中樞性原始神經外胚層腫瘤1例

1.廣東省佛山市第二人民醫院影像中心(廣東 佛山 528000)

2.廣東省湛江市廣東醫科大學研究生學院(廣東 湛江 524000)

陳麗賢1 朱新進1 劉 杰1 李康倩2 李樹強1

原始神經外胚層腫瘤( p r i m i t i v e neuroectodermal tumor，PNET)為罕見的原發性高度惡性腫瘤，源于神經外胚層小圓細胞，具有多向分化的潛能。臨床上，PNET可分為中樞型PNET(central nervous system primitive neuroectodermal tumors cPNET)及周圍型PNET(peripheral primitive neuroectodermal tumors pPNET)[1]。近年來國內外有關PNET影像表現的個案報道逐漸增多，但是MRI多功能成像在PNET的應用價值少有報道。現對我院收治的1例cPNET，結合影像征象，報道如下。

1 病歷資料

患者，女，10歲，于1月前無明顯誘因出現頭暈伴間隙性嘔吐，癥狀持續時間不一，休息后稍能緩解，無頭痛、肢體乏力，無抽搐、耳鳴。眼科檢查：左眼生理盲點擴大，顳下缺損，雙眼視盤水腫。

本院CT顯示：左側顳頂枕葉交界區白質內巨大占位影，邊緣欠清，密度混雜，邊緣可見囊狀液性密度影，增強掃描不均勻強化，內見多發迂曲增粗血管影(來源于腦膜動脈)。圖1MRI顯示：左側顳頂枕葉團塊狀影，T1WI呈稍低-高信號，T2WI呈等-高信號，內見囊狀及流空血管影，DWI呈略高信號，ADC信號減低，增強掃描輕度不均強化，內見迂曲走行血管影，囊變區未見強化，邊緣尚清，周圍水腫不明顯。見圖2-6。

手術及病理：左側枕部灰紅色腫瘤組織約7cm×6cm×5cm，質中，邊界不清，血運一般，深部見囊性變。病理：腫瘤細胞彌漫分布，細胞排列密集，核異型性明顯，大小不一，染色質細膩，核分裂象多見，局部腫瘤排列呈花環狀(Homer-Wright菊形團)，見圖7。免疫組化：EMA(－),GFAP(－),Ki-67(約80%+),P53(+),PCNA(+),Vim(+),CK20(－),C K7(－),S-100(－),CD99(+),NSE(－),cd56(－)，Desmin(－)，MSA(－),LCA(－),Syn(－)。結合免疫組化及形態學，符合原始神經外胚層腫瘤(PNET)。

2 討 論

PNET臨床特點：1973年Hart等[2]首次提出原始神經外胚層腫瘤的概念。2007年WHO將髓母細胞瘤與PNET分別歸為胚胎性腫瘤，定為Ⅳ級[3]。2016年CNSWHO刪除了“原始神經外胚層腫瘤”這一術語，提出了CNS胚胎性腫瘤(Nos)，其包括了PNET[4-5]。但是目前，中外文獻相關報道中尚未真正拋棄原始神經外胚層腫瘤這個名詞，而引用新的名稱。cPNET兒童多見，占兒童原發性中樞神經系統腫瘤的1%[6]。關于PNET發病機制，大部分學者認為染色體及基因調控的異常使處于原始未分化階段的腫瘤細胞形成了cPNET[7-10]。PNET臨床表現無明顯特異性，主要表現為腫瘤局部占位效應及相關神經功能障礙癥狀，例如頭痛、頭暈、嘔吐等顱內壓增高的表現。CNS-PNET的治療是多模式的，其中以總切除(GTR)為目標的手術是首要的治療方式[11]。

圖1 左側顳頂枕葉交界區白質內巨大占位影，稍高密度。圖2-3 左側顳頂枕葉團塊狀影，T1WI呈稍低-高信號，T2WI呈等-高信號，內見囊狀及流空血管影。圖4-5 DWI呈高信號，ADC信號減低。圖6 增強掃描輕度不均強化，內見迂曲走行血管影，邊緣尚清，周圍水腫不明顯。圖7 腫瘤細胞彌漫分布，染色質細膩，可見花環狀(Homer-Wright菊形團)。

