中美腫瘤放療住院醫師培養制度的比較和建議

林丹丹 陳彪 黎越 徐細明

[摘要] 腫瘤放療住院醫師規范化培訓對促進腫瘤專業發展十分重要，美國經過幾十年的實踐，已建立了相對完善規范的腫瘤放療住院醫師規范化培訓體系。不僅錄取門檻高，重視專業知識訓練，強調終身學習技能，也注重科研訓練。住院醫師畢業采用雙向互評，淘汰結業等制度。相比美國成熟的放療住院醫師培養體系，我國放療專業住院醫師培訓起步較晚，制度有待完善。本文結合自己在美國西南醫學中心放療中心學習的經歷與體會，針對我國目前放療住院醫師規范化培訓與美國放療住院醫師制度的差異，提出相應的思考與建議。

[關鍵詞] 美國腫瘤放療住院醫師;規范化培訓;住院醫師培訓制度;醫學畢業后教育

[中圖分類號] R192? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（c）-0179-04

Comparison and suggestion on resident training system of cancer radiotherapy between China and the United States

LIN Dandan? ?CHEN Biao? ?LI Yue? ?XU Ximing

Cancer Center， People′s Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan? ?430060， China

[Abstract] The standardized residency training system for oncology radiation physicians is critical for improving the treatment of cancer patients and constitutes. After tens years of practice， the United States has established a relatively well-performing residency training system for oncology radiation physicians. The application and admission match process for oncology radiation physicians is very strict， emphasizes training on clinical practice and basic scientific research， student should learn by themselves. The assessment system after graduation consists of mutual evaluation， elimination system. In contrast， the oncology radiation residency training system in China is not mature and needs to be improved. According to my own training experience in UT Southwestern Medical Center， by comparison of the radiation residency training systems between China and the United States， this paper put forward some thinking and suggestions.

[Key words] American oncology radiation residency system; Standardized training; Residency training system; Post education of medical school

受國家留學基金委推薦的公派訪學項目和武漢中青年骨干人才支持，筆者于2017年7月—2018年6月赴美國德州西南醫學中心腫瘤放療科參與臨床及科研培訓1年，收獲頗豐。本人的專業是腫瘤內科學，赴美之前已有腫瘤專科住院醫師帶教經驗，本次學習發現我國住院醫師培訓日常教學工作中仍然存在諸多問題，比如放療專業培訓計劃不明確，理論知識授課欠缺，住院醫師科研訓練缺乏等。國內住院醫師除了培訓放療臨床技能外，教學查房、小講課、文獻匯報等專業知識授課方面也開展較少，年輕醫師與教師互動較少，更難有機會參加國內知名教授專業授課乃至國內外學術會議，整個住院醫師培訓期間能有機會參與科研訓練的醫師也寥寥無幾。針對以上問題，結合自身學習經歷對美國腫瘤放療住院醫師培訓制度與國內現狀，存在的問題進行簡單闡述。

1 美國住院醫師培訓現狀

美國住院醫師規范化培訓被認為世界上最完善的畢業后醫學教育體系，是美國醫學畢業生成為一名合格執業醫師的必經之路。1966年畢業后醫學教育認證委員會首次提出要對住院醫師的表現進行評估，1999年該委員會確立了住院醫師6大核心能力培養要求，包括醫學知識、專業素養、患者照料、實踐為基礎的學習和提高、人際關系與溝通技巧、以系統為基礎的實踐[1-3]。目前美國醫學生學制4年，報考醫學院前需完成4年的理工預科學習，獲得相應的學士學位后才能報考醫學院校，從大學入學到醫學院畢業共需8年。醫學院校畢業后，還需進行一定年限（1～7年不等）的住院醫師培訓方可獲得執業醫師證書開始執業[4-5]。不同專業住院醫師門檻入選條件差異較大，全美腫瘤放療住院醫師培訓計劃時間均為5年。

