煙囪技術腔內治療近端錨定區不足主動脈疾病的近中期療效分析

張遠浩 馬心健

山東省菏澤市立醫院心臟血管外科，山東菏澤 274031

目前主動脈腔內修復術（TEVAR）已成為治療Stanford B 型主動脈夾層、主動脈穿透性潰瘍、主動脈假性動脈瘤等致命性主動脈疾病的主要方法，與傳統開胸手術比較，具有創傷小、手術時間短、成功率高和并發癥少的優勢[1]。在TEVAR 術中需要足夠的主動脈支架近端錨定區以保證手術成功，而有一些病例，因內膜破口距離左鎖骨下動脈（LSA）開口遠端的距離不足15mm，且存在破口較大、破口位于主動脈弓小彎側、錨定區血管條件差等因素，造成錨定區不足的情況，影響手術效果，增加術后內漏發生率，成為目前限制TEVAR 應用的主要劣勢[2]。此時需要術中封閉LSA 開口以增加近端錨定區距離，并根據術前評估結果選擇性重建LSA，本研究總結本院近5 年來采用煙囪技術重建LSA 的近端錨定區不足病例，探討其治療策略及近中期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年12 月～2020 年2 月我科通過TEVAR 術治療的主動脈疾病病例，將近端錨定區長度不足15mm 的42 例患者納入本研究，具體診斷標準：經術前主動脈CT 血管造影（CTA）檢查并測量，主動脈夾層內膜破口、穿透性潰瘍、假性動脈瘤破口距LSA 開口遠端長度＜15mm者。包括Stanford B 型主動脈夾層（TBAD）患者32 例（76.2%），胸主動脈穿透性潰瘍伴壁內血腫患者7 例（16.7%），胸主動脈假性動脈瘤患者3 例（7.1%）。將所有病例根據椎動脈優勢情況及不同病例特點采取不同的LSA 處理方式，具體分為兩組：單純封閉LSA 組25 例（A 組），包括完全封閉11 例，部分封閉14 例；煙囪技術重建LSA 組17 例（B 組）。男37 例（88.1%），女5 例（11.9%）；年齡38 ～74 歲，平均（57.5±8.9）歲。A 組平均年齡（55.5±9.0）歲，其中完全封閉LSA 者平均年齡大于部分封閉LSA 者；B 組平均年齡（60.6±7.9）歲。急性期患者（病程≤14d）37 例（88.1%），亞急性期、慢性期患者（病程＞14d） 5 例（11.9%）；病程l ～20d，平均（8.9±4 . 4 ）d 。1 例病史較長患者無明顯胸背部劇烈疼痛病史，2 例以腹部疼痛癥狀為主，其余術前均有過胸背部劇烈疼痛癥狀；2 例患者因有先兆破裂征象而行急癥手術，均在B 組。37 例（88.1%）患者有高血壓病史，6 例（14.3%）患者有糖尿病病史，8 例（19.0%）患者有冠心病病史，1 例（2.4%）患者有腦梗死病史，見表1。

1.2 術前評估

患者常規于術前完善主動脈、頸部及頭顱動脈CTA 檢查（圖1A）。主要評估主動脈夾層內膜第一破口、穿透性潰瘍、假性動脈瘤破口的位置與大小，確定近端錨定區并測量其距離，錨定區血管質量及鈣化情況，雙側頸動脈及LSA 情況，雙側椎動脈優勢支及Willis 環通暢情況，明確主動脈弓部形態。以上項目于術中再次造影評估，與CTA 評估結果比較，并最終選定手術策略。

1.3 手術方法

A 組手術方法：全麻成功后，穿刺左肱動脈并至升主動脈造影明確主動脈弓形態及各分支動脈情況，評估雙側椎動脈優勢支；解剖右側或左側股動脈，穿刺并上行至升主動脈后置換加硬導絲及金標導管，左前斜45°造影并確定錨定區位置、距離并測量直徑；全身肝素化后沿加硬導絲置入主體支架系統至主動脈弓，根據不同支架特性及綜合評估情況，主體支架直徑放大率以不超過20%為宜；將主體支架近端膜部Mark 點對準LSA 與左頸總動脈之間的主動脈內膜區域并釋放主體支架（完全封閉LSA），或將膜部Mark 點對準LSA 的開口區域并釋放主體支架（部分封閉LSA），釋放后均不進行其他處理，再次造影評估主體支架位置及破口被隔絕情況，如無明顯內漏則結束手術。

