富血小板血漿治療Ⅳ期壓瘡的臨床療效

吳日釗 霍景山 劉海燕 吳岷翰 張偉霞 韓新峰 劉明淮 龍翔宇

1. 廣東省佛山健翔醫院外科，廣東佛山 528000；2. 廣東省佛山市中醫院外一科，廣東佛山 528000

壓瘡（pressure ulcer）又稱壓力性損傷（pressure injury），因其治療周期長、治療費用大，影響患者的生活質量，一直是外科的難題。文獻報道[1]，每年我國約有6 萬人次死于壓瘡合并癥。傳統治療方法有清創植皮、負壓封閉引流術、生長因子類等，但對于全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉暴露、竇道潛行的Ⅳ期壓瘡，大多治療效果欠佳。應用富血小板血漿（plateletrich plasma，PRP）修復軟組織是近年來較新的研究，其證實血小板激活后釋放出的多種生長因子能刺激細胞增殖分化，促進軟組織的修復[2]。本研究通過將PRP 應用于Ⅳ期壓瘡，觀察并探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月～2020 年5 月收治于佛山健翔醫院外科與康復科、佛山市中醫院外一科符合選擇標準的52 例IV 壓瘡住院病例納入研究，男24 例，女28 例，年齡46 ～79 歲，平均（64.5±7.5）歲，壓瘡均為院外帶入，產生時間1 ～20 個月，平均（6.4±3.9）個月，主要分布在骶尾部與髖部；首次徹底清創后的創面體積30.5 ～63.8cm3，平均（49.2±7.8）cm3。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及近親屬簽字知情同意下進行；采用隨機數字表法分為PRP 組27 例，對照組25 例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合“Ⅳ期壓瘡”的診斷[3]；（2）首次徹底清創后創面體積符合“10 ～100cm3”；（3）首次治療前一周的血小板100×109/L ～300×109/L；（4）同意此次研究方案者。排除標準：（1）患凝血功能障礙或出血性疾病者；（2）患皮膚病、糖尿病、免疫性疾病者；（3）存在精神障礙或心理障礙者；（4）患惡性腫瘤或惡液質狀態者。

1.3 材料

上海耐圣卡蘭全自動洗滌離心機（XTL-417W），RegenACR-C Classic 富血小板血漿制備用套裝，凝血酶凍干粉500U/ 瓶（無錫凱夫制藥有限公司），氯化鈣注射液10m ∶0.3g（南通精華制藥股份有限公司）。

1.4 方法

1.4.1 外科清創處理 取創面分泌物送細菌培養后，用0.5% 碘伏消毒皮膚及創面，切除壞死皮膚、脂肪、筋膜、肌肉等組織，反復用雙氧水、生理鹽水沖洗創面。測量首次徹底清創后的創面體積V0并記錄。

1.4.2 PRP 組的處理 （1）PRP 與PG 的制備：抽取患者自體靜脈全血20mL，全血經兩次差速離心獲得PRP（兩次離心的條件分別為：26℃，1500r/min、時間10min 和3200r/min、時間8min）。將凝血酶凍干粉溶于氯化鈣注射液制成終濃度1000U/mL 的凝血酶- 氯化鈣激活劑，與PRP 以1 ∶10 混合制成富血小板血漿凝膠（platelet-rich plasma gel，PG）。（2）PRP 組在外科清創處理的基礎上向創面內注射PG，待PG 固定后，覆蓋3M 薄膜，每日觀察創面情況更換外敷料。每間隔7d 注射一次PG，并以三次（共21d）為1 個療程。

1.4.3 對照組 在外科清創處理的基礎上，采取外科創面換藥處理，頻率1 ～2 次/d，換藥期間視創面情況可繼續清創。

1.5 觀察指標及評價標準

1.5.1 創面體積 通過測量不同時期壓瘡創面體積的變化評價創面組織的生長情況。測量方法：用50mL 注射器往創面內緩慢注射生理鹽水至液面與創緣相平，患者體位隨之調整以獲得最大體積為準。換算標準：以所注入生理鹽水量作為創面體積值，按1mL 生理鹽水=1cm3標準換算。測量時機：分別在第0 天（首次徹底清創后）、第7 天（PRP 組第一次治療后、第二次治療前）、第14 天（PRP 組第二次治療后、第三次治療前）、第21 天（PRP 組第三次治療后）測量兩組的創面體積，用V0、V7、V14、V21表示。

1.5.2 創面炎癥反應癥狀評分 根據創面的炎癥反應癥狀制定評分量表[4]，評分高表示炎癥反應明顯，反之炎癥反應輕。見表2。

表2 創面炎癥反應評分量表

1.5.3 總有效率 總有效率為治愈與顯效病例總和所占的百分比。評價標準[5]，（1）治愈：創面結痂、愈合；（2）顯效：創面體積明顯縮小，無膿性分泌物，肉芽新鮮、生長良好；（3）好轉：創面體積有縮小，有非膿性分泌物，肉芽組織較新鮮；（4）無效：創面體積縮小不明顯，有膿性分泌物，創面肉芽生長不明顯或有軟組織壞死。