2 美國放療住院醫師培訓申請

腫瘤放療專業住院醫師在申請階段需個人提供申請表、興趣闡述信、醫學院學習成績、導師推薦信、美國醫師執照考試成績，每年申請的截至日期為十月中上旬。放療專業住院醫師申請的競爭相當激烈，每年申報人數都在200人以上，最終錄取比例不到4%。通常這些申請者的所有材料被該醫院住院醫師培訓委員會的成員及放療科主任挑選并排名，申請者前40～50名會被進一步提交至培訓委員會再次審查，經培訓委員會成員綜合考量選擇大約30名申請者進行面試。面試通常集中在3 d內，候選者隨機分組，每一組不超過10名面試者，面試主要考察受試者的綜合能力以及醫學基本素養。經過面試，培訓委員會協商討論通過最終確定候選人名單，全美公布決定該中心最終被錄用的人員。

3 美國住院醫師的待遇

目前，美國住院醫師的收入由美國政府和所在的醫院單位共同承擔，根據2016年6月發表在新英格蘭雜志的一篇文章提供的數據來看[6]，美國住院醫師1年的收入在全美各地差異并不大，住院醫師的收入總額是隨入職年限增長而增長，即入職時間久收入高，具體工資多少由各個教學醫院自己決定，但各醫院之間差別并不大。在同單位中各個專業同一級住院醫師工資是相同的，目前美國第一年住院醫師年工資基本都在$50 000以上，第四年的工資應該在$60 000左右（不含醫療保險和其他福利）。資料統計美國住院醫師培訓總人數一直持續上漲，額外增加名額的培訓費用全部由教學醫院和政府（主要是聯邦政府）承擔[7-8]。

4 腫瘤放療住院醫師培養和管理模式

美國醫學教育以思維方式培養為主，以加強住院醫師對疾病的認知，培養臨床思維為整體思路[9]。腫瘤放療專業每周開展數次專業講座，研讀最新的臨床進展，學習最新臨床研究以及特定病種診療方案，同時也探討一些熱門的科研問題。此外還通過教授示范、講座提問等方式，進一步鞏固臨床知識及操作技能。5年的培訓計劃為腫瘤放療基本技能打下堅實基礎，使住院醫師全面了解腫瘤治療大體原則、放療計劃的合理實施，在這個過程中同時能學到豐富的放射物理學和放射生物學基礎知識，為患者治療優化打下根基。住院醫師也通過參與不同部門如內、外科，病理科，影像科等多學科討論，培養多學科多途徑綜合治療腫瘤的理念[10]。

4.1 門診臨床教學

西南醫學中心腫瘤放療科共有45名專職醫師，8名住院醫師和3～4名進修醫師。每名醫師有自己固定的專業特長，腫瘤亞專科劃分非常細致，專科醫師分工明確。主治以上級別醫師帶教住院醫師和診療患者，同時參與住院醫師臨床講課，多學科會診等工作。西南醫學腫瘤中心設有門診和病房，住院醫師大部分時間在門診工作，在不同的專科輪轉，每個亞專科輪轉時間通常為2個月。住院醫師在帶教老師監督下參與腫瘤患者診療的所有方面，包括患者接診，電子病歷完善，獨立開具檢查，制訂全面的診療計劃與患者溝通，放療計劃實施，模擬定位與靶區施照等每個放療環節都由住院醫師完成，帶教老師只負責監督必要時稍做調整。放療住院醫師在輪轉的過程中需獨自接診患者，了解腫瘤分期和既往治療經過，初步制訂和執行合適的放療計劃，同時也要了解放療過程中的毒副作用與不良事件發生，準備預案。住院醫師在第一年和第二年的培訓時，需在專科逐一輪轉，每個專科輪轉結束后帶教醫師會對住院醫師表現進行評價。全部輪轉結束后也會重復上述的某專科重點學習，為今后職業專科身涯積累經驗，輪轉同時也參與放療科的多學科會診，積累臨床經驗。

