某院美羅培南使用管理監測情況及合理性分析

吳慶榮，劉明山，廖子微，宋曉兵

贛南醫學院附屬贛州市第五人民醫院，江西 贛州 341000

美羅培南是一種人工合成的β-內酰胺類抗生素，為第二代廣譜類碳青霉烯類抗菌藥物，具有抗菌譜廣、抗菌活性強、毒性低等特點［1，2］，對陽性菌、陰性菌均具有極強的抗菌活性，常被用于重癥感染。美羅培南的抗菌機制是作用于大多數革蘭陽性和革蘭陰性細菌的青霉素結合蛋白靶點，從而抑制細菌細胞壁的合成，使細胞膨脹破裂，起到抗菌、殺菌作用，對β-內酰胺酶和人體脫氫肽酶穩定。碳青霉烯類作為特殊使用級抗菌藥物，一直是贛州市第五人民醫院（以下簡稱“我院”）重點監控藥物。藥物利用評價（drug use evaluation，DUE）是指在臨床用藥過程中，參照預先制定的相關標準，對藥物選擇、劑量等方面進行合理性評價［3，4］。近年來，隨著人們生活水平的提高，對醫療機構的服務質量標準也提出了更高要求，將DUE 模式應用于臨床用藥工作中，旨在保證藥物治療經濟、合理、安全、有效，從而提高對患者的醫療服務水平［5］。筆者通過建立美羅培南DUE 標準，并參照評價標準對我院美羅培南使用情況進行調查和分析，評價使用是否合理，為美羅培南的規范化使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機從我院信息管理系統（HIS）抽取2019 年上半年使用了美羅培南的出院病歷共120 份，并將病例信息按照調查表的要求進行登記，主要包含患者的基本情況、診斷、用藥適應證、病原微生物培養送檢、用法用量、溶媒及臨床療效等相關資料，將其匯總成Excel 表格進行分析。120 例病例中，男72 例、女48 例，年齡3 個月～90 歲，住院時間3～98 d，美羅培南使用時間1～30 d。

1.2 研究方法

我院成立由多個部門共同參與的DUE 小組，對120 份病歷的相關信息進行回顧性分析。根據DUE 標準要求，以美羅培南藥品說明書、碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》《國家抗微生物治療指南》《新編藥物學（第17 版）》等為基礎，建立我院美羅培南DUE 標準，調查結果錄入Excel 表格，采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析。

1.3 美羅培南DUE評價標準的建立

見表1。

表1 美羅培南藥物利用評價(DUE)標準

2 結果

2.1 科室使用分布情況

本次調查研究中，納入統計分析的有效病例數為120 例，其中男72 例、女48 例，涉及我院8 個臨床科室、16 個病區。美羅培南使用率排名前三位的科室分別是呼吸內科（31.67 %）、結核科（20.83 %）、肝病科（16.67 %），見表2。

表2 美羅培南科室使用分布情況

2.2 病原微生物培養及藥敏試驗結果

本次調查病例共120 例，有95 例接受了病原微生物培養，送檢率為79.17 %，其中42 例檢測出細菌培養陽性，包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等，7 例檢測結果為真菌，屬于繼發性真菌感染，見表3。

表3 病原微生物檢驗結果

2.3 依據美羅培南DUE標準進行逐項評價

2.3.1 細菌培養及藥敏性在本次調查中，病原微生物培養送檢率僅為79.17%，低于我院對接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前細菌培養送檢率不低于85%的規定。大都因為我院尚存在微生物室檢測能力、醫師解讀藥敏報告的能力、醫護人員對各種標本的采集時機、部位、運送等各環節的相關知識掌握不足，導致病原學檢查對抗感染治療的指導意義的認識還有待提高，遠未達到目標性治療的要求。因此，繼續提高病原微生物學送檢率是我院DUE 小組需持續關注的問題，應加強培訓和督導提高微生物送檢意識。最重要的是，從全國細菌耐藥監測網顯示［6］，美羅培南的細菌學和藥敏性結果為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌的耐藥率最低，而我院美羅培南耐藥信息以及細菌學結果顯示肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌居多，表明目前我院對美羅培南應用也主要是針對此類敏感性細菌，符合該藥抗菌譜范圍，對美羅培南的使用尚屬基本合理。

