胰體尾癌標準或擴大胰體尾切除術近遠期療效比較

河南省南陽市第一人民醫院普外四科 (河南 南陽 473000)陳大勇

受胰腺位置影響，胰腺癌早期較隱匿(特別是胰體尾癌)，臨床確診時多處于中晚期，部分甚至遠處轉移，預后差[1]。近年來隨著CT等影像學技術的提升，早期無明顯癥狀胰腺癌患者檢出率提高[2]。擴大胰體尾切除術最早于1973年被報道，可為更多患者獲取手術切除機會，但部分學者認為該術式風險大，其安全性存在一定的爭議，致使其應用臨床受限。因此，本研究一方面通過與標準胰體尾切除術比較，分析擴大胰體尾切除術可行性，另一方面探討預后相關危險因素，為預后改善提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2015年1月至2017年8月擇期手術治療的胰體尾癌患者80例，依據不同術式將其分為A組(標準胰體尾切除術，49例)與B組(擴大胰體尾切除術，31例)。A組中男34例，女15例；年齡平均(60.25±10.12)歲；術前體重平均(60.10±5.21)kg；美國麻醉師協會(ASA)分級2級32例，3級17例；其中有腹部手術史15例，合并胰腺炎12例，合并糖尿病10例。B組中男18例，女13例；年齡平均(61.34±10.46)歲；術前體重平均(60.00±4.87)kg；ASA分級2級13例，3級18例；其中有腹部手術史6例，合并胰腺炎3例，合并糖尿病6例。兩組基線資料相匹配(P＞0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標準納入標準：術前影像學、術后病理證實為胰體尾癌；知情并簽訂根治性切除手術同意書；年齡40～78歲；ASA分級2～3級；相關資料完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤；肉眼判斷腫瘤殘余、手術時已出現肝臟等遠處轉移者；姑息性切除術者；手術禁忌癥；臨床、隨訪資料不全。

1.3 方法所有患者術前未給予新輔助化療干預，均擇期行根治性切除手術，均采取開腹方式進行手術。A組患者行標準胰體尾切除術，其中腸系膜病灶切除7例，保留脾臟胰體尾切除術3例。B組患者行擴大胰體尾切除術，其中涉及血管切除3例(腸系膜上靜脈、門靜脈受累段切除+人工血管修補1例，腸系膜上靜脈楔形切除+血管線縫合2例)。A組患者術后輔助治療24例，其中術后輔助放療4例，術后輔助化療11例，術中131I粒子置入9例。B組患者術后輔助治療8例，其中術后輔助化療2例，術中131I粒子置入6例。所有患者術后隨訪12～36個月，對影響患者預后(3年生存率)相關因素(年齡、性別、腫瘤大小、分化程度、手術方式、淋巴結轉移、手術輸血等)統計分析。

表1 兩組患者手術時間等相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術時間等相關指標比較(±s)

組別 病例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 住院時間(d)A組 49 207.65±53.48 315.02±50.14 9.12±2.30 B組 31 253.16±60.27 423.37±68.26 10.00±2.15 t 3.529 8.170 1.709 P 0.001 0.000 0.091

1.4 觀察指標觀察記錄兩組患者平均手術時間、術中出血量、住院時間、術中輸血及并發癥(胰瘺、腹腔感染、胃排空延遲、切口感染、術后出血)情況；比較兩組T分期、N分期、腫瘤最大徑等病理指標；統計比較兩組隨訪1年、3年生存率。

1.5 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件分析數據，計數資料以%表示，行χ2或連續性校正χ2檢驗或Fisher精確概率法；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。同時經由Cox回歸模型分析影響預后相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間等指標比較A組手術時間明顯短于B組，術中出血量明顯少于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 輸血情況A組輸血8例(16.33%)，B組輸血15例(48.39%)，兩組輸血率比較差異有統計學意義(χ2=9.528，P=0.002＜0.05)。