4.2 學習與講課

學習始終貫穿著美國放療住院醫師培訓的整個過程，學習不僅包括自我基礎理論的學習，還包括參與放療中心組織的各種臨床小講課和專家授課。放療小講課基本上是一周3次，時間為早上8：30～9：30，由住院醫師輪流講授，除非有患者需要緊急處理，原則上要求所有住院醫師必須參加。講課的主題每次針對某一病種，結合最新的臨床研究，對各種最新治療方案闡述，可以提出自己的觀點，目前待解決問題，下面的住院醫師也可發問，形式比較開放自由。除了放療中心自己的住院醫師講課以外，專科教授，尤其是一定成就的知名教授，每1～2周也會給一次自己領域放療進展的Journal Club綜合授課，Club內容較住院醫師小講課更專業、深入，期間住院醫師有任何問題都可與教授隨時交流，整個過程一般中午開始，為時一個半小時，提供午餐。整個授課風格活潑隨意，講者通常笑容滿滿自信隨和，氣氛輕松自如，特別是教授的美式幽默讓大家忍俊不禁，下面醫師可隨時發問，參與性很強。無論住院醫師自己的小講課還是教授的Club由秘書安排提前發至參與者郵箱告知授課者和內容，大家提前做好準備，合理安排時間。

4.3 科研培訓

美國放療醫師培訓要求所有住院醫師參與基礎科研訓練，為期1年左右，通常在三年級中末階段。科研培訓的內容以自己的興趣為導向，在中心某教授的研究方向和課題基礎上，深入到實驗室開展研究，在此期間需合理安排臨床工作與科研時間，并親自完成部分實驗室課題。例如，我實驗室的學長Dan Ishihara是放療中心大四的住院醫師，他主動參加我在美國導師Dr.Hannan的臨床課題，并在導師指導下完成論文畢業。Dr.Hannan教授專業是泌尿系腫瘤的放療，研究方向主要在于免疫聯合大分割放療治療腎癌患者的臨床療效與基礎研究，實驗室課題基于不同分割劑量放療方案下腎癌患者治療后不同階段血清標本中免疫指標γ干擾素的變化，評估治療效果并找到最佳治療方案預測因子。Dan在平衡好臨床與科研訓練基礎上也完成一篇優秀的免疫結合放療治療腎癌患者的優秀論文，該論文也是住院醫師畢業考評內容之一。

5 放療住院醫師考核模式

美國放療住院醫師培養體系采用淘汰制，培訓負責人員根據帶教老師的建議及學生的考核成績決定給予住院醫師什么樣的幫助，警告或是重新輪轉等，嚴重者甚至可以給予開除，所有的記錄評價都要電子存檔，伴隨其一生[11]。帶教老師會在住院醫師輪轉過程中應用電子評價系統對每個人進行評價，同時住院醫師委員會成員每年至少兩次對住院醫師表現進行正式的評估，該評估也要參考帶教老師的評價。住院醫師培訓委員會每年至少開會一次，向帶教老師了解住院醫師表現，綜合評價每名住院醫師的6個核心能力。除每個部門輪轉結束后的出科考核外，每名住院醫師還參加中心的年度綜合考試，包括放療醫學基礎知識、臨床接診能力和表達溝通技巧也在考核范圍之內[12-14]。放療住院醫師培養要求相當嚴格，帶教老師因為全都經過住院醫師培訓，帶教經驗豐富，他們不僅要對住院醫師開展臨床工作監督負責以及指導保證臨床安全，也要接受住院醫師對其教學的匿名反饋與評估，住院醫師對帶教老師的反饋評價也是帶教老師晉升重要參考依據。住院醫師每年對自己的專業基地也要評估反饋，這其中最重要的是ACGME的住院醫師調查和帶教老師調查[15]。

