一例危重型新冠病毒肺炎患者行雙肺移植術護理體會

王鑫琰 徐芳

摘要：本文總結了一例危重型新冠病毒肺炎患者行雙肺移植術圍手術期的護理經驗。護理要點包括密切病情觀察、呼吸支持、用藥護理、營養支持、管路護理、心理護理、環境管理、康復鍛煉等一般護理，還有肺移植術后、ECMO、干細胞移植的特殊護理。

關鍵詞：體外膜肺氧合、肺移植圍手術期

【中圖分類號】R563.1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）08-142-02

2019年12月武漢市出現首例確診感染新型冠狀病毒肺炎病例，并在全國范圍內陸續發現并確診，許多醫護人員奔赴湖北，參與抗疫工作。無錫市第五人民醫院也收住兩名危重型患者，予ECMO支持治療，其中一名患者后期行雙肺移植術和干細胞移植術，筆者參與其護理工作，現將心得體會總結如下。

1、臨床資料：

患者男，男，71歲，湖北籍，01月26日來錫，02月01日無明顯誘因出現發熱，最高體溫38.4℃，感畏寒，間斷咳嗽，咳少許白痰，活動后感氣急，休息時好轉，無寒戰、胸痛、咯血等癥狀，遂到惠山區第二人民醫院就診，查CT示兩肺炎性改變，咽拭子送檢疾控回示新型冠狀病毒核酸測定陽性，經市專家組會診后02月02日轉到五院進一步治療，收住C4病區07床。入院診斷：1、新型冠狀病毒肺炎;2、急性呼吸窘迫綜合征;3、2型糖尿病;4、糖尿病腎?。?、慢性腎功能不全;6、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;7、高血壓病3級極高危;8、心房顫動;9、慢性支氣管炎;10、肺氣腫;11、失聰癥。入院后予抗病毒、抗感染、激素、改善心功能、保腎、護胃、胸腺肽、丙種球蛋白提高免疫力等治療，病程中因呼吸窘迫加、氧合情況差，予無創呼吸機輔助通氣，期間多次輸注新冠特免血漿，經治療氧合指標仍較差，02-20予氣管插管呼吸機輔助通氣，但氧合指數改善不理想，Vt3ml/kg情況下驅動壓30cmH20，02-21行V-V ECMO支持，02-22行經皮氣管切開術。02-26開始予床邊血透治療，02-28起予干細胞輸注治療?；颊叻蔚捻槕匀暂^差，肺功能無恢復，2020-03-08更換體外膜肺，心臟功能有好轉跡象，胃腸功能好轉，肝功能正常，凝血在可控范圍，評估患者目前肺功能不可逆，嚴重依賴體外膜肺支持，終末期肺病表現，連續3次新型冠狀病毒核酸檢測呈陰性，3月10日，無錫市人民醫院肺移植團隊行ECMO輔助下雙肺移植術，患者術后安全返回負壓病房。術后第二天撤除ECMO，檢查顯示移植雙肺氧合功能良好，患者生命體征平穩、術后第三天停鎮靜藥物，患者神志轉清，繼續進行免疫抑制、抗感染、康復訓練等后續治療。

2、護理

2.1一般護理

2.1.1病情觀察

新型冠狀病毒肺炎病人多數表現為發熱、干咳、乏力等癥狀，影像學特征為肺部多發磨玻璃影[1]，可進一步進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、感染性休克、膿毒血癥、難以糾正的內環境電解質紊亂及代謝性酸中毒等，嚴重者甚至死亡[2]。因此，密切監測患者生命體征尤為重要。對于高熱患者，監測體溫的變化，及時應用退熱措施，同時注意患者的保暖。新冠病毒的致病機理是攻擊人體深部的肺泡，感染呼吸道上皮細胞，導致患者呼吸困難、低氧血癥，急性呼吸窘迫，因此床位護士需要密切并動態評估患者的呼吸情況，SPO2的變化。監測患者心率、心律、心電圖波形。監測患者每小時尿量，每4h、24h總結出入量。護士運用各類評分表做好風險評估，并且掌握各種常見的檢驗指標。

