醫教結合促進高危兒早期發展的臨床研究

楊東梅，倪錫蓮，董 硯，曹 丹，王 義

(1.吉林省婦幼保健院兒童保健科，吉林 長春 130061；2.吉林省婦幼保健院婦產科，吉林 長春 130061)

近年來，隨著圍生醫學及新生兒重癥監護診療技術的不斷發展，高危新生兒的存活率顯著提高，其預后也越來越受到重視。大腦的發育受先天遺傳因素和后天環境因素的雙重影響，0～3歲是兒童大腦發育的關鍵時期，此時對高危兒進行科學、系統地早期干預可促進腦損傷高危兒的智能發育。因此如何科學促進高危兒的早期發展，促進高危兒體格、心理、認知、情感和社會適應能力的全面發展顯得尤為重要。本研究旨在探索促進高危兒早期發展的有效干預模式，減少由于腦損傷所致的疾病和殘障的發生。

1 資料與方法

1.1一般資料：2017年1月～2017年6月，經過本院醫學倫理委員會同意后，選擇在我院兒保科門診進行隨訪的滿1個月的高危兒作為研究對象。高危兒定義符合《實用新生兒學》第5版診斷標準[1]。對納入的高危兒隨機分組，分別是醫教結合組186例，醫學干預組185例，同期門診健康嬰兒為健康對照組188例。

1.2研究內容

1.2.1神經心理發育評估：三組兒童以不同的方式進行早期干預，采用中國兒童發展中心修訂的《0～6歲兒童神經心理發育量表》(兒心量表)，分別于6月齡、12月齡、24月齡時進行評估；從大運動、精細運動、適應能力、語言及社交行為五個能區進行評估，記錄智齡和發育商。

1.2.2情緒社會性評價：采用已經標化的《中國城市幼兒情緒及社會性評估》量表，對24月齡幼兒進行外化域、內化域、失調域和能力域四個核心維度的情緒社會性評價。外化、內化及失調維度>63分為異常，能力維度<37分為異常。

1.3干預方法

1.3.1干預模式

1.3.1.1常規干預模式：根據國家衛生計生委婦幼健康服務司和全國婦幼健康研究會兒童早期發展專業委員會組織編寫的兒童早期發展系列教材中《高危兒管理與干預》及鮑秀蘭教授編著的《0～2歲嬰幼兒運動落后和姿勢異常的家庭科學康復法》，每次體檢后根據兒童的發育情況，制定相應的訓練方案，并指導給家長，囑其進行家庭訓練，2～3次/d，15～20 min/次。

1.3.1.2早期發展訓練：在醫生指導下，由具有教育學背景并經過相關醫學知識培訓的親子老師根據每個高危兒的發育水平和醫學評估結果設計親子課程，包括創意課、游戲課、體能課、奧爾夫音樂課等系列課程。以團體課(每周1～2次)為主要形式，在老師的引導下，家長和兒童共同參與，訓練高危兒的大運動、精細動作、適應能力、語言、社會交往等能力，同時根據兒童早期發展系列教材的相關內容開展家長課堂，有針對性地進行家長培訓，囑其進行家庭訓練，2～3次/d，15～20 min/次。

1.3.1.3各組門診隨訪頻次：醫教結合組和醫學干預組6個月之內每個月1次；6～12個月之間每2個月一次； 12～24個月之間每3個月1次；健康對照組按照國家規定的“4、2、1”體檢時間進行隨訪，如在隨訪的過程中發現發育異常可酌情增加隨訪頻次。

1.3.2各組干預模式

1.3.2.1醫教結合組:常規干預模式加早期發展訓練。

1.3.2.2醫學干預組:常規干預模式。

1.3.2.3健康對照組:按照“4、2、1”體檢規定的程序進行常規檢查及指導。

2 結果

2.1三組兒童一般情況：

2.1.1各組兒童家庭情況：三組兒童在性別、家庭人均月收入、父母文化程度構成方面，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.1.2醫教結合組和醫學干預組高危因素分布情況：兩組高危兒高危因素構成方面，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 三組兒童一般情況比較[例(%)]

表2 醫教結合組和醫學干預組高危因素分布情況[例(%)]

2.2三組兒童失訪情況：醫教結合組失訪24(186)例，失訪率13%；醫學干預組失訪19(185)例，失訪率11%；健康對照組失訪30(188)例，失訪率16%，符合統計學要求。

