根本原因分析法在降低ICU患者非計劃拔管中的應用

陸素英

（常州市第一人民醫院重癥醫學科，江蘇 常州 213000）

非計劃拔管（Unplenned Extubation，UEX）指未經醫護人員同意，患者自行拔除管道，或因各種原因導致的管道脫落，包括醫護人員因操作不當而導致的拔管[1]。ICU是危重癥患者病情監測、救治及護理的特殊部門，患者多留置有中心靜脈、鼻腸管、鼻胃管、氣管插管、氣管切開、導尿管及各類引流管道，一旦發生非計劃拔管，不僅增加了醫護人員的工作量，影響治療和護理工作的順利進行，嚴重者還可能危及患者生命。非計劃拔管屬于護理不良事件，是衡量護理安全及護理質量的重要指標。根本原因分析法指通過回顧并分析已發生的不良事件，發現流程中存在的缺陷和問題，制定相應的整改措施，從而防范并減少此類不良事件發生的一種回溯性質量結構探詢程序[2]。本文將根本原因分析法應用于ICU非計劃拔管的管理中，有效預防并減少了ICU患者非計劃拔管的發生。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2019年12月我院重癥醫學科作為改進前組，選取2020年1月～2020年6月我院重癥醫學科作為改進后組。改進前后護理人員未發生大規模調動；兩組患者的年齡、性別、疾病類型、治療方案、用藥情況、留置管道天數、留置管道數量及類別等一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

改進前對患者實施常規危重癥患者護理，共發生非計劃拔管8例，于2020年1月我科針對本科室非計劃拔管實施根本原因分析法，具體方法如下：（1）RCA前準備：組建RCA小組，由護士長擔任組長，護理質控組長及科內骨干護士擔任組員。要求小組成員均能熟練使用質量管理工具，掌握相關工作流程和專業知識，能獨立調查、客觀分析事件，符合RCA對人員資質的要求。通過收集資料，對不良事件進行回顧，填寫非計劃拔管報告單，總結非計劃拔管發生的相關因素。（2）近端原因辨識：RCA小組通過召開會議，利用頭腦風暴法，從人員、材料、方法、環境四面對可能導致非計劃拔管發生的原因進行深入討論與分析，最終總結出以下近端因素：護理人員對于高危人群管道的風險評估不充分；低年資護士多，經驗不足；缺乏有效的肢體約束；患者鎮靜不足；護理人員不足。（3）確認根本原因：根據近端原因，通過“二步遞進式問答選擇法”即“當該原因不存在時，是否會發生該問題”、“當該原因被矯正或排除，相同的誘發因素出現時，是否會發生類似問題”，確定根本原因為：護理人員對于高危人群管道的風險評估不充分；低年資護士多，經驗不足；缺乏有效的肢體約束；患者鎮靜不足；護理人員不足。（4）擬定對策并實施：RCA組員通過頭腦風暴對根本原因作出針對性的改進措施，并采用PDCA循環管理方法進行實施。①制定管道風險評價量表，量表內容包括患者意識、導管狀況、導管類型、數量、是否使用鎮靜鎮痛藥物；患者是否進行正確的約束；責任護士評估與自己搭班是否為規培護士或是輪轉護士，人員是否充足等。以評分方式，將非計劃拔管的危險人群劃分為高危、中危、低危，就不同人群制定相應干預措施，其措施包括固定效果、管道標識、管道通暢度、重點交接、健康宣教，每班評估1次，高危人群在預防措施基礎上加動態制控與效果評價，且標注在病房白板上。增強護理人員的風險意識，明確非計劃拔管預防措施。②低年資護士培訓：對低年資護士進行培訓，將以往發生的不良事件進行原因分析及對策提出，以便低年資護士學習，提高安全意識。③規范鎮痛鎮靜管理：全科再次學習鎮痛鎮靜知識，正確運用《RASS鎮靜評分表》，嚴格掌握評分時機，進行正確的評分。④規范約束：對全科醫護人員進行約束相關內容的培訓，包括約束定義、約束具種類、適應證、容易導致的損傷種類及預防措施、約束使用方法及流程等，科室組織考核，考核不及格者補考直至合格為止。⑤針對人員不足，應提高護士的危機意識，離開病房時應請求其他護士幫忙看護患者，切不可床旁無人，嚴格交接班，并與績效掛鉤。

1.3 觀察指標

觀察并比較改進前后我院ICU非計劃拔管的發生情況。

1.4 統計學方法

運用SPSS 19.0版本對雙人核對并錄入電腦后的數據進行統計學分析，以x2檢驗描述組間計數比較，P＜0.05為有統計學差異。

2 結 果

改進前組共發生非計劃拔管8例，包括鼻腸管、導尿管、中心靜脈置管、經口氣管插管和胸腔閉式引流管；改進后組共發生非計劃拔管3例，其中中心靜脈導管1例，鼻腸管2例。改進后ICU非計劃拔管的發生率顯著低于改進前，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 改進前后ICU非計劃拔管發生情況的比較（n）

3 討 論

非計劃拔管一直以來都是護理安全及護理質量的重要評估指標之一，非計劃拔管的管理不僅是ICU護理的重點和難點，也是重癥護理質量的重要體現[3]。不良事件發生后，傳統的理念僅僅將責任歸咎于個人，甚至予以懲罰，不僅加重了護士的心理負擔，還可影響護士工作的積極性。根本原因分析法是通過分析和回顧不良事件發生的全過程，從系統管理的角度對風險進行識別，根據本科室情況對流程和制度進行有針對性的改進，從根本上減少不良事件的發生[4]。

綜上所述，本文將根本原因分析法應用于ICU非計劃拔管管理中，有效預防并減少了危重癥患者非計劃拔管的發生，保障了患者的安全，降低了護理風險，提高了重癥護理質量。