B 組手術方法：主體支架釋放前的操作同A組，在主體支架釋放并完全封閉LSA 后，繼續進行重建操作，經左肱動脈預先留置導絲置入自膨裸支架，釋放時保持其與主體覆膜支架平行排列，兩者重疊距離應盡量超過20mm，其頭端超過主動脈支架膜部5 ～15mm。操作完畢后復查造影，評估主體支架位置與擴展情況，內膜破口、主動脈潰瘍及假性動脈瘤被隔絕情況，是否存在內漏及LSA 供血情況等（圖1B）。如存在主體支架釋放后近端Ⅰ型內漏或主體支架擴展欠佳等情況，可取順應性球囊于主體支架內擴張以封閉內漏、塑造支架形態（圖1C）。如LSA 支架彈放欠佳，亦可取球囊于支架內同時擴張，擴張時均應注意力度，以防主動脈破裂及支架壓縮。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 術后隨訪

要求患者于術后第3、6、12 個月來院復查隨訪，1 年后每年進行1 次隨訪。隨訪以復查主動脈CTA 為主，明確主體支架位置、形態，煙囪支架有無閉塞，LSA 通暢情況，有無夾層復發，內漏轉歸情況，各重要分支動脈情況，真、假腔直徑變化，假腔內完全血栓化率及主動脈重塑情況等。詢問患者有無胸背部及腹部疼痛、左上肢無力、頭暈等癥狀，評估是否出現夾層復發、腦卒中、肢體缺血壞死、截癱及其他嚴重并發癥。

1.5 統計學方法

應用SPSS20.0 統計學軟件進行分析，計量資料以（）表示，符合正態分布且方差齊的組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[n（%）] 表示，根據資料特征，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

所有患者均順利完成手術，所用主動脈支架長度160 ～200mm，直徑24 ～38mm，煙囪支架長度40 ～80mm，直徑6 ～10mm。主體支架釋放后及球囊擴張后近端Ⅰ型內漏率組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。A 組中4 例患者存在錨定區血管鈣化，均完全封閉LSA，見表3。

2.2 隨訪結果

42 例患者均能完成至少2 次隨訪，隨訪時間6 ～48 個月，平均（25.4±15.1）個月。A 組術后頭暈及左上肢無力情況見表3。兩組隨訪期間內漏情況見表4。兩組隨訪期間假腔內血栓形成滿意（圖1D），兩組術后與術前比較，降主動脈真腔直徑明顯增大（P＜0.001），假腔直徑明顯減小（P＜0.001），見表5。

圖1 Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 術中煙囪技術重建左鎖骨下動脈

表2 兩組患者手術相關情況比較

表3 A組中完全封閉LSA與部分封閉LSA的相關比較

表4 兩組近中期隨訪結果比較[n（%）]

表5 兩組隨訪期間降主動脈真假腔直徑比較（± s，mm）

表5 兩組隨訪期間降主動脈真假腔直徑比較（± s，mm）

組別 n 降主動脈真腔平均直徑 降主動脈假腔平均直徑術前 術后 t P 術前 術后 t P A組 25 16.1±2.1 27.1±3.8 12.657 ＜0.001 21.3±3.9 11.7±3.3 9.434 ＜0.001 B組 17 15.9±2.5 27.5±4.4 9.448 ＜0.001 22.8±4.0 13.4±2.9 7.915 ＜0.001 t 0.227 0.312 1.254 1.730 P 0.821 0.757 0.217 0.091

3 討論

足夠的近端錨定區對于TEVAR 術至關重要，早年觀點認為單純封閉LSA 以增加錨定區距離是安全的[3]，但近期的研究表明這會增加腦卒中、截癱及上肢缺血壞死的發生，因此盲目封閉LSA 是不可取的，可通過篩選將不能耐受單純封閉LSA 的病例進行選擇性重建，以達到理想的臨床療效[4]。本研究通過術前評估，將椎動脈優勢供血及Willis 環通暢情況作為是否重建LSA 的先決條件。因全組無嚴重頸動脈狹窄者，遂將椎動脈右優勢伴Willis 環通暢良好的患者單純封閉LSA（包括完全封閉和部分封閉兩種方式），并針對2 例椎動脈左優勢但LSA開口粗大的患者，采取了部分封閉的方式；將其他椎動脈左優勢的患者，椎動脈右優勢伴Willis 環通暢欠佳的患者重建LSA。A 組25 例患者在術后隨訪期間并沒有出現截癱、腦卒中、左上肢壞死等情況，證明右側椎動脈可以起到很好的代償作用，但仍有4 例患者出現左上肢麻木無力，2 例患者出現頭暈，雖在隨訪期間癥狀逐漸減輕，但仍對生活質量造成一定影響。因此對于A 組中14 例年齡相對較小，錨定區血管條件較好，錨定區距離較長的患者，采取部分封閉LSA 的方式，保留部分LSA 血供，減少術后左上肢無力及頭暈發生，且沒有顯著增加內漏發生風險。我國主動脈急癥患者以男性居多且平均年齡較小，因此應盡可能保證患者的勞動能力及生活質量。

