黑素細胞痣編碼分析

陳惠荷 史雪紅

摘要：目的 ?分析黑素細胞痣編碼情況及錯誤原因，提高編碼水平。方法 ?在某三級甲等綜合醫院病案首頁信息系統中，檢索出符合條件的57份病案，對病案編碼正確率進行統計分析。結果 ?2017年正確率為50%;2018年正確率為62.5%;2019年正確率為75%;2020年1-6月正確率為100% 。結論 ?提高編碼員的業務水平，認真閱讀病案，建立編碼質控措施，注重與臨床醫師的交流，不斷學習，積累臨床知識，才能提高編碼正確率。

關鍵詞：黑素細胞痣 ?ICD ?編碼 ?分析

【中圖分類號】R-1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）08-164-02

Abstract ?This paper analyzed coding records toward existing melanocytic naevi coding cases and causes for errors in search for an effective measure to improve coding quality. Method： From the medical record database，we extracted 57 coding cases and analyzed the coding accuracy. The result is as follow： accuracy of 50% in 2017，62.5% in 2018，75% in 2019 and 100% in the first half of 2020. Conclusion： Improving the proficiency of coder，Reading medical reports from the doctors with extreme care，establishing quality control measures，increasing exchanges with front-line doctors，learning continuously and accumulating clinical experience can all contribute to the improvement of coding accuracy.

Key words ?Nelanocytic naevi，ICD，Coding Analysis

黑素細胞痣是由一群良性黑色素細胞，聚集在表皮與真皮的交界產生，外觀呈扁平、突起、顆粒狀;顏色可能為棕色、黑色或藍色;按病理分類，可分為：復合痣、皮內痣、藍痣、色素痣、暈樣痣、神經痣、交界痣。黑素細胞痣是一種良性皮膚疾病，在國際疾病分類中有特定的分類，它分類于D22類目。

1資料來源與方法

因黑素細胞痣是一種皮膚良性腫瘤，在ICD分類中，它有一個專屬分類D22，容易與其他皮膚良性腫瘤D23混淆。通過病案統計管理系統，以疾病編碼為D22和D23為條件，檢索時間為2017年1月1日至2020年6月30日，共檢索病例為150例，核查每份病案，通過病理報告，對每份病案編寫形態學編碼，篩選出形態學編碼為M872-M879，其動態編碼為/0的病案57份，按照ICD-10編碼原則重新編碼主要診斷，核對原編碼，找出錯誤的編碼進行原因分析。

2結果

2.1病理組織學類型 ? 皮內痣29例，占黑素細胞痣的50.8%;色素痣7例，占黑素細胞痣的12.2%;復合痣10例，占黑素細胞痣的17.5%;藍痣6例，占黑素細胞痣的10.5%;交界痣5例，占黑素細胞痣的8.7%。這幾種病理組織學形態分布于形態學編碼為M872-M879，其動態編碼為/0。見表1

2.2 ?編碼正確率 ?2017年至2020年6月黑素細胞痣編碼正確率逐年提升.2017年正確率為50%;2018年正確率為62.5%;2019年正確率為75%;2020年1-6月正確率為100%。見表2

3討論

3.1 正確編碼的重要性 ?黑素細胞痣是皮膚良性腫瘤的一種，它有特定的分類D22，要保證其編碼的正確性，必須依據最終的病理結果，嚴格遵守ICD-10編碼分類原則，才能正確編碼，才能保證醫療付費、衛生統計數據采集的準確性、可用性和價值性。

3.2 錯誤編碼原因分析

3.2.1 編碼人員不足 ?某三級甲等醫院，編碼人員不多，每人每月需編碼病案約1300份，每日平均編碼60份病案。根據文獻報道，在采用病種付費的美國，一所200張床位的創作外科醫院需要10個編碼員，平均每人每小時編碼2 份病案。在一般的綜合醫院，編碼員繁小時編碼4 本病案。我國一般編碼員每天工作量為50-60份[1]，而某院剛好達到一般綜合醫院的水平。由于工作量大，編碼人員不足，對該院的編碼工作造成了一定的影響。

3.2.2 編碼人員的編碼水平有待提高 ?國際疾病分類字典庫里的疾病名稱與臨床診斷疾病名稱并不是統一的命名標準，有些臨床診斷不一定在疾病庫里找到[2]。對于腫瘤，它的描述往往不一樣。因為一個腫瘤的編碼包括部位編碼和形態學編碼，有時還包括功能活性編碼[3]。因此，一個腫瘤至少有2 個ICD編碼，腫瘤的形態學編碼是由組織學+動態編碼構成。黑素細胞痣是一種皮膚良性腫瘤，它的的動態編碼是/0。黑素細胞痣的形態學編碼相對比較簡單，在疾病編碼庫里都有，形態組織學編碼不會錯，主要是編碼員對疾病分類不熟悉，對黑素細胞痣的概念不清楚，看到動態碼為/0，手術操作是皮膚活組織檢查的，就籠統的認為這是一個皮膚良性腫瘤，把黑素細胞痣分類到D23未特指的其他皮膚良性腫瘤，從而造成錯誤編碼。

3.3 編碼正確率逐年提高的對策

3.3.1 提高編碼員的業務能力 ?加深編碼員對ICD工具書的了解，熟練掌握專業知識是保障編碼質量的前提。要根據自身知識的缺陷，展開針對性的學習，勤翻工具書，做好學習筆記[4]。

3.3.2 加強與臨床醫師的溝通 ?編碼員在閱讀和分析病案時會出現病變部位前后描述不一致的情況，編碼員應及時與臨床醫師溝通，明確病損的具體部位，才能準確編碼[5]。同時，編碼員的臨床知識匱乏，而臨床醫師缺乏基本的編碼知識，現有的病案庫不能滿足醫師對于疾病診斷的描述，造成疾病名稱的書寫過于簡單，信息不全，從而造成編碼工作的錯編、漏編。因此，編碼員要加強與臨床醫師的溝通、學習，才能高效、高質量的完成編碼工作。

3.3.3 完善編碼質控流程[6] 編碼過程中難免會出現不該有的低級錯誤，某院目前使用DRGs系統，依托DRGs系統對疾病編碼設置條件，對疾病編碼進行條件校驗，減少錯編、漏編。每月編碼結束后將首頁數據導入病案首頁質控平臺，利用質控平臺對編碼錯誤問題提出的問題進行修正、總結和學習，加強疾病編碼的質控，從而提高編碼的正確率。

參考文獻

[1]劉愛民.病案與編碼質量對病種付費的影響[J].中國醫療保險，2009（5）：47-48，44.

[2]蘇喜媛，辛玉蘭，侯紅衛.關于電子病案中國際疾病分類ICD-10的應用[J].中國實用醫藥，2008，3（6）：158.

[3]劉愛民.醫院管理學·病案管理分冊[M]. 北京：人民衛生出版社2012.5：228-229.

[4]鄧添新，廖宇，張帆，等.國內國際疾病分類編碼質量與效率分析[J].中國病案，2017.18，（1）：29.

[5]嚴佳佳 ?熊玉申 ?楊惠玲 ?王小兵. 36例乳房外佩吉特病ICD-10編碼分析[J]. 中國病案. 2019. 20[1]：28-29.

[6]趙學英，楊冬梅，王巍，等.住院病案首頁數據編碼質量的改進分析[J]. 中國病案，2016. 17，（6）：4-6