2.3.2 使用管理、用藥指征有研究發現，美羅培南應用于呼吸性肺炎疾病的治療效果顯著［7］，對新生兒重癥及多重耐藥菌感染具有較高的細菌清除率，療效明確且安全性高［8］，對開顱術后顱內感染的治療效果略優于亞胺培南［9］。本次調查結果顯示，我院美羅培南治療性用藥100 例（94.17%），主要用于肺部、腹腔、膽道等疾病感染性治療，符合美羅培南指征用藥，符合率達83.33%，說明我院臨床醫師對美羅培南指征用藥總體性把握良好，但也有部分病例顯示適應證不合理或用藥起點過高，說明我院還存在部分醫師對美羅培南的使用指征把控不嚴，存在濫用，需引起注意。另外，國家抗菌藥物臨床使用指導原則中對抗菌藥物管理的規定指出，特殊使用級抗菌藥物需要經過具有特殊使用級抗生素會診資格的專家會診同意使用后，再由副高以上職稱醫師開具醫囑方可使用，并在病程記錄中詳細記錄會診意見，緊急情況下主治以下醫師可開具臨時醫囑，但24 h 內需補齊使用手續醫囑，否者視為不合理使用。本次調查結果顯示，只有41.67 %的病程記錄認真規范執行此規定，58.33%執行不到位或不夠規范，表明我院仍有部分臨床科室的醫護人員對特殊使用級抗菌藥物的管理規定認識不足，DUE 小組下一步需給予關注、加強管理。

2.3.3 用藥過程在美羅培南使用情況方面，用藥頻次符合率為76.67 %，單次劑量使用符合率為90.00 %，用藥前后肝腎功能檢查符合率為70.83 %，有29.17 %的病例用藥1 周后未做相關肝腎功能檢查，使用療程符合率為79.16 %。

本次調查中，絕大部分醫師對美羅培南的使用劑量能夠及時掌握并準確使用，但也存在少數不合理使用情況。具體表現如下（1）給藥頻次不規范。美羅培南需要較長時間維持適當血藥濃度方可殺滅敏感菌，為時間依賴型抗菌藥物，半衰期約為1 h，部分醫師醫囑中給藥頻率為tid，甚至患者在無肝腎功能異常的情況下醫護人員將給藥頻次定為qd 或bid，導致有效治療血藥濃度維持時間不夠，致使治療效果減弱。（2）單次給藥劑量較低。對患有嚴重敗血癥、感染性休克等重癥感染患者，給予單次劑量應不低于1.0 g。（3）患者出現肝腎功能受損時，醫護人員沒有根據患者的肌酐清除率調整劑量，進而導致藥物在體內蓄積，增加了不良反應發生率。如某患者的肌酸酐清除率為10～25 mL/min，醫護人員給予美羅培南的用量為1.0 g，q12 h，而根據DUE 小組綜合各方面原則制作的美羅培南使用指南，推薦劑量為0.5 g，q12 h，此案例劑量明顯偏大。（4）使用療程、用藥時間過長占不合理用藥的20.83%。調查顯示，我院部分患者美羅培南使用時間過長，最長達30 d，總用量最大為150 g，主要表現為患者病情得到恢復或明顯控制后未及時停用美羅培南，或患者體溫和白細胞計數恢復正常已超過3 d 未及時停藥或降階梯治療，直至出院前才停用。眾所周知，長時間應用強效廣譜抗菌藥物，極易產生細菌耐藥和引起菌群失調，嚴重者可引發二重感染，同時增加不良反應發生機率，且嚴重增加患者的經濟負擔。因此，對美羅培南等特殊使用級抗菌藥物的使用療程是DUE 小組下一步需特別關注的重點。（5）重復用藥占不合理用藥的8.33%。主要表現為個別患者使用的抗菌藥物的抗菌譜存在重疊。需要注意的是，哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、頭孢曲松、頭孢西丁鈉等均屬于β-內酰胺類抗生素，作用機制和美羅培南相同，且抗菌譜重疊，聯合用藥會增加不良反應發生率，易加重患者經濟負擔。

