探討有出血傾向的維持性血液透析患者的抗凝方式及護(hù)理

王 珊，韓 璐

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院-清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511518）

作為一項(xiàng)應(yīng)用于血液透析患者治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，體外循環(huán)抗凝尤為重要，隨著肝素在血液透析中的深入應(yīng)用，體外循環(huán)抗凝技術(shù)也得以飛快發(fā)展。基于肝素具有的全身抗凝作用，將其應(yīng)用于有出血傾向的維持性血液透析患者群體時(shí)，極易引發(fā)嚴(yán)重出血現(xiàn)象，危及患者的生命健康[1]。因此，臨床領(lǐng)域往往應(yīng)用無(wú)肝素法，力求保證高危患者的生命安全。近年來(lái)，低分子肝素法開始出現(xiàn)在臨床實(shí)踐中，能夠抑制凝血因子Xa，應(yīng)用方便且并發(fā)癥出現(xiàn)率較低，因而本文對(duì)無(wú)肝素法和低分子肝素法的價(jià)值和作用進(jìn)行比對(duì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年6月～2020年6月收治的有出血傾向的60例血液透析患者，基于抗凝方式的不同，分為參照和實(shí)驗(yàn)二組，各30例。參照組中男16例，女14例；年齡20～75歲，平均50.12±5.37，體重55～70 kg，平均61.22±8.33 kg，出血具體情況為：皮下淤血和痔瘡出血各11例，中心靜脈管術(shù)后8例，實(shí)驗(yàn)組中男17例，女13例；年齡21～76歲，平均51.12±5.87，體重54～71 kg，平均62.22±7.39 kg，出血具體情況為：皮下淤血12例、痔瘡出血9例、中心靜脈管術(shù)后9例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），一般資料可對(duì)比。

1.2 研究方法

應(yīng)用透析機(jī)，選擇碳酸氫鹽透析液透析液，將血流量和透析液流量分別控制在每分鐘180～230 mL、每分鐘500 mL。每周對(duì)慢性腎衰患者進(jìn)行2～3次的血液透析，每次時(shí)長(zhǎng)在3～4小時(shí)。

1.2.1 參照組

應(yīng)用新型合成膜透析器，使用1000 mL的0.9%氯化鈉在密閉式預(yù)沖狀態(tài)下充分沖洗管路及管析器，預(yù)沖完畢后以300 ml/min密閉式循管10分鐘。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

在正式為患者進(jìn)行血液透析的前10～15分鐘，以靜脈注射方式，給予患者500～1500 u的低分子肝素鈉。

在護(hù)理方面，護(hù)理人員要了解患者心理和病情，把握患者的體重、出血和水腫情況，并在進(jìn)行血液透析時(shí)，預(yù)留足夠的0.9%氯化鈉預(yù)充時(shí)間。在設(shè)置血流量時(shí)，要全面考慮患者的病情和心功能狀況，酌情調(diào)整血流量參數(shù)，嚴(yán)禁在透析階段輸血，以免增加患者血液黏度[2]。最后，護(hù)理人員要強(qiáng)化對(duì)患者靜脈壓的觀察，在患者靜脈壓升高的第一時(shí)間，細(xì)致檢查靜脈穿刺點(diǎn)、管路和透析器情況，并采取相應(yīng)的措施解決以上問題[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

患者凝血具體情況分級(jí)如下：0級(jí)為透析器和管路未出現(xiàn)凝血情況或出現(xiàn)數(shù)條纖維凝血情況；1級(jí)為出現(xiàn)成束纖維凝血和部分凝血情況；2級(jí)為出現(xiàn)一半纖維凝血或嚴(yán)重凝血情況，3級(jí)為患者在透析時(shí)靜脈壓顯著提升或出現(xiàn)需要更換透析器的情況。

觀察兩組患者靜脈穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間和出血征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0，計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別采用t和x2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者管路和透析器凝血情況對(duì)比

研究顯示，參照組患者總體凝血情況更嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者管路和透析器凝血情況對(duì)比（n）

2.2 兩組患者靜脈穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間和出血征象對(duì)比

參照組和實(shí)驗(yàn)組均有2名患者傷口處出現(xiàn)了輕度滲血的情況，在靜脈穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間上，實(shí)驗(yàn)組時(shí)間更短一些，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者靜脈穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組患者靜脈穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 靜脈穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間實(shí)驗(yàn)組 30 7.11±0.19參照組 30 7.42±0.56 t 2.8713 P 0.0057

3 討 論

在慢性和急性腎衰的患者群體中，常常應(yīng)用血液透析方式，以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的有效治療，為確保血液透析順利進(jìn)行，需先對(duì)患者開展有效抗凝。相關(guān)研究顯示，在應(yīng)用肝素抗凝的過程中，患者出血并發(fā)癥發(fā)生率在10～30%。也就是說(shuō)，在對(duì)有出血傾向的維持性血液透析患者應(yīng)用抗凝方式時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)首要考慮如何實(shí)現(xiàn)對(duì)患者血液的凈化。現(xiàn)階段，低分子肝素法在抗凝方式中較為常見，由于其對(duì)KPTT和TT的影響較小，對(duì)Xa的抑制作用較強(qiáng)，能夠顯著減少出血并發(fā)癥的出現(xiàn)率，因此，深受醫(yī)務(wù)工作者的青睞和喜愛[4]。

基于本項(xiàng)研究可以知悉，與無(wú)肝素法相比，對(duì)有出血傾向的維持性血液透析患者應(yīng)用低分子肝素法，可實(shí)現(xiàn)單劑量一次性給藥方式，減少管路和透析機(jī)凝血情況的發(fā)生，縮短靜脈穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在臨床實(shí)踐中，在對(duì)有出血傾向維持性血液透析患者開展抗凝治療時(shí)，往往受患者病情和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)影響，為保證血液透析有序進(jìn)行，醫(yī)生不僅要重視抗凝方式的選擇，還要落實(shí)對(duì)患者的護(hù)理。

綜上所述，低分子肝素法更安全有效，更值得應(yīng)用推廣。