2.3各組兒童不同月齡發育商的比較：6月齡發育商組間差異顯著，差異有統計學意義(P<0.01)，其中健康對照組高于醫教結合組，高于醫學干預組，差異有統計學意義(P<0.01)，但醫教結合組與醫學干預組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。12月齡發育商組間差異顯著，差異有統計學意義(P<0.01)，其中醫學干預組低于醫教結合組，低于健康對照組，差異顯著，有統計學意義(P<0.01)，醫教結合組與健康對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。24月齡發育商組間差異顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，其中醫學干預組低于醫教結合組，低于健康對照組，差異顯著，有統計學意義(P<0.05)，醫教結合組與健康對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組兒童不同月齡發育商比較

2.4三組間兒童情緒社會性評價的比較：24月齡時，三組兒童在外化域、能力域、失調域的陽性問題檢出率差異顯著，有統計學意義(P<0.01)，內化域陽性問題檢出率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 三組兒童情緒和社會性問題檢出率[例(%)]

3 討論

3.1醫教結合的干預模式，對高危兒的早期發展有很好的促進作用。高危新生兒，作為一個整體，通常被認為比經典發育的嬰兒有較低的認知水平，在發育過程中發育障礙的比例比正常兒童高5～10倍[2]，因此，早診斷、早發現、早識別、早干預對于促進高危兒神經心理發育具有重要意義。早期干預不僅是改善運動的結局，而且也應促進認知的發展。大量的腦科學研究成果證明，0～3歲是人一生中發展最快的階段，是大腦發育異常敏感的時期，在該時期中腦功能的發育和成熟是可塑的，強烈地依賴經驗和環境的影響。早期有效的干預模式相比于在年長之后為了彌補早年缺憾而采取的補救性干預來說可謂是事倍功半。兒童早期發展的核心是教育家長，干預關鍵包括教育和支持家長，發展家長、教師為兒童服務的能力。家長應了解兒童早期不同階段的發育特點與需要，根據兒童發育水平，發展兒童社會交往、生理功能、智能、創造與情感控制等方面能力。有學者研究證實，應用醫院-家庭早期干預管理模式對高危新生兒進行干預，能夠有效改善患兒體格及智能[3]。本研究正是基于此理論基礎，以我院的國家級兒童早期發展示范基地為契機，以促進高危兒早期發展，降低不良預后的發生為目標，融合了醫療、保健、康復、教育(包括機構內和家庭)等方面，由兒童、家長、醫生、老師共同參與，構成評估-指導-發展-評估的循環模式，及時發現問題，盡早干預，探索出適合高危兒的醫教結合的干預模式，并取得了很好的效果。24月齡時，醫教結合組的高危兒發育商與健康對照組兒童比較，差異有統計學意義(P<0.05)，并高于醫學干預組的高危兒，差異顯著，有統計學意義(P<0.05)。表明教育和醫療的融合，醫院和家庭的緊密連接，更有利于高危兒的早期發展。

3.2醫教結合的早期干預有利于高危兒健康人格的培養。美國學者研究發現1～3歲兒童社會情緒行為問題的發生率大約為7%～24%[4]，接受篩查的 1～2歲兒童中大約有10%伴隨有情緒或行為問題,而且問題將持續存在,影響兒童能力的發展[5]。情緒和社會行為是兒童心理和社會適應能力發展的重要內容，0～3歲是其發展最迅速最關鍵的時期。兒童情緒和社會行為問題的高危研究表明，嬰幼兒的情緒問題，如深度悲傷、分裂型憤怒、恐懼和早期的情緒體驗，對其將來是否能與他人建立良好的人際關系及學習能力密切相關[6]。本研究顯示，醫教結合組與醫學干預組和健康對照組相比，在24月齡時，其情緒社會性問題的檢出率最低(P<0.05)。其中外化域(活動度/沖動性、攻擊性/反抗性、同伴攻擊)，失調域(睡眠、負性情緒、飲食、感官的敏感性)和能力域(依從性、注意力、模仿/游戲、掌握動機、移情、親社會的同伴關系)問題檢出率均較對照組低，表明早期的教育在減輕情緒障礙和行為問題的發生方面具有重要意義。父母既是孩子情感需要的安慰者和支持者，還是其發展的教育者和指導者，良好的親子依戀關系構成兒童早期生活中最重要的社會關系，對兒童社會情感的發展具有重要作用。本研究中，充分利用親子課堂的活動，家長課堂的培訓以及由醫生制定的詳細的家庭訓練計劃，在很大程度上提高了家長的依從性，緩解家長在育兒過程中出現發育問題時的焦慮，幫助建立良好的親子關系，進而降低了情緒社會性問題的檢出率，有利于高危兒健康人格的培養。