對于經過評估需要重建LSA 的患者應果斷重建，目前的重建技術中雜交手術創傷大、風險高；預開窗技術因破壞主體支架結構且窗孔與分支動脈對合困難，嚴重制約其發展[5]；原位開窗手術操作復雜，術中腦卒中風險高，有損傷分支動脈的危險，臨床應用較少[6]；單分支支架在LSA 的重建中具有內漏率低的優勢，但其時效性較煙囪技術略差，后者更加適合于急癥手術[7]。本研究應用煙囪技術行LSA 重建17 例，其中16 例為急性期病例，且有2 例發病時間在48h 內的急癥手術患者，煙囪技術因其材料易獲取和時效性，利于臨床廣泛開展。煙囪技術的術后內漏尤其是Ⅰa 型內漏發生風險較高[8]，因此對于一些內膜破口較大且位于主動脈弓大彎側的病例更應慎重使用。本研究認為破口位于大彎側并不是煙囪技術的絕對禁忌，B 組10 例（58.8%）患者破口位于大彎側，術后并未出現急需干預的嚴重內漏，但對于破口直接累及LSA 者，可考慮使用單分支支架重建LSA。對于LSA 迂曲嚴重或有明顯鈣化斑塊者，考慮煙囪支架置入困難和術中腦栓塞風險較高，應盡量避免置入，本組并無此類病例。

內漏率高仍是目前煙囪技術的主要劣勢，B 組中主體支架釋放后造影存在近端Ⅰ型內漏8 例，顯著高于A 組的3 例（47.1% vs. 12.0%，P=0.029），取順應性球囊于主體支架內擴張后A 組內漏全部消失，B 組減少為4 例，組間比較差異仍有統計學意義（0 vs. 23.5%，P=0.044），但剩余的大多為少量內漏，暫不需要處理，證明順應性球囊擴張有效，擴張時應注意力度，避免損傷主動脈壁及造成煙囪支架的過度壓縮。隨訪期間B 組的內漏進一步減少，僅剩1 例微量Ⅰ型內漏，未造成假腔持續擴大，不需進一步干預，如遇內漏量仍較大的情況則可考慮行彈簧圈栓塞或在近端置入短覆膜支架封堵[9]。煙囪技術相關Ⅰ型內漏主要由煙囪支架與主體支架之間的縫隙造成[10]，本研究認為可以在弓部形態允許的情況下適當增加兩者之間的重疊距離以延長縫隙，使其超過20mm 為宜，縫隙內形成的渦流可以減緩血流速度，加速血栓形成，從而使縫隙盡快閉合以消除內漏。

關于煙囪支架的選擇，本研究認為雖然覆膜支架隔絕血流效果更好，但其輸送系統較大，需行肱動脈切開才可置入，增加手術創傷和時間；而自膨式裸支架術中采用6F 鞘管即可置入，其金屬網孔可加速縫隙內血栓形成以減少內漏，且支架的柔順性更好，利于與主體支架貼附以縮小其間的縫隙，也可能帶來更好的通暢率。Pecoraro 等[11]報道煙囪支架48 個月隨訪通暢率為93%，不同煙囪支架的遠期通暢率有待更長期的隨訪。本研究中煙囪支架術后通暢率尚可，存在1 例支架閉塞情況（5.9%），發生在術后1 年，因閉塞為慢性過程，為側支循環的代償提供了足夠時間，并不會造成嚴重后果；本研究認為本例的LSA 與主動脈弓夾角過大，增加煙囪支架的扭曲，且與主體支架并行距離過短，這可能都是導致閉塞的原因，在以后的技術實施中應注意避免。關于使用煙囪技術時主體支架的放大率如何選擇目前尚無定論，Fazzini 等[12]報道可通過最新軟件的計算以選擇合適的放大率；本研究認為放大率可比一般TEVAR 術略大，以縮小支架間的縫隙，保證錨定質量，但應以20%左右為宜，因為過大的主體支架直徑會增加其徑向支撐力[13]，進而有可能導致煙囪支架的閉塞，甚至造成主動脈內膜損傷及夾層逆撕的風險。

TEVAR 術后的整體預后與主動脈重塑有關[14]，急性期手術的重塑效果較慢性期手術更好[15]。本研究中的病例以急性期手術為主，本研究通過測量隨訪時復查的主動脈CTA 中降主動脈各平面的真腔直徑、假腔直徑，并與術前數據比較，所有患者的真腔均明顯擴大，假腔均明顯縮小，重塑結果滿意。兩組胸主動脈段假腔完全血栓化率均滿意（92.0% vs. 82.4%，P=0.644），其余病例均為假腔部分血栓化，考慮大多與遠端破口返流有關，無再干預指征，B 組有1 例考慮與Ⅰ型內漏有關，因內漏量少未影響整體重塑效果，亦無須再干預。

綜上所述，對于近端錨定區不足主動脈疾病的腔內治療，選擇煙囪技術重建LSA 安全有效，近中期療效滿意。本研究樣本量較少，隨訪時間較短，有望今后更大樣本的長期隨訪研究。