1.6 統計學方法

應用SPSS22.0 統計學軟件對所得數據進行統計學分析。年齡、壓瘡平均產生時間、創面體積、炎癥反應癥狀評分等計量資料用（± s）表示，行t 檢驗；總有效率等計數資料用[n（%）] 表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義，P＜0.01 為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后創面體積變化的比較

PRP 組 治 療21d 后 創 面 平 均 體 積V21為（16.7±4.4）cm3與治療前平均體積V0的（49.4±8.6）cm3比較，創面體積明顯縮小，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。PRP 組在治療第7 天創面體積縮小至（38.0±7.1）cm3，與對照組同期創面平均體積的（44.3±6.8）cm3比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；兩組在第14 天創面體積V14、在第21 天創面體積V21比較，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組Ⅳ期褥瘡治療前后創面體積比較（± s，cm3）

表3 兩組Ⅳ期褥瘡治療前后創面體積比較（± s，cm3）

注： PRP 組V0 與V21 比較，t=17.516，▲P=0.000；對照組V0 與V21比較，t=5.626，△P=0.000

組別 V0 V7 V14 V21 PRP組 49.4±8.6▲ 38.0±7.1 26.2±5.9 16.7±4.4▲對照組 48.9±6.9△ 44.3±6.8 40.6±6.2 37.8±6.4△t 0.194 3.269 8.597 13.891 P 0.846 0.002 0.000 0.000

2.2 兩組創面炎癥反應癥狀評分比較

兩組病例清創后均表現為持續性疼痛，皮緣周圍紅腫熱，伴少量膿性滲液；評估PRP 組、對照組清創后炎癥反應癥狀平均分為（14.6±1.3）分與（14.7±1.2）分，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后第7 天兩組炎癥反應癥狀均得到不同程度的改善，PRP 組炎癥癥狀平均分為（7.9±2.0）分，對照組為（11.8±1.2）分，均與其治療前比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。其中，又以PRP 組炎癥癥狀改善尤為明顯，評分與對照組同期比較差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組創面炎癥反應癥狀評分比較（± s，分）

表4 兩組創面炎癥反應癥狀評分比較（± s，分）

注： PRP 組V0 與V7 評分比較，t=14.413，◆P=0.000；對照組V0與V7 評分比較，t=8.721，◇P=0.000

組別 V0 V7 V14 V21 PRP組 14.6±1.3◆ 7.9±2.0◆ 6.3±2.2 5.9±2.3對照組 14.7±1.2◇ 11.8±1.2◇ 9.8±1.9 8.3±2.8 t 0.354 8.697 6.121 3.419 P 0.725 0.000 0.000 0.001

2.3 兩組總有效率比較

PRP 組治愈3 例、顯效20 例、好轉4 例、無效0例，總有效率為85.2%；對照組治愈0 例、顯效8 例、好轉12 例、無效5 例，總有效率為32.0%。兩組比較差異有高度統計學意義（χ2=15.251，P=0.000）。

3 討論

壓瘡是因局部組織長時間受外部壓力，受壓部位缺血、缺氧而致的組織潰爛，多見于腦血管意外后遺癥、重大手術后、護理不當的老齡患者，大部分患者來診時已處于Ⅲ～Ⅳ期。此類創面常因生長緩慢、組織壞死、反復感染等導致其經久不愈，既增加了患者痛苦、降低生活質量，又可能導致病情加重，繼發膿毒血癥甚至危及生命。本研究基于PRP高濃度血小板能促進軟組織生長的研究基礎，與通過自體血提取獲得、不發生排異防御的優點[6]，探討通過PRP 治療壓瘡并觀察其療效。

本研究中兩組在第0 天治療前創面體積無差異，PRP 組使用三次PRP 后創面平均體積V21與治療前比較明顯縮小，且在第7 天顯示兩組已出現顯著差異。這兩個變化結果一方面說明清創后的創面在PRP 的持續作用下處于組織修復狀態，肉芽組織有明顯生長，使得治療前后創面體積顯著縮小；另一方面考慮PRP 前7d 內釋放的各類生長因子濃度較高，故本研究選擇以7d 為周期，可使得創面處于持續高濃度因素作用狀態。再觀察第14 天與第21 天的創面體積比較, 差異均有顯著統計學意義，表明PRP 組的組織生長與修復作用在高濃度生長因子的持續刺激下，與對照組同期的治療效果差異性逐漸增大。根據上述研究結果，筆者認為PRP 用于修復外科清創治療后的Ⅳ期壓瘡能促進肉芽組織的生長是有顯著療效的；且PRP 組有效率為85.2%，區別于常規換藥的傳統處理方法，其原理亦有獨特的優勢。

