后疫情時代城市分級診療體系：改革方向與治理策略

文/張錄法

引言

讓民眾獲得可及、方便、持續、有質量及可負擔的醫療服務是世界各國醫藥衛生體制期待實現的共同目標。分工合理、有序就醫的醫療服務體系為實現目標的至要法寶。然而，現實中“以醫院為中心”（Hospitalcentrism）是許多國家及地區醫療服務體系的主要特征之一。我國醫療衛生的發展經驗清晰表明了發展初級保健、形成良性互動的三級醫療網絡來實現就醫重心下沉的重要性。遺憾的是，改革開放后，盡管經濟等領域實現了巨大成就，但是我國醫療衛生的重點也從預防為主變成了醫療為主，從強調基層的作用演變成了“以醫院為中心”，從較嚴格的分級診療變成了約束較小的自由就醫。為此，2009年4月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《關于推進分級診療制度建設的指導意見》、“十三五”規劃綱要、“健康中國2030”規劃綱要以及《“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃》、《加強醫療聯合體建設和發展的指導意見》等國家大政方針和政策綱要，都提出要盡快建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協作、運行高效的醫療衛生服務體系，形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序。在此指引下，各地進行了或在進行著各種改革嘗試，典型做法如構建家庭醫生制度、醫共體、醫聯體、醫院集團等，但遺憾的是很多改革措施尚未切實落地，當前政策所提出的分級診療四個方面中都存在不少的問題，基層首診和雙向轉診這兩個方面最受關注。

當前我國老齡化快速推進，慢性病患病率逐年攀升，經濟進入新常態，無分級診療令民眾的健康福祉難以保證，就連整個醫療服務體系自身也昂貴和難以為繼。雖然每年流感季的“醫療擠兌”、兒科就醫難等矛盾都不時有所體現，但由于發生面相對窄、持續時間短，問題嚴重程度總體暴露有限。而本次突發的新型冠狀病毒肺炎疫情防控戰則充分徹底暴露了上述問題的嚴重性和緊迫性。習近平總書記在2020年中央深改委十二次會議中指出，“此次抗擊新冠肺炎疫情是對國家治理體系和治理能力的一次大考”，“要持續加強全科醫生培養、分級診療等制度建設”。此次疫情的爆發，也對醫療環境以及整個醫療行業都產生了深遠影響，在固有問題和疫情后的新形勢下分級診療如何發展成為當前社會所關注的一個熱點和焦點問題。

分級診療體系的框架及核心利益相關者分析

（一）分級診療體系的價值基礎及約束條件

（1）遵循疾病的分布規律。按照疾病的嚴重或疑難程度來劃分，人群發病中常見病、多發病為主，因此疾病可以分級進行管理；從疾病譜來看，需要急慢分治。

（2）體現分工的價值。對應疾病的分級，可以由相應不同級別醫療機構來承擔診治工作，從而可以在保證效果的同時，極大提升醫療服務提供體系的效率。

（3）提升就醫空間可達性。為了保證就醫可達性，民眾應在社區衛生服務機構首診。這就要求應該有措施來激勵或保障民眾的首診選擇。

（4）保證就醫連續性。為了保障患者能夠享受到連續的服務就需要高效的雙向轉診。而要保證雙向轉診，就需要機構之間的緊密協同以及患者等配合。

（二）分級診療體系中涉及的主要利益相關者

分級診療體系中，涉及到眾多的主體，主要包括患者、基層醫療衛生機構、二級醫院、三級醫院、醫保部門、衛生行政部門、政府決策部門等。這些主體的利益訴求也并不一致，彼此之間存在著利益協同與利益競爭的關系，本文將基于利益相關者理論進行分析。分級診療體系內的主要利益相關者及其核心利益訴求如下：

（1）需求方：即患者。其核心利益訴求為診療效果好、醫療服務可及連續、費用可承受。

（2）供給方：包括基層醫療衛生機構以及二、三級醫院?；鶎俞t療衛生機構的核心利益訴求為提升民眾認可度、逐漸提升服務水平；二、三級醫院的核心利益訴求為不斷提升勢力，保持競爭優勢。

（3）管控方：包括醫保部門和衛生部門。醫保部門的核心利益訴求為基金可持續，不斷提升醫療保障水平；衛生部門的核心利益訴求為衛生事業發展壯大。

（4）決策方：相關決策機構。其核心利益訴求為提升社會整體福利、保障社會和諧穩定。

分級診療體系現存的突出問題及形成機理分析

（一）現存的突出問題

1. 基層首診比例低

社區首診是保證分級診療的最關鍵步驟。相關研究表明，社會民眾所患疾病中80%可以在社區衛生服務機構得到有效的診治，如果100%實現了社區首診就意味著80%以上的患者將留在基層。如果達到《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中要求的“居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%”，則半數以上的患者也將留在基層，就醫重心將實現下沉。

但從當前各地的調查來看，當前基層首診比例較低，患者生病后選擇基層醫療衛生機構首診的比例大多在50%到60%之間。

首診比例低的另一個呈現是就診總人次中基層醫療衛生機構占比自2009年起十年間不斷下將。全國范圍內從61.82%下降至53.04%，像上海這樣的發達地區則從37.84%下降至31.04%。

