后疫情時代，完善醫療保障體系的思考

戴偉

醫療保險在社會治理，特別是在重大突發公共衛生事件應對中發揮著重要作用。圖/中新

新冠肺炎疫情作為重大突發公共衛生事件，是對中國治理體系和治理能力的一次重大考驗。

醫療保障制度，是中國治理體系的重要組成部分，隨著保險服務業機制不斷完善，保險逐步成為政府改進公共服務、加強社會管理的有效工具。

據測算，截至2020年10月11日，湖北省新冠肺炎確診和疑似患者發生醫保結算233102人次，涉及醫療費用15.08億元，醫保（含基本醫保、大病、救助）支付9.97億元，實際報銷比例66.1%。

醫保的支付保障，在奪取戰疫勝利中發揮了突出作用，也凸顯出醫療保險在社會治理，特別是在重大突發公共衛生事件應對中發揮著重要作用。

如何使保險在未來社會治理中，特別是突發公共衛生事件應急管理中發揮作用，是值得探討的問題。

筆者結合實際工作經驗和一線抗疫經驗，對本次疫情中醫保制度和醫保部門的積極作用進行總結，對后疫情時代下醫療服務模式、就醫行為、醫保改革面臨的積極和消極影響進行探討， 并對未來醫療保障工作在突發公共衛生事件管理中的功能定位，以及在政府、企業和社會等層面發揮的獨特優勢，對中國保險業更深層次作用，提出思考和展望。

醫保在疫情防控中的作為

新冠肺炎疫情發生后，全國醫保部門聞令而動、應急響應，全力開展新冠救治醫療費用保障工作。湖北省醫保局按照國家醫保局和省委、省政府的決策部署，連續印發了多個文件應對疫情。

如《關于做好新型冠狀病毒肺炎疫情救治工作的意見》《關于新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控經費結算有關事項的通知》《將新型冠狀病毒感染的肺炎救治需要的藥品和診療項目納入醫保支付的通知》《關于做好新冠肺炎疫情防控期間“互聯網+”醫療服務價格和支付工作的通知》《關于進一步做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控期間醫療保障經辦工作的通知》等，旨在明確救治人員范圍、醫保目錄調整、醫保經辦服務等多個方面的具體舉措，舉全省醫保系統之力，全力為疫情防控和醫療救治提供醫保支撐。

醫保實施了五項措施，在疫情中凸顯了職責擔當。

首先，針對此次疫情，醫保部門對確診和疑似患者采取了特殊報銷政策。一是，將《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫療服務項目，全部臨時納入醫?；鹬Ц斗秶?，及時開通檢測項目及藥品采購綠色通道，確保定點救治醫療機構不受影響。

二是，對于新冠肺炎確診和疑似患者發生的醫療費用，在現有多重保障制度按規定支付后，個人負擔部分由財政補助，實施綜合保障，確保患者不因費用問題影響就醫。

三是，明確新冠肺炎患者醫療費用不納入總額預算控制指標，確保收治醫院不因支付政策影響救治。

四是，預撥專項資金30.48億元給救治醫院，專門用于新冠肺炎確診和疑似患者的救治。

五是，對異地就醫患者，先救治后結算，減少患者流動帶來的傳染風險。

其次，優化醫保經辦工作。及時將火神山、雷神山醫院等在內的15家新增新冠肺炎定點救治醫院，全部納入醫保定點范圍;實施一次就診可開具治療性藥物1個-2個月用量的“長處方”;對醫保經辦服務方式實現“不見面辦”“及時辦”“便民辦” “延期辦”和“放心辦”;擴大門診特殊慢性病定點藥店數量和病種數量，方便購藥。

再有，開展“互聯網+”醫保服務。在疫情期間，進一步完善湖北省醫療保障服務平臺，接入互聯網醫療機構和藥店，以門診特殊慢性病為切入口，開展線上復診和線下藥品配送。并且，應急設立互聯網醫藥咨詢和復診服務項目臨時納入醫保支付范圍，按程序完善 “互聯網+”醫療服務項目價格政策。

最后，醫保部門在統籌疫情防控和經濟發展方面也采取了相應措施。如對職工醫保單位繳費部分實現減半征收，全力支持企業復工復產。2020年2月-6月，全省職工醫保單位繳費減征42.65億元，涉及企業19.88萬戶、參保人員473.38萬人;緩繳5.69億元，涉及企業1.68萬戶。