病理組織學：鏡下腫瘤細胞致密，核大，核周胞質少，特征性的Homer-Wright菊形團結構，可作為PNET的重要診斷依據[6,12]。免疫組化：PNET腫瘤細胞多表達CD99、NSE、CD56、Syn、S-100等神經標記物，其中CD99陽性是診斷本病相對特異性的抗體[13]。影像特點：幕上cPNET在額葉、頂葉、顳葉分布相當，常位于中線附近、腦室周圍，位置較深。腫瘤形態各異，可呈類圓形、分葉狀、不規則形等。腫瘤實體在CT上一般等-稍高密度，合并出血、鈣化則密度更高。腫瘤實體在MRI信號一般較均勻，T1WI呈等低信號，T2WI呈等高度信號，基本與灰質信號相同，增強掃描腫瘤強化程度不一，部分可見條狀血管影，腫瘤邊緣清或不清，周圍無水腫或者輕度水腫。本例影像學表現，與文獻報道基本相符，屬于典型的PNET。常規MRI檢查是評估腫瘤位置、大小和增強模式的必要手段，但在鑒別中樞神經系統腫瘤的效果不明顯。先進的MRI多功能成像技術可以分析腫瘤的實性成分，比傳統的單獨成像更優。基于本例cPNET，本文就MRI多功能成像技術在cPNET的表現做簡單的分析。由于cPNET惡性程度高，腫瘤細胞排列緊密、細胞外間質缺乏，影響了細胞內外水分子擴散，所以DWI呈明顯高信號。部分研究認為cPNET彌散高信號主要存在于細胞密集、生長旺盛區域，而與腫瘤基質本身關系不大[14]。cPNET磁共振波譜成像(magnetic resonance spectrum imaging,MRS)主要表現膽堿(Cho)峰明顯升高，N-乙酰基天門冬氨酸(NAA)明顯降低。Carles等[15]認為這些高Cho值與組織學檢查中觀察到的PNET細胞密集，細胞質稀少有關。本例cPNET波譜成像示：腫瘤實體Cho峰(3.22ppm)明顯升高，NAA峰(2.02ppm)降低，但這不是特異性的。除了DWI及MRS外，MRI彌散張量成像(diffusion tensor imaging ,DTI)、灌注加權成像(perfusion-weighted imaging,PWI)及磁敏感成像(susceptibility weighted imaging，SWI)也逐步應用于腦腫瘤征象分析及鑒別診斷。國內外學者對顱內膠質瘤-DTI成像研究發現，隨著膠質瘤惡性程度越高，腫瘤實質的ADC值越低，FA值也越低[16-17]。高級別膠質瘤較低級別膠質瘤FA值低，間接反映高級別膠質瘤間質內血管受侵蝕、神經纖維束被破壞[18-19]。本例cPENT的纖維束FA值圖及偽彩示蹤圖均提示腦白質纖維束稀疏、斷裂及中斷。結合ADC值及ADC圖，本例cPENT與高級別膠質瘤相似，屬于高級別惡性腫瘤。本研究采用3D-ASL灌注成像無創地評cPNET的微循環血流灌注信息。Hong等[20]研究報道3D-ASL得到的CBF值與DSC-PWI CBF和CBV值具有較高的相關性，兩種MR灌注成像方法均顯示DSC-rCBF、DSC-rCBV、ASLrCBF均隨膠質瘤分級增加而增加。PENT屬于WHO-Ⅳ級腫瘤，惡性程度高，腫瘤血管豐富。但本例cPNET 3D-ASL灌注成像顯示腫瘤實性成分呈低灌注，僅有局部粗大血管呈高灌注表現,這可能是腫瘤增殖過快，血供不足，處于乏血供狀態并發壞死、出血導致。SWI技術利用不同組織磁敏感性的差異，對小靜脈、出血、鐵沉積高度敏感[21]。對于惡性腫瘤，尤其是高級別腫瘤，其血供往往比較豐富，生長迅速，常出現出血和壞死，在SWI上可見多發低信號小靜脈及微出血影。本例cPNET在mip-SWAN圖像上可見多發小靜脈顯示，相位圖及幅度圖均提示腫瘤彌漫微出血灶。結合3D-ASL及SWI進一步分析，本例cPNET實性低灌注區內引流靜脈明顯增多增粗，提示腫瘤間質毛細血管及引流靜脈內脫氧血紅蛋白的含量相對升高，而含氧血紅蛋白則下降，SWI上呈極低信號，提示腫瘤組織壞死、缺陷，明顯缺氧，腫瘤實質卒中。

cPNET影像學上無明顯特征性表現，但仍需與顱內其他腫瘤鑒別。腦膜瘤MRI平掃呈稍長T1長T2信號與cPNET影像學表現類似，但腦膜瘤屬于腦外腫瘤，成年女性多見，增強掃描可見“腦膜尾征”。生殖細胞瘤與PNET均好發兒童和青少年，但是前者易發于松果體區及鞍區，伴有內分泌紊亂癥狀。淋巴瘤與部分PNET患者影像征象難以鑒別，但是臨淋巴瘤易發于中老年人，血供不豐富，增強掃描可見“臍凹征”“握拳征”。

綜上所述，MRI多模式功能成像可為cPNET的診斷及鑒別診斷提供額外的信息。本研究利用多種MRI功能成像技術對顱內一例典型的PNET腫瘤做初步研究，不足之處在于缺乏臨床大樣本，也希望其他同行對本病進一步研究，以提高PNET的診斷效能。