袁曉鳴治療咳嗽驗案2則

馬利

摘要：袁曉鳴主任醫師治療咳嗽注重肺臟生理病理特點，辨病首先注意區分外感及內傷，治療上祛邪與固本兼顧。結合治療感染后咳嗽及慢性阻塞性肺疾病驗案2則，分享袁曉鳴主任醫師運用止嗽散、金水交泰湯治咳經驗。

關鍵詞：咳嗽;止嗽散;金水交泰湯

【中圖分類號】R25 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）08-183-01

袁曉鳴主任醫師為四川省名中醫、綿陽市首屆青年名中醫，是四川省首屆十大名中醫李孔定教授學術繼承人，從事中醫臨床、教學、科研工作20多年，擅長呼吸系統疾病、內兒科常見病、內科疑難雜病，尤其是呼吸內科疾病的診治。筆者有幸跟隨袁曉鳴老師門診學習，受益頗深，袁師熟諳經典，理論扎實，經驗頗豐，在治療呼吸系統各類型咳嗽病有獨到的見解，現擷其治療咳嗽驗案2則介紹如下，以饗同道。

1、止嗽散加減治療感染后咳嗽

感染后咳嗽（Post-infectious cough，PIC），又稱為感冒后咳嗽，指急性上呼吸道感染癥狀消失后，咳嗽癥狀仍然存在難愈的一類疾病。臨床上常常表現為刺激性干咳或咳少許白色粘痰，胸部影像學檢查無異常，病程3-8周或更長時間，屬亞急性咳嗽范疇。PIC為自限性疾病，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，遷延難愈，甚至發展為慢性咳嗽，對個人生活及精神影響較大，造成嚴重的身心負擔。在我國，感染后咳嗽發病率高，約占亞急性咳嗽的40%-50%[1]，是亞急性咳嗽中的首要原因[2]。

感染后咳嗽以咳嗽為主證，故納入中醫學“咳嗽”范疇。咳嗽既是獨立病證，又是肺系多種疾病中的一個主要癥狀，其病因繁雜，病機看似簡單，實則十分復雜多變，《素問·咳論》為咳嗽專篇，指出“五臟六腑皆令人，非獨肺也”。《醫學心悟》指出“肺體屬金，譬若鐘然。鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之而鳴;勞欲情志，飲食炙博之火自內攻之而亦鳴。”概括歸納為“金實不鳴”、“金破不鳴”，統領咳嗽外感與內傷之病因病機總綱。感染后咳嗽發生于外感之后，外邪除而未盡，常常歸于“外感咳嗽”。六淫致病，風邪為百病之長，常挾他時之氣而來，張景岳有云：“六氣皆使人咳，風寒為主。”在門診上，感染后咳嗽也經常以風寒束肺證型多見，“欲語而咳，言不得竟是”形象描述了其陣咳、嗆咳、氣急、咽癢、異物感的特點。

病案：患者章某，女，29歲，2020年6月19日就診，受涼感冒后咳嗽半月，呈陣發性咳嗽，遇風即咳，干咳少痰，偶咳少量白色黏痰，伴咽痛咽癢，輕微鼻塞，無惡寒發熱，無噴嚏流涕，自服抗生素及止咳藥無效。舌淡紅，苔薄白，脈細緩。證屬風寒束肺，肺失清肅，治法宣肺疏風，化痰止咳。予止嗽散加減，處方如下：

蜜麻黃8g，苦杏仁10g，白前10g，紫菀15g，桔梗10g，枳殼10g，黃芩15g，姜半夏6g，紫蘇子10g，葶藶子10g，姜厚樸8g，，辛夷（包煎）8g，木蝴蝶10g，射干10g，茯苓15g，炙甘草3g，共4劑，水煎服，日一劑，每日3次

按語：老師善用止嗽散化裁治療外感咳嗽，止嗽散能宣通肺氣，止咳化痰，溫而不燥，潤而不膩，苦不過寒，辛不過熱，能宣能降的特點易于靈活使用。如風寒偏盛者，合用麻黃湯;風熱偏盛者，根據程度選用辛涼三劑劃裁加減;濕停痰聚者，可合用枳桔二陳湯;燥邪偏盛者，合用沙參麥冬湯、桑杏湯;口苦口干明顯者，合用小柴胡湯、梔子豉湯等。門診所見之咳嗽中外感咳嗽尤多見于內傷咳嗽，老師用藥常以宣散邪氣為主，早期慎用苦寒滋潤、斂肺鎮咳之品，老師教導，治肺應學大禹治水，法當疏導為先，切記閉門而留寇，免生他病。