6 體會和建議

6.1 提高國內住院醫師學習工作主觀能動性

美國放療住院醫師學習積極性遠高于國內，這與國情是密切相關的。首先是醫師資格獲取，美國執業醫師資格證考取需經歷3個階段考試，前兩階段在醫學院就讀時完成，第三階段則在第一年住院醫師培訓結束后完成，這就保證醫學院畢業后至住院醫師培訓有一定銜接性，身份過渡期間住院醫師也能保持持續學習備考的狀態。更重要一點，美國住院醫師在培訓期間收入高于普通行業收入，薪金由政府和醫院共同保障，持續而穩定。相比而言，我國未經住院醫師培訓也可取得執業醫師資格證書上崗執業，住院醫師培訓時間較短且專業性不強，培訓期間住院醫師學習自主性較弱。另外，我國住院醫師整體工資、待遇以及福利低，這些待遇因素也導致住院醫師工作學習積極性較低，不利于全面開展培訓。因此，筆者建議一方面不妨考慮將我國執業醫師報考也分為2個階段，第一階段是基礎理論和操作，放在醫學院畢業當年考核，第二階段實踐階段的考核則放在住院醫師培訓階段前中期，以臨床實踐與專業理論知識為主。這一改變可以督促住院醫師保持主動學習，認真臨床實踐的臨床狀態，這種狀態亦能延續到后半段培訓與往后工作期間。另一方面，政府要加大對住院醫師待遇的投入，提高薪金，保障收入，這也能極大提高住院醫師工作積極性[16-18]。

6.2 注重學習培訓，加強科研訓練

腫瘤放療醫師臨床操作性強，需要豐富的臨床實踐經驗，腫瘤專業也是新進展更新最多最快的科室之一，需要不斷學習新知識。放療住院醫師在培訓期間，科室部門應牽頭使其多參加各項專業知識學習和臨床講座，可效仿美國由住院醫師開展的臨床小講課，自主學習相互交流，帶教老師也可旁聽指導。專業領域主治醫師級別以上的帶教老師也要參與專題授課，可以傳授臨床心得，最新的臨床課題，以及自己研究領域新進展等，可效仿美國每周舉行的Journal Club。帶教老師也應積極鼓勵住院醫師參與自己的科研課題，醫院及教學單位要給予其一定科研基金保障，鼓勵住院醫師參與帶教老師科研課題中并完成部分子課題，培養住院醫師科研思路，完成優秀科研論文要予以加分或特殊獎勵[19-21]。

6.3 強化考核體系，完善淘汰機制

美國放療專業住院醫師培訓要求每人除完成規定門診接診量和實施一定數量的放療計劃外，也建立了嚴格的考核制度。每年都有針對不同年資住院醫師進行考核，5年培訓完成后要參加統一的住院醫師規范化培訓結業考試，考試合格者頒發證書，才能在各大醫療機構行醫。培訓考核不僅針對住院醫師進行，也考核住院醫師培訓基地和帶教老師，考核不僅是住培學生參與，帶教老師也要接受學生的反饋與評價，相互考核互相約束才能保證住院醫師培訓效果[20-22]。住院醫師畢業授予住培證書不僅要有專業臨床技能的考核，科研水平也要衡量，比如至少發表一篇科研論文，臨床與科研并重才是腫瘤放療醫師今后發展的方向。每個培養周期結束后住院醫師結業也需要一定的淘汰比例，不合格或完全未完成任務的學習可拒絕授予證書，采用留級、重新輪轉以及重新規培等方法措施，保證放療專業住院醫師培養的質量。

7 小結

前期豐富的經驗積累與整個衛生系統制度保障使美國放療住院醫師培訓體系成熟且完善，我國雖早在某些地區實施住院醫師培訓，但在腫瘤放療專業方面，住院醫師培訓內容，考核體系，管理制度以及評價標準與美國培養體系仍有一定差距，因此全國放療住院醫師培訓的一致性與優質性實施尚存在一定難度，我國整個腫瘤放療專業培訓體系不斷完善加強，需要各方面努力。為此，我國應積極從美國腫瘤放療住院醫師培訓體系中學習經驗，更好地推動我國放療住院醫師培訓工作的進行，為我國腫瘤放療行業儲備人才。

[參考文獻]

[1]? 劉妮，彭育培.從芝加哥大學精神科專業住院醫師培訓基地了解美國精神科專業住院醫師規范化培訓體系[J].中國畢業后醫學教育，2019，3（4）：303-307.

