)的商業(yè)保險(xiǎn)。否則產(chǎn)品眾多大同小異，那些沒(méi)有政府背書(shū)的產(chǎn)品一旦在理賠端出了糾紛爭(zhēng)議，會(huì)直接影響保險(xiǎn)行業(yè)及地方政府的聲譽(yù)。

地市醫(yī)保局可以考慮，就普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)開(kāi)展交流，并組織專家，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司就各自公司普惠型健康險(xiǎn)產(chǎn)品的方案進(jìn)行指導(dǎo)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司或者第三方平臺(tái)的普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)方案的產(chǎn)品方案、服務(wù)等，進(jìn)行盲選投票。

這樣，政府部門(mén)即可“場(chǎng)內(nèi)指導(dǎo)”，又避免了招標(biāo)模式中政府參與過(guò)多從而使“惠民保”變成某種政府項(xiàng)目，可保持其市場(chǎng)行為。好處是既讓市場(chǎng)發(fā)揮了主導(dǎo)作用又兼顧了老百姓的利益，這也是在多層次醫(yī)療保障體系里最突出體現(xiàn)“有中國(guó)特色”的部分。

加強(qiáng)監(jiān)管也很有必要。當(dāng)前的“惠民保”產(chǎn)品，大多是團(tuán)單附加特約，跳過(guò)了報(bào)備環(huán)節(jié)直接變身成“惠民保”產(chǎn)品，但實(shí)際落地后的銷(xiāo)售方式更明顯地呈現(xiàn)為個(gè)單銷(xiāo)售方式。保險(xiǎn)公司這樣操作會(huì)造成一些監(jiān)管方面的漏洞。

然而，這些未被報(bào)備的產(chǎn)品，價(jià)格方案互相搬抄，缺少定價(jià)基礎(chǔ)，一旦后期出現(xiàn)理賠糾紛或其他投訴爭(zhēng)議問(wèn)題，監(jiān)管方面勢(shì)必會(huì)比較被動(dòng)。

建議監(jiān)管方面可以考慮，為符合“惠民”要求的保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)辟快速的報(bào)備通道，使得廣大民眾能更快地享受到“惠民保”的普惠福利。同時(shí)，對(duì)違規(guī)者進(jìn)行合理處罰。

跳出惠民保縱觀全局，中國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保障體系是以醫(yī)保為基底層，商保為補(bǔ)充基本面的。惠民保的爆發(fā)勢(shì)頭，顯示出在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病險(xiǎn)之外，商業(yè)保險(xiǎn)作為醫(yī)療費(fèi)用支付方，正扮演著越來(lái)越重要的角色，這正是中國(guó)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度體系的重要實(shí)踐。

（編輯：王小）