疫情的后續影響

新冠肺炎疫情對醫療服務模式的影響十分明顯。目前，醫療機構感染、呼吸、重癥等?？瓢l展規劃和能力建設被提高到一個新的高度，國家突發公共衛生事件的應急醫療救治能力迅速提高，應急管理體系進一步完善。

積極影響主要表現在四個方面：一是，疫情成為推動醫療體系整體改革的契機，政府將進一步加大對基層公立醫院的財政投入，鞏固城市“醫聯體”管理模式，推進縣域醫共體建設。

二是，此次疫情迅速控制的成果以無可辯駁的事實表明，堅持黨的領導，堅持以公有制為主體的醫療衛生體制，公立醫院主體地位不容動搖，是打贏這場硬仗的關鍵。

三是，互聯網技術推動傳統醫療模式轉型。在疫情“大考”之下，“互聯網+醫療健康”以其便捷性嶄露頭角，廣大居民通過線上問診和購買相關醫用防護物資，同時互聯網技術等在區域應急資源需求及調配中發揮獨特優勢。

四是，醫療機構從粗放型盲目規模擴張，到明晰自身專業功能定位，謀求專業技術領域高質量發展。

消極因素主要來自三個方面：一是，醫療機構因疫情導致收入受損，未來可能通過放寬入院指征、小病大治等報復性消費方式，彌補前期收入不足。

二是，常態下防控帶來額外支出成本。根據常態化防控要求，醫保部門臨時新增了甲類管理傳染病特殊防護、消毒、手術等多個服務項目，無疑將增加醫?；鸷拓斦С鰤毫?。

三是，新冠肺炎治療后，部分重癥治愈患者面臨后遺癥，包括大臟器的損傷、身心健康重建等漫長康復過程，對醫?；鹞磥硇略鲱A算帶來風險。

疫情喚起了群眾的健康意識和防控意識，由此普遍的就醫行為也將隨之改變。

積極影響來自三個方面：一是群眾公共衛生素養提高，開展健康鍛煉，有病早發現早治療，長遠看有利于全民健康水平的提高;二是減少不必要就醫，提高醫?；鹗褂眯?。疫情期間患者減少門診就醫，部分小病自愈，慢病通過互聯網及社區衛生服務機構就醫購藥;三是 “互聯網+醫療健康”發展加速，醫保部門加快信息化建設，積極開展互聯網咨詢、預檢分診、遠程會診、健康碼通行證、遠程協同辦公等信息化舉措。

消極影響主要有三個方面：一是暴露出基層服務能力不足，患者未來更傾斜于高級別醫療機構就醫，無序就醫，對分級診療的實施、異地就醫的監管增加難度;二是報復性醫療消費，主動選擇高價藥品、高值耗材項目;三是公眾對健康需求產生過度體檢。

對醫療保障體系的考驗

繼疫情對醫療服務模式、群眾就醫行為產生影響后，對推進醫療保障體系改革也會有影響。

同樣，也有積極和消極兩面。積極的面是：第一，有助于形成多重保障、分層分擔、多方支付、多方受益的醫療保障模式;第二，經辦服務順勢提升，疫情防控期間，建立綠色通道，縮短辦理時限，從各個方面優化流程，暢通網路，實行網辦，提升為民服務效能。

第三，借助疫情大考，有助于提升醫保服務能力、提高工作效率和強化醫?；鸸芾砟芰?。同時，加快了推進“互聯網+醫保”工作。醫保部門加強信息化系統建設，破除基本醫保支付閉環中參保資質確認、線上支付的技術壁壘。

以上種種，也促使部門聯動、互動增加。此次疫情防控工作，醫保部門多項重大政策都是與其他部門聯合發布、聯合落地。隨著醫療保障制度改革深入，醫保部門與其他部門聯動互動、信息共享將成為常態。

消極的一面是：醫?；鹌椒€運行的壓力，本次疫情醫保基金用于確診患者、疑似患者的救治費用占大頭。

并且，異地就醫結算存在盲點，應急狀況下異地人員是否參保、參保類型無法核實，患者就醫手續不全，無法實現異地聯網結算，出現部分患者墊付醫療費用后回當地報銷，增加患者現金流負擔。

還有就是補助政策明顯滯后。本次疫情財政出臺補助政策相對滯后，在相關政策文件中，對于地方財政補助標準也不夠明確，同時對于補助范圍的劃定，從最初的確診病例，到疑似病例，再到拓展至留觀病例，醫療保障、衛生健康和財政部門確定范圍不斷擴大，給醫療機構結算工作造成困擾。