[2]? 戴榮平，張美芬，鐘勇.美國眼科住院醫師培訓制度及其對中國的啟示[J].基礎醫學與臨床，2019，39（12）：1789-1792.

[3]? 李鴻杰，常峰.國內外醫師培養方式的比較及對策研究[J].中國醫藥導報，2018，15（20）：173-176.

[4]? 李翠蘭，劉凱杰，戴惠如，等.香港本科醫學教育給內地醫學教育的啟發[J].基礎醫學教育，2014，16（11）：991-993.

[5]? 李洪濱，張向宇，王昆祥，等.國內外住院醫師規范化培訓的比較研究[J].中國校外教育，2019（15）：76-77.

[6]? Regenstein M，Nocella K，Jewers MM，et al. The cost of residency training in teaching health centers [J]. N Engl J Med，2016，375（7）：612-614.

[7]? 張俊華.美國住院醫師培養制度與管理體系鏡鑒[J].中國衛生人才，2018（1）：54-59.

[8]? 張煜輝，李亞楠，閔偉杰，等.美國住院醫師培訓制度對我國住院醫師規范化培訓的啟示[J].教育教學論壇，2017（36）：87-88.

[9]? 徐正梅，范群銘，黎愛軍.中美住院醫師培訓工作的比較與啟示[J].醫學教育檢索，2010，9（9）：1153-1155.

[10]? 沈暉，唐慧，耿慶山.國內外住院醫師規范化培訓模式的比較及思考[J].中國醫學倫理學，2017，30（7）：863-868.

[11]? 姜眾，陳雄鷹，錢湘，等.美國住院醫師規范化培訓的歷史和現狀[J].中國畢業后醫學教育，2017，1（1）：71-76.

[12]? 張天虹，劉夢婷.中美耳鼻喉科住院醫師培訓對比及改進策略[J].中國繼續醫學教育，2017，9（15）：13-15.

[13]? 孟煜.中美專科醫師培養模式比較研究[D].上海：上海師范大學，2018.

[14]? 王禪，馬曉靜，焦慶仕，等.住院醫師規范化培訓中的問題及國際經驗啟示[J].中國醫院管理，2017，37（9）：50-52.

[15]? Iglehart JK. The residency mismatch [J]. N Engl J Med，2013，36（4）：297-299.

[16]? 陳雄鷹，姜眾，蔡暉，等.美國專科醫師培訓介紹[J].中國畢業后醫學教育，2018，2（3）：236-240.

[17]? 李楠，朱俊超，田廣偉，等.CBS法在放療科住院醫師規范化培訓中的應用[J].中國繼續醫學教育，2019，11（28）：12-14.

[18]? 黃婷，王文濤，李燕，等.住院醫師規范化培訓存在的問題及對策[J].醫學信息，2019，32（4）：19-20.

[19]? 劉輝，張小麗，張紅，等.探討住院醫師臨床教學能力的培養[J].中國畢業后醫學教育，2018，2（5）：377-379.

[20]? 劉建，劉春慶，馮艷玉，等.基層醫院普通外科住院醫師規范化培訓實踐與探索[J].中國現代醫生，2019，57（11）：148-151.

[21]? 張藝能，周曉舟，朱桂平，等.住院醫師規范化培訓帶教師資評價指標探討[J].中國現代醫生，2019，57（21）：1-4.

[22]? 楊蘊一，張曉智，蒙渡.腫瘤放療醫師規范化培訓中腫瘤多學科綜合治療理念的培養及策略[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（48）：192-193.

（收稿日期：2020-02-15）