糖尿病合并血液透析患者透析日間血糖波動的影響因素分析

年素娟，鄭麗平，李惠莉，崔龔臻

杭州市西溪醫院，浙江杭州 310023

長期以來，糖化血紅蛋白(HbAlc)一直作為評價糖尿病患者血糖控制的金標準[1]。但在接受血液透析(HD)后由于降糖藥物的使用、體內激素、代謝物影響以及血糖調節功能的改變等特點，血糖控制會更為復雜。在糖尿病合并HD患者中，血糖波動是獨立于HbA1c之外另一重要的血糖控制評價指標[2]。血糖波動是指血糖水平在其峰值和谷值間變化，也稱血糖變異或血糖漂移，既可表達短時間(1 d內)的血糖變化，也可表達一段時間內血糖的變化[3]。臨床與實驗研究結果均表明，糖尿病合并HD患者透析過程中血糖波動大，低血糖尤其是無癥狀低血糖發生率高，影響其生存率和生活質量，“波動性高血糖”比“穩定性高血糖”危害更大[4]。本研究通過調查分析糖尿病合并HD患者透析日間血糖波動的相關影響因素，以期為臨床醫護人員更好地管理糖尿病合并HD患者的血糖提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年12月在杭州市西溪醫院血液透析中心行HD治療的糖尿病患者作為研究對象。納入標準：糖尿病診斷符合WHO(1999年)診斷標準；年齡>18～<80歲，每周行2～3次HD治療，預計HD>3個月；知情同意并簽知情同意書。排除標準：存在嚴重感染、心力衰竭、活動性肝炎、不穩定性心絞痛、合并腫瘤。脫落標準：研究中離開本中心(死亡、轉院)，因其他原因自行退出者。本研究經醫院倫理委員會審核同意。符合納入標準患者75例，14例因研究中斷被剔除，最終納入61例，所有患者均接受降壓、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂等治療。

1.2 方法

1.2.1調查工具

自行設計調查表，包括一般資料、實驗室檢查結果。

1.2.1.1 一般資料調查表

一般資料包括患者性別、年齡、婚姻狀況、職業、醫保類型、子女情況、文化水平、體質指數(BMI)；是否誘導透析、透析方式；是否合并高血壓、收縮壓(SBP)水平；使用降糖藥種類、糖尿病治療情況。根據Barthel指數評定量表[5]對患者進行自理能力評分，分為良好(能完全照顧自己，Barthel指數評分100分)、一般(Barthel指數評分50～95分)、差(Barthel指數評分0～45分)；家庭支持，由血糖管理小組根據家屬對患者的支持程度分良好(負責患者的用藥及飲食安排)、一般(部分參與患者的用藥和飲食安排)、差(不清楚患者的用藥及飲食情況)。

1.2.1.2 實驗室檢查

常規治療期間每周固定時間來院行HD時使用快速血糖儀進行床邊血糖監測，2次/周，測餐后2 h血糖。依據24次所監測的血糖值計算平均血糖(MBG)、血糖水平的標準差(SDBG)、血糖波動系數(CVBG)、最大血糖波動幅度(LAGE)、日間血糖平均絕對差(MODD)。SDBG用于評價總體水平偏離平均血糖的幅度,主要描述血糖的離散趨勢；CVBG即平均值的標準差除以平均血糖，可消除平均水平不同對變異程度的影響；LAGE指所監測時間范圍內最高血糖值與最低血糖值之差，突顯血糖波動兩個極端的差異；MODD指連續監測的血糖值，相應血糖絕對差值的平均值，是評估日間變異的重要參數[6]。3個月后采集患者靜脈血檢測生化指標及HbA1c水平。

1.2.2資料收集方法

以首次來醫院行HD治療(包含首次入院與他院轉入)作為研究的開始，監測每周第1次和最后一次透析治療后30 min內的血糖值，共收集3個月24次血糖值；研究開始之前由血糖管理小組對患者的自理情況和家庭支持進行評估；研究過程中由血糖管理小組對患者服藥方式和是否規律服藥進行評估。

1.2.3統計學方法

2 結果

2.1 患者一般資料及生化指標和血糖變化的單因素分析

本組61例患者中男36例、女25例；年齡29～80歲，平均(64.32±11.46)歲；糖尿病病程2～40年，平均(10.66±9.20)年。單因素分析中，患者的性別、年齡、婚姻狀況、職業、醫保類型、子女情況、文化水平、是否誘導透析、透析方式、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)均無統計學意義(P>0.05)。存在統計學意義的單因素分析結果見表1。

表1 患者一般資料及生化指標和血糖變化的單因素分析(n=61)