2. 雙向轉診不通暢

近年來，隨著各項醫改措施的推進，雙向轉診發展態勢向好。但是雙向轉診總體存在兩個問題：（1）系統化的雙向轉診并未實現；（2）上轉多下轉少。

3. 急慢分治難以落實

急慢分治也是分級診療的重要組成部分，本次新冠肺炎疫情中，急慢分治沒有落實所帶來的后果非常突出。包括武漢在內的全國很多醫院為了救“急”、為了減少人員流動，降低院內交叉感染風險，很多醫院關閉部分甚至全部的門診科室，減少收治住院患者，并將手術推遲延后，許多高血壓、高血脂、糖尿病、甚至晚期腫瘤患者都陷入了缺藥乃至無藥可用的地步，難以避免地導致或輕或重的不良后果。

（二）現存問題的形成機理分析

1. 民眾的就醫行為已經很難僅靠經濟激勵進行有效引導

20世紀90年代的醫保改革，由于考慮不周全，選擇了自由就醫的模式。其后，這種模式在市場經濟改革中不斷的被強化、定型。分級診療改革開始后，沒有推行強制基層首診，而是主要采取經濟引導的激勵舉措。希望通過針對不同等級醫療機構設置不同的診療費、醫保報銷比例來引導患者進行基層首診。盡管自推行基層首診以來，不斷提高醫保在基層的支付比例，拉大基層醫療衛生機構與大醫院的醫保支付差距，但是并沒有改變民眾的就醫行為。首先，醫療服務的收費一直保持福利性或者準福利性，門診患者對費用的敏感性總體不高；其次，隨著交通條件的不斷改善，可及性對民眾的影響程度越來越低；最后，隨著收入等改善，患者對健康的重視程度越來越高，但是患者的健康教育素養并沒有提高，所以在其他兩個核心利益被壓縮的同時，患者對診療質量與效果越來越看重。而長期以來，社區衛生服務機構無論是在人才、設備等醫療資源水平的確都不如醫院好；民眾潛意識里面也依然更認可高等級醫院。此外，很多的政策確實配套性不夠。綜合以上方面，患者首診時還是更傾向于直接去醫院，而需要往下轉診時，很多患者也不愿配合，增加了下轉的困難。

2. 醫院依然存在著強烈的虹吸患者沖動

在20世紀80年代，醫改剛剛開始的時候，由于政府投入不足，這些投入必須要靠診療收入來補上。所以醫院就產生了多診療患者的沖動。后來，隨著硬件的改觀，公立醫院之間不僅有醫備競賽，還有了“挖人大戰”、“論文項目大戰”等。這些“大戰”無一例外都需要更多的財力資源支持。雖然，近年來尤其是新醫改以來財政在不斷的增加投入，增長幅度還很大，但是相對于醫院的全方面升級擴張帶來的財力需求，財政投入占醫院總收入的比重一直顯得杯水車薪。

這些“大戰”也產生了顯性的成果，突出的就是超級醫院越來越多，越來越大。醫院依然無法走內涵式發展路線，依然不舍得放棄診療病人的量，有些擴張過大的醫院甚至開始變本加厲地虹吸病人。

3. 社區衛生服務機構實力不濟也缺乏動力

新醫改以來，縱向相比社區衛生服務機構的確取得了很大的進步，無論是硬件配置還是醫護人員的配置都有了很大的改觀。但是社區衛生服務發展并沒有達到預定的目標，主要原因是：（1）社區衛生服務機構的發展依然滯后醫院的發展；（2）定位不明確，醫療服務供需匹配度不夠；（3）由于社區收支兩條線等制度存在，導致在一些原本社區衛生服務需求比較旺盛的區域，全科醫生的服務動力尤其是從事診療服務的動力降低；（4）基本藥物制度的不完善、醫保控費的不精準等。

4. 醫保部門面臨控費與保障的平衡難題

作為民生保障的重要構成，我國的醫保部門要保證居民的報銷水平，但是由于老齡化的不斷加劇，醫保必須要進行控費方可保證醫?；鸬目沙掷m發展。但在居民費用分擔角度，對患者的引導乏力。對醫療機構的控費方面，由于迄今還沒有全面采取諸如DRGs等更加精準的控費手段，更多還是依據總額與均次費用考核控制。

5. 衛生行政部門不同程度存在的“父愛主義”

從管辦合一到管辦分離的各種探索，衛生行政部門對醫療機構尤其是公立醫療機構呈現出的“父愛主義”一直不同程度的存在著。衛生行政部門往往既想要整個醫療體系全面發展，也很需要大醫院的顯性發展。

6. 政府決策部門的拍板魄力有待提升

在既有的醫療體系中，患者、醫院、醫生、基層醫療衛生機構等之間的利益關系已經較為固定。在推進分級診療的過程中，必然帶來利益關系的重構。許多地方政府存在不敢為甚至不作為的現象。也是出于這種不敢為、不作為的原因，出現了重視制度出臺而忽視了制度落實的現象，使得分級診療難以落到實處。