2.1.2 呼吸支持治療的監測和護理

隨著患者病情的進展，從一開始的鼻塞吸氧到無創呼吸機輔助呼吸，經鼻高流量吸氧，有創呼吸機輔助呼吸，護士根據醫囑及時給予患者有效氧療，需要掌握各種氧療的適應癥，注意事項，觀察要點，嚴密監測患者呼吸和SPO2的變化。熟練操作各類儀器，了解儀器類型和使用參數，密切觀察患者的治療反應，注意有無氧療并發癥。應用有創呼吸機輔助呼吸時，協助醫生置管，做好導管的固定，氣囊管理，聲門下引流，口腔護理，營養支持，嚴格無菌操作，防止呼吸機相關性肺炎的發生。支氣管鏡檢查與治療時，護士做好術前準備，擺好患者體位，配合操作，術后注意觀察呼吸、咳嗽、吞咽等情況，如有活檢注意有無氣胸和活動性出血的發生[3]。正確的臥位對于減輕癥狀、治療疾病、預防并發癥起到良好的作用。有創呼吸機通氣時床頭抬高30度，有效防止墜積性肺炎和VAP的發生。俯臥位通氣對于并發嚴重急性呼吸窘迫綜合征的患者，能提高肺泡通氣功能，提高通氣血流比值，改善氧合，增加肺順應性，促進分泌物排出，降低呼吸機相關性肺損傷風險，是肺保護通氣的重要措施[4]。

2.1.3用藥護理

嚴格遵醫囑給予患者抗病毒、消炎、增強免疫力、改善心功能、保腎護胃利尿等藥物。運用輸液泵控制液體輸注速度。動態評估RASS和疼痛評分，根據治療需要和病情變化，遵醫囑調整鎮靜鎮痛藥物劑量。根據血流動力學的變化，調整血管活性藥物的泵入。

2.1.4營養支持

護士掌握腸內營養的適應癥，及時給予患者飲食。鼻飼前確保胃管在胃內，并且沒有胃潴留，鼻飼時注意無菌操作，抬高床頭，防止反流，定時用溫水脈沖式沖管，防止堵管。注意營養液的有效期，使用營養泵勻速恒溫泵入，俯臥位前停止鼻飼，夾閉鼻飼管。觀察患者的腸鳴音、排泄情況、患者的耐受性，防止機械性、感染性、代謝性、胃腸道并發癥的發生。肺移植術后第一天即遵醫囑給予腸內營養。

2.1.5管路的護理

對于各種管道妥善固定，并做好二次固定和標識，每班觀察導管的位置，保持管道的通暢性，留置的必要性，操作時嚴格遵守無菌原則，對于需要更換的深靜脈置管協助醫生更換，做好拔出導管尖端病原學培養。有創動脈壓做好較零，換能器妥善固定，保證監測的準確性。

2.1.6心理護理

該患者病情較重，身上管路多，單獨一間病房，而他的子女及孫輩共6人先后感染新型冠狀病毒住院治療，沒有家屬的陪伴和探視，再加上疾病進展迅速造成的不舒適與日俱增，在這種封閉式的治療氛圍中會感到孤獨、恐懼、煩躁，因此醫護人員要做好心理護理，講解新冠肺炎的相關知識及最新治療進展，鼓勵安慰患者，床邊操作時，動作輕柔，及時評估患者的心理狀態，關注患者的訴求，對患者的每一個進步進行肯定，提供情感支持，樹立其戰勝疾病的信心。如病情許可，建立與家屬的通信，應用電話、視頻等通信手段，緩解患者的孤獨、恐懼，使其配合診療。

2.1.7 康復護理

康復師指導患者床上運動，協助患者進行肢體鍛煉，預防DVT和廢用性肢體功能障礙，如病情允許，可逐漸過渡到床邊、床下活動。指導并督促患者進行吸氣保持、縮唇呼吸等呼吸功能鍛煉[5]，護士從旁協助并鼓勵患者積極配合，在鍛煉過程中密切觀察患者的生命體征的變化，并且注意防止管路的滑脫，保持通暢。

2.1.8生活護理

由于新冠肺炎防控的特點，患者需要隔離，生活受限，自理能力下降，因此護士要做好患者的生活護理，滿足患者生活所需?；颊唛L期臥床后，做好患者的三短六潔，及時清理排泄物，防止失禁性皮炎和難免性壓力性皮膚損傷。每班觀察置管處皮膚，防止醫源性皮膚損傷。

2.1.9 環境管理

新冠病毒對熱敏感，56℃30分鐘，乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯已定不能有效滅活病毒[6]。因此，在負壓病房中，患者的耳溫計、氣囊測壓表等物品專人專用。護士每日用1000mg/L含氯消毒液拖地，擦拭房間內儀器，保持30分鐘后清水拖地和擦拭，每日4次。在診療過程中，發生患者體液、血液等污染時，應隨時進行污點清潔與消毒。對講機、對外交流的手機、電腦鍵盤屏幕等均用75%的酒精擦拭消毒。負壓病房的走廊用1000mg/L含氯消毒液用噴壺進行噴灑。醫療廢物和患者生活垃圾，均按照感染性醫療廢物進行分類收集 。所有感染性廢物使用雙層黃色醫療廢物袋盛裝，滿3/4時采用鵝頸結式封口逐層封口，每個包裝袋、利器盒標簽內容除常規信息 外還需特別標注“新冠肺炎”[7]。當病人離開病室去手術室行肺移植術時，護士全面清潔消毒病室，并且準備好新的呼吸機管路、床單元、負壓吸引器，整理病室物品、儀器，并用紫外線燈消毒1小時，為肺移植術后創造相對無菌的環境。