2.2 影響血糖均值及波動參數回歸分析

以MBG、SDBG、CVBG、LAGE、MODD作為因變量，以單因素分析中P<0.05的因素作為自變量，進一步進行最優尺度回歸分析。SBP、糖尿病病程、BMI、血尿酸、HbA1c以原值輸入;高血壓賦值:是=1，否=0;自理能力賦值:良好=1，一般=2，差=3;降糖藥種類賦值：口服+胰島素=1，口服=2，胰島素=3；家庭支持賦值：良好=1，一般=2，差=3；糖尿病治療情況賦值：服藥規律=1，服藥不規律=2，服藥規律+控制飲食=3。結果顯示SBP、自理能力和降糖藥種類是平均血糖和血糖波動的影響因素，見表2。

表2 血糖均值及波動參數的回歸分析

3 討論

3.1 研究糖尿病合并HD患者血糖波動影響因素的意義

有調查顯示，高達50.2%的HD患者以糖尿病腎病為終末期主要病因，具有多并發癥及短生存期的特點，5年生存率只有53.9%，而非糖尿病的HD患者5年生存率可達78.2%，糖尿病需HD治療患者的社會回歸率較低，血糖管理難度大，受到臨床關注[7]。血糖管理直接影響糖尿病合并HD患者的臨床結局。血糖波動是反映血糖短期變化的指標，在糖尿病合并HD患者中作為一個重要的血糖監測參數成為研究熱點。引起糖尿病合并HD患者血糖波動的原因很多，而且較為復雜，可能與血糖測定的準確性下降、不同透析液的選擇及透析期間各種糖調節激素的變化相關[1]。研究表明，糖尿病終末期腎臟病患者的血糖波動較復雜，而在接受HD治療后血糖的波動較治療前會更為復雜[2]。因此，研究糖尿病合并HD患者血糖波動的影響因素具有重要意義。

3.2 血糖波動的影響因素分析

單因素分析發現MBG與是否伴高血壓、降糖藥種類、糖尿病治療情況、自理能力、糖尿病病程、SBP、血尿酸、HbA1c有關(P<0.05)；血糖波動與降糖藥種類、糖尿病治療情況、自理能力、糖尿病病程、SBP、BMI、HbA1c有關。多因素分析發現，SBP、自理能力、降糖藥種類是MBG和LAGE的影響因素，自理能力、降糖藥種類是CVBG和SDBG的影響因素，自理能力、SBP是MODD的影響因素。

3.2.1自理能力對血糖波動的影響

多因素分析顯示，自理能力是血糖均值及波動參數的影響因素：自理能力好，血糖波動小，血糖的均值水平低(P<0.05)。在患者血糖管理中，良好的自理能力能改善血糖控制情況[8]，包括飲食、運動、用藥、血糖監測、高低血糖的預防及處理等，在糖尿病的治療中起著關鍵作用。調查顯示，自我管理能力較差的患者發生反復低血糖比例為21.3%[9]。建議加強相關健康教育，強化用藥依從性，提高患者自理能力，使患者明確自身血糖合理的控制目標并進行有效自我監管。

3.2.2降糖藥種類對血糖波動的影響

本研究發現，使用口服降糖藥加胰島素治療有利于糖尿病合并HD患者血糖管理，不但降低血糖的均值水平，而且改善血糖波動。多因素分析顯示，口服降糖藥加胰島素明顯減低MBG、SDBG、CVBG和LAGE。臨床研究表明，使用聯合降糖藥更有利于糖尿病患者的血糖控制及血糖波動的控制。一項研究表明，預混胰島素與阿卡波糖聯用可減少血糖波動，達到“消峰去谷”的作用[10]。王云楓等[11]研究胰島素聯合二甲雙胍對血糖波動的影響，認為聯合應用胰島素與二甲雙胍治療2型糖尿病患者療效顯著，減少胰島素的用量、減少低血糖的發生，更好地控制血糖。目前認為三餐前速效胰島素及基礎長效胰島素類似物的方案可能是糖尿病患者最佳的治療選擇[12]。

3.2.3SBP對血糖波動的影響

本研究發現：患者上機時SBP越高，血糖的均值越大，血糖波動越明顯(P<0.05)；多因素分析得出SBP是MBG、LAGE、MODD的影響因素。糖尿病患者在進行HD治療中血壓波動更大，可能與糖尿病患者長期高糖及自主神經病變引起動脈管壁僵硬度增加有關，導致透析過程中血容量發生變化時血管未能進行及時充分的調節[13]。另外，血壓水平升高可引起微血管功能紊亂，造成胰島細胞功能衰竭，內皮功能和炎性指標增加有關，也可能與降壓藥物會對血糖產生影響有關，與劉妍等[14]研究結果一致。