分化型甲狀腺癌患者撤除甲狀腺素期間生活質量及影響因素分析

陳曉蕾，王華芬，梁冠冕，黃 靜，李林法，屠 奕

1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2.中國科學院大學附屬腫瘤醫院(浙江省腫瘤醫院)，浙江杭州 310022

甲狀腺癌是常見的內分泌系統惡性腫瘤，其主要的病理類型為分化型甲狀腺癌。甲狀腺全切術后，對于中危和高危患者，通常采用放射碘(RAI)方法治療[1]。RAI治療可消除殘留的甲狀腺或癌細胞，降低疾病遠期的復發風險[2-3]。但為增加131I的攝入，在RAI治療前患者須經歷促甲狀腺激素(TSH)的提升階段及低碘飲食。當TSH升高，部分患者會出現甲狀腺功能減退的癥狀，對患者的生理、心理和社會方面產生嚴重影響[4]。研究發現分化型甲狀腺癌患者撤除甲狀腺素期間(以下簡稱“撤除甲狀腺素患者”)生活質量受影響程度大于外科手術、長期甲狀腺素替代療法等對甲狀腺癌患者生活質量的影響[5]。本研究旨在探討撤除甲狀腺素患者的生活質量及其影響因素，為其干預方案的制定提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫院倫理委員會審核批準。納入標準：年齡≥18歲；甲狀腺全切術術后；術后病理學診斷結果為分化型甲狀腺癌；131I治療前未服或停用甲狀腺素制劑至少3周，低碘飲食3周，2個月內未使用含碘造影劑，治療等待期內未使用含碘藥物(如胺碘酮等)；知情同意參加本研究。排除標準：對本研究理解困難者，存在精神障礙者，存在131I治療禁忌證(WBC<3.0×109/L或嚴重的肝、腎功能受損)。2018年2月至8月，采用便利抽樣法選取浙江省某三級甲等醫院核醫學科符合納入、排除標準的患者作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表

在回顧相關文獻[4,6-7]及與專家組討論的基礎上，自行設計患者一般資料調查表，包括患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、病理類型、醫療付費方式、手術方式、腫瘤分期、碘治療次數、TSH值、是否疲乏、是否失眠、是否食欲減退以及是否注意力減退等。

1.2.1.2 生活質量核心量表(QLQ-C30)

該量表由歐洲癌癥研究與治療組織編制，用于評估所有癌癥患者的生活質量。本研究采用萬崇華等[8]漢化的版本，該版本包括5個功能維度：軀體功能(5個條目)、角色功能(2個條目)、認知功能(2個條目)、情緒功能(4個條目)、社會功能(2個條目)；3個癥狀維度(疲勞、惡心嘔吐和疼痛)；6個單一條目(氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難)以及1個整體生活質量維度(2個條目)。其中整體生活質量的2個條目采用1～7分7級評分，其他條目采用1～4分4級評分。各個維度得分均轉化為0～100的標準分。功能維度與整體生活質量維度得分越高，表示患者生活質量越高；癥狀維度與單一條目得分越高，表明患者癥狀越嚴重。該量表的Cronbach’sa系數為0.988，KMO=0.989[9]。本研究選取該量表中的5個功能維度及整體生活質量維度進行調查。

1.2.2資料收集方法

基于自愿原則，獲取醫院核醫學科病房管理者的同意和配合，通過醫院電子病歷管理系統，嚴格按照納入和排除標準選擇研究對象。由研究人員統一向研究對象解釋調查的目的、意義、問卷內容等，取得同意后由研究對象本人填寫問卷，資料填寫完整后，當場逐一核對問卷后收回。本次調查發放問卷280份，回收有效問卷266份，有效回收率95%。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 撤除甲狀腺素患者一般資料

本組266例患者一般資料見表1。

2.2 撤除甲狀腺素患者生活質量的單因素分析

單因素分析顯示，不同性別、年齡、腫瘤分期、碘治療次數以及是否疲乏、失眠、食欲減退的患者整體生活質量維度得分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同醫療付費方式及是否疲乏、失眠、食欲減退、注意力減退的患者功能維度總分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 撤除甲狀腺素患者一般資料及生活質量單因素分析結果(n=266)

2.3 撤除甲狀腺素患者生活質量與其他腫瘤患者和常模比較情況

與其他腫瘤患者[8]相比，撤除甲狀腺素患者生活質量較好；與常模[10]相比，撤除甲狀腺素患者生活質量較差，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 撤除甲狀腺素患者的QLQ-C30得分與其他腫瘤患者及常模的比較