2.2特殊護理

2.2.1 V-V ECMO護理

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》建議，對于常規治療無效的危重型患者可采用ECMO作為挽救性治療[6]。肺移植圍手術期中，ECMO也扮演著非常重要的角色。護士需要監測記錄患者的血流動力學、ECMO運行狀況及參數、動態監測并比較呼吸功能，監測肢體的血運情況，加強體溫監測，做好血氣分析和ACT監測，根據ACT和APTT結果調整肝素用量，密切觀察全身抗凝的并發癥如置管處的滲血，顱內出血等，完善基礎護理。由于隔離病房的特殊性，醫生進入病房前防護用品準備需要 10～20 min，當發生緊急情況而不能第一時間到達患者床旁時，因此需要ECMO專職護士，除常規監測記錄，早發現、早匯報以外更需要掌握ECMO運作時的緊急事件處理 。當患者轉運時，運用“ACCEPT“標準化準運流程，擬定清單對轉運過程前中后三個過程進行管理：要提前做好各種準備，多名醫護人員協作，呼吸治療師位于頭部，管理氣道與呼吸機;隊長應處于能觀察并及時調整 ECMO設備處; ICU 醫師位于中間位置，監測患者生命體征、ECMO 管路血液顏色變化;護士位于便于管理輸液、調整微量泵的位置。轉運后要注意盡快恢復常規治療和護理。

2.2.2肺移植術后護理

肺移植術后第1到3天，機械通氣中不予患者氣道濕化，保持肺干燥，常規應用壓力控制模式限制氣道峰壓，并設定平臺壓不超過35mmhg，以防止氣壓傷、支氣管吻合口瘺[10]。護士密切關注胸腔閉式引流的的顏色、速度、量，警惕吻合口瘺，如有異常及時通知醫生。護理人員嚴格執行手衛生、無菌操作技術，防止感染并發癥，嚴密觀察患者有無肺移植術后并發癥如出血、排斥反應、氣道吻合口瘺、肺損傷等 。嚴格進行液體管理，防止再灌注肺損傷和肺水腫，給予最低必需劑量液體，以維持循環穩定與新陳代謝和藥物的排出。逐漸減少鎮靜藥劑量至停止使用。嚴格掌握抗排斥藥物的用藥劑量，服藥時間，及時給藥 。盡早給予患者康復鍛煉，肺移植術后患者康復期十分關鍵，對提高患者活動耐受力有所幫助，緩解肺移植術后患者并發癥，有利于改善肺移植患者的肺功能狀態。

2.2.3干細胞移植護理

靜脈輸注干細胞是在無菌的環境下，應用無過濾網的輸液器安全快速輸入，因此在輸注過程中，需要一名醫生和護士全程監測患者的生命體征，并且嚴格無菌操作，備好急救物品、觀察有無過敏、出血傾向及早期肺水腫、脂肪栓塞，防止空氣栓塞[12]。

3.討論

一例雙肺移植聯合干細胞移植術的新冠肺炎危重患者的護理工作細致、繁瑣，穿著防護服、隔離衣，戴著雙層口罩、護目鏡和面屏、戴著兩層橡膠手套，增加了護理工作的難度，護理人員需要具備過硬的護理技術和身體素質。為了保證護理質量，護士排班采用4 h制，每班配有1名ECMO護士、1名重癥護士和1名普通護士，由ECMO護士主導，3人分工合作，運用整體護理的理念，做好個體化精細化護理。

參考文獻：

[1]郭晶 .軍隊醫療專家解析新型冠狀病毒病[N].解放軍報，2020-02- 02（03）. [2] 北京市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作領導小組 . 北京市 新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區（村）防控工作方案（試行）[N].北 京日報，2020-01-30（02）.

[2]王欣然，孫紅，李春燕.重癥醫學科護士規范操作指南（M）：北京：中國醫藥科技版社：2016.4：208-210.

[4]LUCCHINI A，BAMBI S，MATTIUSSI E，et al.Prone position in acute respiratory distress syndrome patients[J].Dimensions Crit Care Nurs，2020，39（1）：39-46.

[5]張丹，薛金萍.呼吸功能與體能鍛煉對肺移植術后患者康復護理的影響分析[J].臨床與護理2019，4（7）：187-189.

[6] 國家衛生健康委辦公室.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試 行第七版） （EB/OL）.（2020-03-03）[2020-03-20].