2.3.4 治療效果及不良反應本次調查結果顯示，我院有98 例患者使用美羅培南后治療效果為痊愈或好轉，治療有效率為81.67 %。無法得到有效預期治療的患者多為基礎病史和免疫力低下或多種疾病混合者，又或者可能與臨床使用該藥針對性不強有關。不良反應方面：120 例患者中共發生10 例不良反應，多數為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、腹瀉等皮膚和胃腸道不良反應，大部分病例停藥及對癥治療后好轉。需注意的是，如患者需長時間給予美羅培南，應密切關注患者有無腹部及排便的異常，爭取早發現，以避免患者因腹瀉而導致菌群失調。

表4 美羅培南DUE評價結果

3 討論

美國醫院藥師協會（ASHP）于1987 年在藥物使用評估（DUR）的基礎上提出了DUE 的概念［3］，并在實踐中逐漸完善。藥品使用評價標準的建立結合了臨床依據的權威性和本單位的實際情況，它既能為醫務人員提供理論、技術支持，又能很好地結合學術行為和行政手段，相比較于單純的行政干預更為醫務人員所接受，有利于臨床合理用藥。我院從美羅培南使用管理、用藥指征、用藥過程、用藥效果和不良反應等五個方面對美羅培南建立一套較系統而全面的評價標準，但調查結果顯示實際目標值與預期目標值還存在差距。首先，我院病原微生物送檢率和標本培養陽性率與先進水平有明顯差距，其原因可能與我院臨床醫護人員對微生物的送檢要求缺乏了解以及對質控環節落實不到位，或是與實驗室條件有限、人手緊缺等有關。因此，建議我院加強有關微生物的知識培訓，改善實驗室硬件設施，提高送檢率和保證合格標本，從而提高細菌陽性培養率，才能更加有效指導臨床合理應用抗菌藥物。在使用管理規定和用藥指征上，我院部分臨床醫師還存在著未按規定流程執行會診制，病程記錄不全，加上對美羅培南用藥指征把控不嚴，以致一定程度上導致濫用美羅培南，對此需引起注意并加強嚴控管理和培訓。美羅培南的藥品說明書中記載不得與其它藥物同時使用，存在安全隱患，使用上應加強處方干預，避免引起藥物不良反應。據報道該類藥物的不良反應跟濃度有關，若滴速過快，病人可出現頭昏、全身乏力、惡心、嘔吐等不良反應。因此，建議臨床同樣劑量下可適當延長滴注時間，如緩慢滴注或泵入等，或能提高治療效果［10］。除說明書記載的相關不良反應外，有報道美羅培南易導致血小板升高、中性粒細胞缺乏、心衰樣不良反應及膽汁淤積性肝損傷［11-14］，應用時需注意。因此，建議醫院除完善微生物培養室等硬件設施外，還應加強對廣大醫護人員關于抗菌藥物使用的培訓，規范合理使用抗菌藥物，避免抗菌藥物濫用、耐藥菌的產生。

綜上所述，美羅培南是特殊使用級抗菌藥物的一種，費用昂貴，且可能誘發耐藥性。因此臨床使用上需嚴格把控適應證用藥［15-17］，提高病原微生物送檢率，增加目標治療，合理用藥水平，避免耐藥性細菌的產生，綜合分析，謹慎使用。另外，可在今后美羅培南DUE 評價中納入專檔管理，繼而加強實際操作性以及臨床實用性，能夠促進美羅培南臨床合理使用。

本次DUE 工作實踐和工作模式的探討，通過DUE 臨床藥學工作模式建立美羅培南評價標準，評價美羅培南在我院的臨床應用是否合理，提出糾正措施，促進該類藥物合理使用，提高臨床療效。