首先，PRP 含有高濃度的血小板、生長因子及其他血漿因子，其對細胞增殖成熟等具有促進和調控作用。創面的愈合大致包含炎癥期、增殖修復期和重塑期三個進程[7]，各進程均是貫序且重疊的，有不同細胞和生長因子參與、受多種因素影響。慢性難愈創面受周圍環境、細菌感染或壞死組織、微循環差、生長因子被破壞等因素影響，致生長因子活性低且數量少，修復細胞在增值修復期內得不到生長因子的有效刺激，細胞的增殖和成熟等均可能受到限制。本研究探討的Ⅳ期壓瘡創面尤其在清創前已有細菌感染及組織壞死，加重了惡性循環。PRP 血小板濃度通過為全血的5 倍以上，通過鈣劑的激活后能釋放多類生長因子[8]，如血小板源性生長因子（PDGF）能促使細胞有絲分裂和生化趨化作用，還能促使毛細微血管的生長，刺激創面細胞增生[8]；轉化生長因子-β（TGF-β）能使得炎癥細胞誘導凋亡，促成細胞的增殖與膠原再生，促使細胞的上皮化發生[9]；胰島素樣生長因子（IGF）則可促使肉芽組織的生長，對上皮細胞的生成有重要的促進作用[10]等。這些生長因子已被證實在單獨或聯合使用時均能提高創面中生長因子的量與活性，刺激細胞與血管增殖分化，促進機體軟組織的再生，對創面有很強的修復作用。

其次，本研究中Ⅳ期壓瘡創面區別與其他慢性創面的一個重要方面是合并各類感染、壞死筋膜或肌肉組織等復雜情況，是難以通過常規愈合進程愈合的。本研究兩組病例清創后因其感染因素大部分去除，清創后的疼痛、紅腫熱、滲出等炎癥反應癥狀均得到不同程度的改善，其中又以PRP 組改善尤為明顯。通過炎癥反應癥狀評分，PRP 組在第7 天的癥狀改善優于對照組，且比對照組第21 天的癥狀還輕，表明使用PRP 7d 比常規換藥21d 的炎癥反應改善程度更好。故筆者認為，PRP 對壓瘡創面肉芽增長有療效的另一重要因素是其抑制炎癥反應的作用。低氧、衰老、細菌感染等因素可使創面中的炎性因子及細胞明顯增加，導致過度炎癥反應，抑制創面再生[11]。細菌感染是影響創面愈合的最常見原因，常見的病原微生物有金黃色葡萄球菌、β- 溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等[12]，其除可直接損害組織外，細菌表面可構成生物膜通過多聚基質使得細菌規避機體的免疫反應，并為其長期過度的炎癥反應提供微環境。研究發現[13]，PRP 可緩解炎癥反應，促使創面依從常規的愈合進程，有效的終止炎癥期、激活增殖修復期，從而促進創面的愈合。筆者的一項PRP 體外實驗研究亦證實了PRP 具有抑菌作用[14]，筆者設計通過建立針對感染創面常見的難治性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的體外抑菌實驗研究模型，結果提示PG 組、PRP 組的抑菌率在各時間點均高于全血組、PPP 組、對照劑組，這實驗結果與本項目PRP 修復壓瘡創面的臨床觀察結果基本是吻合的。PRP 的抑制炎癥反應的原理，一方面考慮PRP 中同時含有高濃度白細胞，其中的髓過氧化酶（MPO）經激活及脫顆粒后具有高度殺菌活性，單核細胞轉化巨噬細胞而具吞噬作用，并催化產生活性氧代謝物殺滅病原體，淋巴細胞通過免疫反應亦可發揮抑菌作用[15]。PRP 的抑制炎癥反應的另一方面原理與高濃度血小板有關。Yeaman 等[16]報道示血小板可直接黏附和清除病原體，經鈣劑激活后的血小板表面的受體能促進吞噬細胞的內化作用；血小板亦可產生抑菌氧化代謝產物，直接黏附和內化病原體。血小板裂解后釋放的抗菌肽亦具有直接抗菌作用。結合PRP 自身能發揮抗菌作用、產生耐藥性可能性低、與抗生素協同使用減少其使用時長劑量、過敏反應與排斥反應可能性低等特點，筆者認為創面中使用PRP 甚至比使用抗菌藥物更具優勢。

隨著人口老齡化諸如壓瘡、糖尿病足等慢性難愈創面逐漸增多，本研究通過運用PRP 治療Ⅳ期壓瘡證實了其有促進創面肉芽生長與抑制炎癥反應的作用。但本研究也存在諸如研究樣本不多，僅探討患者住院過程中或出院短期內的隨訪，尚缺乏長期隨訪全部患者至創面完全愈合的過程等不足。總之，PRP 治療Ⅳ期壓瘡是較佳的探討方向，在其臨床應用中需要更多的臨床研究論證。