2.3 并發癥情況A組并發癥總發生率較B組差異無統計學意義(P＞0.05)；A組胃排空延遲發生率明顯低于B組(P＜0.05)。見表2。

2.4 術后病理檢查結果A組腫瘤最大徑(4.09±2.05)cm，B組腫瘤最大徑(5.10±2.06)cm，兩組腫瘤最大徑比較差異顯著(t=2.143，P=0.035＜0.05)。兩組T分期比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.5 遠期隨訪結果隨訪12至36個月，均獲訪，A組1年生存率明顯高于B組(P＜0.05)；兩組3年生存率比較無顯著差異(P＞0.05)。見表4。

2.6 預后相關影響因素Cox單因素分析顯示胰體尾癌緩和預后與腫瘤大小密切相關，詳見表5。Cox多因素分析顯示：腫瘤大小(腫瘤最大徑)為影響預后獨立危險因素(r=1.280，P＜0.05)。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

表3 兩組患者術后病理檢查結果比較

表4 兩組患者生存率比較[n(%)]

表5 80例胰體尾癌患者預后Cox單因素分析

3 討 論

目前臨床根治胰體尾癌惟一手段為切除術，而遠處轉移、周邊重要血管侵犯在很大程度上影響到胰體尾癌手術切除[3]，對此行擴大胰體尾切除，切除受腫瘤侵犯血管對提高手術切除率，延長患者生存期可能具有重要意義[4]。但當下擴大胰體尾切除術臨床相對少見，對其安全性存在較大的顧慮，為了給大血管及其鄰近器官浸潤患者提供手術切除機會，對擴大胰體尾癌切除可行性研究十分必要。 本研究80例患者中行擴大胰體尾癌切除術31例，占38.75%，其中ASA分級3級18例(58.06%)，比標準胰體尾切除術的34.69%低，表明擴大胰體尾切除術風險相對大，這對麻醉、圍術期配合提出了更高的要求，須由經驗豐富、配合良好的外科手術團隊執行[5]。本研究結果顯示：擴大胰體尾切除術相比標準切除術手術時間明顯長，術中出血量明顯多，這可能與擴大胰體尾切除術患者特點(臨床分期較高、血管侵犯)、手術難度大等有關。兩組住院時間比較無顯著差異，表明擴大胰體尾切除術患者可取得與標準胰體尾切除術類似出院時間。在并發癥方面，A組總發生率46.94%，B組總發生率64.52%，可見胰體尾切除術后并發癥較多，擴大胰體尾切除術后更多，與相關文獻報道基本相符[6]。B組胃排空延遲發生率明顯比A組高，分析其原因可能與擴大胰體尾切除術創傷更大、對胃腸道功能影響大、術后胃管留置時間長有關。本研究結果表明，相比標準胰體尾切除術，擴大胰體尾切除術患者病理分析較晚(T分期程度明顯高)，對此類患者行擴大胰體尾切除術后患者3年生存率與標準胰體尾切除術患者類似，可見該術式能獲得與標準胰體尾切除術相當的遠期預后。但本研究標準胰體尾切除術患者1年生存率明顯較擴大胰體尾切除術高，分析其原因，可能與術后輔助治療、患者臨床分期等有關[7]。

此外，本研究還對影響胰體尾癌患者預后相關因素進行Cox回歸分析，顯示腫瘤大小是影響其預后的獨立危險因素，與郭子恒等[8]的研究結果一致，但與其不同的是本研究顯示輸血與患者預后無相關性，這可能與輸血類型等有關，需進一步研究證實。有研究[9-10]認為淋巴結轉移、神經侵犯、TNM分期可能與胰體尾癌患者預后相關，但由于本研究為回顧性分析，樣本例數少，且受胰腺標本病理取材操作不規范等影響，本研究未發現淋巴結等與胰體尾癌預后有關。

綜上所述，行擴大胰體尾切除術的患者病理分期較晚，可取得與標準胰體尾切除術相當的3年生存率，其預后與腫瘤大小密切相關。