2、金水交泰湯加減治療肺脹咳嗽

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種以氣流持續受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限多呈進行性發展，其急性加重及相關合并癥對患者個體疾病的嚴重程度產生影響。慢阻肺是我國最常見的慢性呼吸系統疾病，2018年調查首次明確我國慢阻肺患者人數近1億[3]。慢阻肺病死率高，該病總死亡人群占全球31.1%，對患者生命質量影響嚴重，對家庭及社會經濟負擔沉重[4]。

慢阻肺主要表現為慢性咳嗽、咳痰、漸進性呼吸困難、胸悶、氣短、喘息，晚期易并發慢性肺源性心臟病，加之心慌、心悸、呼吸困難進一步加重等癥狀。根據癥狀，慢阻肺屬于中醫學“肺脹”、“喘證”、“支飲”等范疇，歷來認為尤其與古代醫籍中“肺脹”最為契合。《金匱要略》形象描述了本病的特征，“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”，張仲景所創立的小青龍湯、越婢加半夏湯、麻杏石甘湯等經方對后世影響深遠，沿用至今。《靈樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿而喘咳。”《諸病源候論》亦云：“肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也。”皆揭示了肺脹本虛標實的病機基礎。

筆者業師袁曉鳴主任醫師傳承全國中醫名家李孔定教授學術思想，認為本病反復發作，遷延難愈，致使肺、脾、心、腎等臟虛損。李孔定指出，本病病位在肺與心，涉及脾與腎，病理演變初由外邪侵襲，肺失宣降，繼則臟氣虛衰，痰瘀水飲隨虛而生。邪氣久宿于肺，郁而化熱，故表現多為寒熱錯雜之證，故主張治療本病宜祛邪與扶正兼顧、清熱與溫散同施[5]，金水交泰湯是李老的治喘經驗用方，業師結合經驗靈活運用該方劃裁，治療肺脹咳嗽收效顯著。

病案：患者周某，男，75歲，2020年5月15日就診，反復咳嗽、咳痰20年，胸悶、氣緊5年。1月前受涼感冒后咳嗽、咳痰，咳黃膿痰，量多，胸悶、氣緊，活動后呼吸困難明顯，不能平臥，雙下肢水腫。胸部CT提示肺氣腫征、雙肺多處散在感染灶。住院2周，經抗感染、抗炎平喘等治療后，癥狀好轉后出院。出院第2天再次受涼，門診就診，癥見咳嗽，咳白色粘痰，咳痰不利，胸悶，動則氣喘，易汗出，無發熱，畏寒，舌暗紅，舌邊齒痕，苔白膩，脈弦細而數，尺部無力。證屬肺腎虧虛，痰瘀互結，治法補肺納氣，化痰祛瘀。予金水交泰湯加減，處方如下：

南沙參50g，黃精30g，紫蘇子30g，葶藶子30g，赤芍30g，黃芩15g，麻黃8g，苦杏仁15g，桔梗10g，枳殼10g，木蝴蝶10g，制天南星15g，魚腥草30g，地龍12g，茯苓15g，炙甘草3g，共4劑，水煎服，日一劑，每日3次

按語：該患者4劑后復診，咳喘減半，氣緊緩解，平路可走范圍變大，仍感活動后氣緊乏力，畏寒肢冷。上方去麻黃，繼以金水交泰湯加黃芪、菟絲子、女貞子，續服6劑，癥狀得到明顯緩解。老師應用本方十分重視用藥及藥量，方中重用南沙參，性味甘、微寒，補肺祛痰;黃精甘平，《本草從新》謂其入肺、脾、心、腎四經，固本填精，取其氣陰并補之功;甘草益氣祛痰;三藥合用，補其既虛之臟，固本以驅邪外出。加之紫蘇子降氣平喘、制天南星燥濕化痰，葶藶子瀉肺平喘、地龍利水通絡，赤芍涼血散瘀、黃芩清肺泄熱，木蝴蝶利咽寬胸、枳桔宣通氣道，全方溫清并用、補泄兼施，諸藥共行祛邪固本之效。

參考文獻：

[1]賴克方，聶怡初.感染后咳嗽發病機制、診斷與治療研究進展[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2014，7（05）：481-485.

[2]賴克方.咳嗽的診斷與治療指南（2015）[J].中華結核和呼吸雜志，2016，39（05）：323-354.

[3]王辰，遲春花，陳榮昌，楊汀，陳亞紅，孫永昌.慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）[J].中華全科醫師雜志，2018，17（11）：856-870.

[4]蔡柏薔.我國慢性阻塞性肺疾病診治現狀及存在的問題[J].中華醫學雜志，2017，97（40）：3124-3127.

[5]沈其霖.川派中醫藥名家系列叢書 李孔定[M].北京：中國中醫藥出版社，2018：6-7.