面對突發事件，醫保如何善后

從風險管理的視角看，突發公共衛生事件的風險管理可以分為事前、事中和事后三個階段。

事前階段，由公共衛生管理職能部門，參照《傳染病防治法》明確了相關職責與分工。事中階段，由《突發公共衛生事件應急條例》規定明確各級政府和相關職能部門負責。事后階段，主要對應急狀態下社會和經濟造成的不利影響進行善后。

在突發公共衛生事件的全階段管理中，醫療保障的工作重點主要聚焦在事件發生后的善后階段，即對參保人的醫療救治及后續治療費用的補償、穩定和持續問題，尤其是疫情得到控制后感染者治療的持續保障問題。

通過新冠肺炎疫情應急狀態一系列措施，及未來防疫常態化下，醫保工作面臨新的人民醫療服務需求，有以下幾點反思及展望：

首先，找準定位，厘清醫保應對重大公共衛生事件的責任。醫?；鸬幕纠砟钍且允斩ㄖА⑹罩胶?，因此醫療保險在應急重大公共衛生的疾病預防控制中的作用需要厘清，而不是無限責任。比如，本次新冠疫苗等后續免疫費用，群眾對于疫苗買單呼聲很強，但醫保不可能承擔所有的支付責任。

因而，未來需要制定應急籌資保障預案，明確公共財政、公共衛生與醫保體系在健康保障和應急醫療服務中的職責和承擔范疇。

在本次應對新冠肺炎危機中，醫保承擔了關鍵患者在醫院治療費用的支出。在保障銜接方面，未來可采用先醫保支付，突發應急財政資金后續補償支付機制。

從原則上講，重大公共衛生危機所導致的醫療支出，主要責任方是公共衛生，也就是公共財政的責任。相關管理部門，應該在未來探索在基本醫保體系之外，在現有醫療救助基礎上建立基于公共財政的應急醫療服務保障體系，共同推進完善醫療保障制度和突發公共衛生事件應急機制。

其次，搶抓機遇，全面提高醫保治理水平。針對特殊人群或專項事件，設立全國統籌使用的醫保專項準備金。例如，針對老人、孕婦、小孩、農民等群體，提取一定比例設立專項基金，以備突發事件之用。并且，同步細化配套管理機制。

以本次疫情為例，新冠肺炎感染康復者的后續治療費用，支出來源需要明確從專項風險基金中提取，還是常規醫保資金。同時，在不同等級突發事件下，需要按照應急級別，制定明確的醫保支付待遇清單、醫保報銷比例、待遇管理責任制度等。建立特殊調劑金機制、精算機制與費率調整機制、預算管理機制等。

另外， 要依法不斷擴大醫保專項準備金的征繳覆蓋面， 可采取發行彩票、社會募捐、煙草稅、糖類酒精飲料稅等有效籌資措施， 形成多方共同合理負擔保障資金的多元化籌資模式。

第三，立足長遠，建立突發公共衛生事件保險長效機制。后疫情時代，需要重視保險在國家公共衛生應急管理體系中的作用。

多層次保障體系，是風險管理與社會保障中的重要緩沖器，應將社會保險和商業保險的發展，共同納入國家公共衛生保障體系發展中。

在國家公共衛生應急管理體系的籌資中，使用保險方式，可充分發揮保險的籌資優勢和風險分擔的作用。使用“平戰結合”協同發展的思路，即在日常情況下通過保險積累資金，用于公共衛生建設等長期項目;在突發應急情況下，可迅速籌措專項資金應對危機，做到事前、事中、事后保險全覆蓋。

最后，積極應對，發揮醫保戰略購買作用。

長期來看，老齡化社會的醫康養協調、慢性病管理需求，將成為未來醫療服務提供的主旋律。未來構建以疾病預防、慢病管理、康養隨訪為主要手段，維持和促進老齡人口健康，醫療保障體系在其中應發揮積極作用。

近年來，健康保險業進入發展快車道，成為醫療保障體系重要組成部分。要建立以健康為中心的整合型醫療體系，需要醫保既滿足群眾當前需求，又為制度長遠發展摸索方向，醫保為中心構建激勵相容的績效激勵機制與監督管理機制，對醫療服務產品進行戰略性購買。

（編輯：王?。?/p>