2.4 撤除甲狀腺素患者生活質量的多元逐步回歸分析

以QLQ-C30中功能維度總分和整體生活質量維度得分為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量，進行多元逐步回歸分析。自變量賦值：性別(男=0，女=1)，年齡(<45歲=1，≥45歲=2)，醫療付費方式(醫保=0，非醫保=1)，腫瘤分期(Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1)，碘治療次數(1次=0，>1次=1)，疲乏(否=0，是=1)，失眠(否=0，是=1)，食欲減退(否=0，是=1)，注意力減退(否=0，是=1)。回歸分析結果顯示，年齡(B=-5.985,P=0.004)、碘治療次數(B=-5.916,P=0.026)、疲乏(B=-11.858,P<0.001)、失眠(B=-7.197,P=0.001)是整體生活質量的影響因素；疲乏(B=-19.531,P=0.005)、食欲減退(B=-26.111,P=0.001)、注意力減退(B=-37.314,P<0.001)是功能的影響因素。

3 討論

3.1 撤除甲狀腺素患者的生活質量現狀分析

撤除甲狀腺素患者的QLQ-C30中軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、整體生活質量維度得分均高于其他腫瘤患者的得分，差異均具有統計學意義(P<0.05)。這可能是因為甲狀腺癌的高治愈率和生存率，且手術創傷相對較小，治療方式容易接受等原因使甲狀腺癌患者擁有較好的生活質量，同樣包括撤除甲狀腺素后的甲狀腺癌患者。但是與常模進行比較，撤除甲狀腺素患者的5個功能維度和整體生活質量維度得分均較低，差異均具有統計學意義(P<0.05)。這可能是因為甲狀腺功能減退會引起一系列的生理和心理癥狀，如失眠、體質量增加、疲勞、抑郁和認知功能減退[6]，從而影響撤除甲狀腺素患者的生活質量。

3.2 撤除甲狀腺素患者生活質量的影響因素分析

3.2.1年齡

本研究顯示，年齡對撤除甲狀腺素患者整體生活質量具有負向預測作用。相關研究顯示年齡較大者在撤除甲狀腺素后伴隨明顯的臨床甲狀腺功能減退癥[11]。本研究中，隨著甲狀腺功能及身體其他機體功能的減退，年齡較大的患者的整體生活質量較低。

3.2.2碘治療次數

本研究顯示，放射性碘治療次數對撤除甲狀腺素患者整體生活質量具有負向預測作用。根據術后甲狀腺組織殘留情況，首次口服131I的劑量為100～200 mCi，患者在首次放射性碘治療后行全身ECT檢查，如果發現核素濃集，則在3～6個月后再次口服131I，而累積放射劑量超過150 mCi的患者生活質量更差[12]，與本研究結果相似。這可能與高劑量放射性碘治療可引起惡心、嘔吐、食欲不振和腹瀉等并發癥[13]，而這些并發癥影響患者生活質量有關。

3.2.3疲乏

本研究顯示，疲乏對撤除甲狀腺素患者整體生活質量、功能具有負向預測作用。有研究表明在撤除甲狀腺素對分化型甲狀腺癌患者身體、心理、精神、社會健康的影響中，對身體健康的影響最大，而疲勞是最常見的身體健康問題[14]。Luster等[7]發現有82%的患者在撤除甲狀腺素期間感到疲乏；Rubic等[6]研究發現撤除甲狀腺素患者常見的軀體問題有疲勞、冷熱不耐受、睡眠改變和體質量增加。

3.2.4失眠

本研究顯示，失眠對撤除甲狀腺素患者整體生活質量具有負向預測作用。研究顯示，撤除甲狀腺素患者存在睡眠問題[4,6]，在慢性失眠患者中，失眠程度越重，生活質量越差[15]。

3.2.5食欲減退

本研究顯示，食欲減退對撤除甲狀腺素患者功能具有負向預測作用。Lee等[16]指出低碘飲食使患者不能進食自己喜歡的食物，引起食欲減退，馬斯洛需要層次理論中的基本生理需求不能得到滿足。低碘飲食對患者的飲食造成明顯的干擾以及社交生活的限制。對于大多數患者來說，低碘飲食是一個艱苦的過程，會直接影響患者的生活質量[17]。低碘飲食中只能使用無碘鹽，因此不能進食工作餐，不能與同事或家人共同進食加碘鹽制作的食物及加工食品，進食任何包裝食品前查看食物含碘量等低碘飲食要求可能是引起患者角色功能、社會功能降低的主要原因。

3.2.6注意力減退

本研究顯示，注意力減退對撤除甲狀腺素患者功能具有負向預測作用。Luster等[7]報道52%的撤除甲狀腺素患者注意力難以集中。認知能力主要包括注意力、推理能力、學習能力和近遠期記憶能力、執行能力、對周圍環境的感知力等[18]。因此注意力減退直接影響患者認知功能。