疫情后推進分級診療切實奏效的策略

（一）疫情所帶來的機遇與挑戰

本次新冠肺炎疫情就像放大鏡，充分暴露出了當前醫療衛生體系的問題和隱患。當然，危中孕育著機遇，本次疫情也為分級診療打開了難得的窗口期。

（1）基層醫療重要性更為居民所知，相關政策加速落地。在疫情防控中，基層醫療衛生機構發揮了極為重要的作用。尤其是在武漢地區，正是重新構建起來社區-方艙-重癥醫院的分級診療體系起到了扭轉局勢的作用?？梢哉f經此一役，基層衛生系統的重要性得到了廣泛重視，居民的社區意識顯著增強。疫情期間各項政策的推出也加速了分級診療的落地。中央全面深化改革委員會第十二次會議中提到要健全公共衛生服務體系，要持續加強全科醫生培養、分級診療等制度建設。國家衛生健康委辦公廳發布了《關于基層醫療衛生機構在新冠肺炎疫情防控中分類精準做好工作的通知》要求各地要充分發揮縣域醫共體推進資源下沉的協同作用。還有各項應對疫情的醫保政策的出臺，都為分級診療的加速建設提供了政策基礎。

（2）理論措施得以實踐，為分級診療發展提供了難能可貴的經驗。本次疫情的突然爆發就像做了一個成本高昂的可控社會實驗，讓一些原本只是理論的措施得以付諸實踐。比如，為了減少看病難，近年來很多地點開始采取預約掛號的方式，也有全預約嘗試，但大都是個案，實際上也沒有徹底停掉現場掛號。但是，疫情期間，很多地方的醫院實現了全預約。如果疫情結束后，這些好的舉措可以保持，將會推動分級診療的進程。

（3）互聯網醫療的興起，將產生雙刃劍效應。在疫情防控期間，由于醫療資源傾斜防疫疊加居家防疫減少外出，大量非疫情相關的醫療需求都受到影響。此時，互聯網醫療實時在線、非接觸式服務的優勢就凸顯出來。

互聯網醫療的發展有助于實現急慢分治，可極大提高醫療服務體系的效率。但是，隨著大醫院紛紛涉足互聯網醫療，時空距離的縮短，有可能會導致其虹吸作用更加巨大，反而可能不利于分級診療體系的推動。

（二）疫情契機下推進分級診療落地的策略

1. 短期的推進舉措

（1）醫院方面。首先，嚴格控制醫院的擴張。其次，在控制醫院規模的基礎上，推動公立醫院非急診外其他門診的全部預約。需要強調的是實施全預約時一定要給社區轉診患者預留充足的號源，甚至可以保留少量的加號資源。（2）社區衛生服務機構層面。首先，鼓勵采取預約機制，但暫時不采取全部預約。其次，進一步推動醫共體、醫聯體的建設，加快優質資源下沉。提高民眾對社區衛生服務機構的認可度，增加社區的就診量。最后，社區衛生服務機構要進一步做大做強自己的優勢，做好簽約服務，深化簽約服務的內容，逐步實現對簽約居民的全周期健康管理，增加社區衛生服務的服務粘性。（3）充分利用大家對在線診療的接納，利用在線診療助推分級診療。提高社區的診斷能力和遠程診療能力，從而在短期內提升社區衛生服務的水平。盡快制定人工智能輔助設備以及遠程診療等相關標準，為社區衛生服務機構和醫院雙向轉診的進一步優化、暢通打好基礎。不要讓互聯網醫療成為醫院與社區競爭的利器，爭取實現首診在社區，轉診會診在互聯網。（4）打好不同部門政策組合拳。醫保、衛健、財政、發改、審計、教育等部門要對醫療機構尤其是大醫院進行協同綜合治理，改變各自為政形成的政策不兼容、發力不集中的狀況。（5）及時強化引導患者就醫理念。患者的行為和其就醫理念、分利用好這次民眾對社區初步認可的契機，加深群眾對“社區首診”“雙向轉診”等政策以及當前強基層改革舉措的理性認知，引導患者接受社區首診、雙向轉診的科學就醫理念。

2. 中長期的推進舉措

在以上大部分改革措施在中長期都可以持續深化，除此之外，還要采取以下進一步舉措：

（1）醫院逐步取消普通門診?？梢灾鸩綄嵸|取消醫院的普通門診，推動相關人員分流到社區；同時進一步優化醫院的職能定位。（2）全面推行強制社區首診。隨著資源的下沉，患者對社區衛生服務的信任度會提升，抗拒社區首診的患者將成為少數，此時推行全面強制社區首診，應該可以水到渠成。（3）部門協同治理深度優化，配套的舉措更加完善。伴隨著國家治理能力和治理體系現代化的進程，持續優化不同部門的政策組合拳，提升其科學化、系統化、精準化、精細化、法制化。（4）以人民為中心，勇于擔當。改革中凡事要想著怎么對患者有利，要不斷改善患者的就醫體驗感和獲得感，也要想著如何保證醫護人員的切實利益，并激發他們內心的積極性。