中美腫瘤放療住院醫(yī)師培養(yǎng)制度的比較和建議

林丹丹 陳彪 黎越 徐細明

[摘要] 腫瘤放療住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對促進腫瘤專業(yè)發(fā)展十分重要，美國經(jīng)過幾十年的實踐，已建立了相對完善規(guī)范的腫瘤放療住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系。不僅錄取門檻高，重視專業(yè)知識訓練，強調(diào)終身學習技能，也注重科研訓練。住院醫(yī)師畢業(yè)采用雙向互評，淘汰結業(yè)等制度。相比美國成熟的放療住院醫(yī)師培養(yǎng)體系，我國放療專業(yè)住院醫(yī)師培訓起步較晚，制度有待完善。本文結合自己在美國西南醫(yī)學中心放療中心學習的經(jīng)歷與體會，針對我國目前放療住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與美國放療住院醫(yī)師制度的差異，提出相應的思考與建議。

[關鍵詞] 美國腫瘤放療住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓;住院醫(yī)師培訓制度;醫(yī)學畢業(yè)后教育

[中圖分類號] R192? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（c）-0179-04

Comparison and suggestion on resident training system of cancer radiotherapy between China and the United States

LIN Dandan? ?CHEN Biao? ?LI Yue? ?XU Ximing

Cancer Center， People′s Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan? ?430060， China

[Abstract] The standardized residency training system for oncology radiation physicians is critical for improving the treatment of cancer patients and constitutes. After tens years of practice， the United States has established a relatively well-performing residency training system for oncology radiation physicians. The application and admission match process for oncology radiation physicians is very strict， emphasizes training on clinical practice and basic scientific research， student should learn by themselves. The assessment system after graduation consists of mutual evaluation， elimination system. In contrast， the oncology radiation residency training system in China is not mature and needs to be improved. According to my own training experience in UT Southwestern Medical Center， by comparison of the radiation residency training systems between China and the United States， this paper put forward some thinking and suggestions.

[Key words] American oncology radiation residency system; Standardized training; Residency training system; Post education of medical school

受國家留學基金委推薦的公派訪學項目和武漢中青年骨干人才支持，筆者于2017年7月—2018年6月赴美國德州西南醫(yī)學中心腫瘤放療科參與臨床及科研培訓1年，收獲頗豐。本人的專業(yè)是腫瘤內(nèi)科學，赴美之前已有腫瘤專科住院醫(yī)師帶教經(jīng)驗，本次學習發(fā)現(xiàn)我國住院醫(yī)師培訓日常教學工作中仍然存在諸多問題，比如放療專業(yè)培訓計劃不明確，理論知識授課欠缺，住院醫(yī)師科研訓練缺乏等。國內(nèi)住院醫(yī)師除了培訓放療臨床技能外，教學查房、小講課、文獻匯報等專業(yè)知識授課方面也開展較少，年輕醫(yī)師與教師互動較少，更難有機會參加國內(nèi)知名教授專業(yè)授課乃至國內(nèi)外學術會議，整個住院醫(yī)師培訓期間能有機會參與科研訓練的醫(yī)師也寥寥無幾。針對以上問題，結合自身學習經(jīng)歷對美國腫瘤放療住院醫(yī)師培訓制度與國內(nèi)現(xiàn)狀，存在的問題進行簡單闡述。

1 美國住院醫(yī)師培訓現(xiàn)狀

美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓被認為世界上最完善的畢業(yè)后醫(yī)學教育體系，是美國醫(yī)學畢業(yè)生成為一名合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必經(jīng)之路。1966年畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會首次提出要對住院醫(yī)師的表現(xiàn)進行評估，1999年該委員會確立了住院醫(yī)師6大核心能力培養(yǎng)要求，包括醫(yī)學知識、專業(yè)素養(yǎng)、患者照料、實踐為基礎的學習和提高、人際關系與溝通技巧、以系統(tǒng)為基礎的實踐[1-3]。目前美國醫(yī)學生學制4年，報考醫(yī)學院前需完成4年的理工預科學習，獲得相應的學士學位后才能報考醫(yī)學院校，從大學入學到醫(yī)學院畢業(yè)共需8年。醫(yī)學院校畢業(yè)后，還需進行一定年限（1～7年不等）的住院醫(yī)師培訓方可獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書開始執(zhí)業(yè)[4-5]。不同專業(yè)住院醫(yī)師門檻入選條件差異較大，全美腫瘤放療住院醫(yī)師培訓計劃時間均為5年。

2 美國放療住院醫(yī)師培訓申請

腫瘤放療專業(yè)住院醫(yī)師在申請階段需個人提供申請表、興趣闡述信、醫(yī)學院學習成績、導師推薦信、美國醫(yī)師執(zhí)照考試成績，每年申請的截至日期為十月中上旬。放療專業(yè)住院醫(yī)師申請的競爭相當激烈，每年申報人數(shù)都在200人以上，最終錄取比例不到4%。通常這些申請者的所有材料被該醫(yī)院住院醫(yī)師培訓委員會的成員及放療科主任挑選并排名，申請者前40～50名會被進一步提交至培訓委員會再次審查，經(jīng)培訓委員會成員綜合考量選擇大約30名申請者進行面試。面試通常集中在3 d內(nèi)，候選者隨機分組，每一組不超過10名面試者，面試主要考察受試者的綜合能力以及醫(yī)學基本素養(yǎng)。經(jīng)過面試，培訓委員會協(xié)商討論通過最終確定候選人名單，全美公布決定該中心最終被錄用的人員。

3 美國住院醫(yī)師的待遇

目前，美國住院醫(yī)師的收入由美國政府和所在的醫(yī)院單位共同承擔，根據(jù)2016年6月發(fā)表在新英格蘭雜志的一篇文章提供的數(shù)據(jù)來看[6]，美國住院醫(yī)師1年的收入在全美各地差異并不大，住院醫(yī)師的收入總額是隨入職年限增長而增長，即入職時間久收入高，具體工資多少由各個教學醫(yī)院自己決定，但各醫(yī)院之間差別并不大。在同單位中各個專業(yè)同一級住院醫(yī)師工資是相同的，目前美國第一年住院醫(yī)師年工資基本都在$50 000以上，第四年的工資應該在$60 000左右（不含醫(yī)療保險和其他福利）。資料統(tǒng)計美國住院醫(yī)師培訓總人數(shù)一直持續(xù)上漲，額外增加名額的培訓費用全部由教學醫(yī)院和政府（主要是聯(lián)邦政府）承擔[7-8]。

4 腫瘤放療住院醫(yī)師培養(yǎng)和管理模式

美國醫(yī)學教育以思維方式培養(yǎng)為主，以加強住院醫(yī)師對疾病的認知，培養(yǎng)臨床思維為整體思路[9]。腫瘤放療專業(yè)每周開展數(shù)次專業(yè)講座，研讀最新的臨床進展，學習最新臨床研究以及特定病種診療方案，同時也探討一些熱門的科研問題。此外還通過教授示范、講座提問等方式，進一步鞏固臨床知識及操作技能。5年的培訓計劃為腫瘤放療基本技能打下堅實基礎，使住院醫(yī)師全面了解腫瘤治療大體原則、放療計劃的合理實施，在這個過程中同時能學到豐富的放射物理學和放射生物學基礎知識，為患者治療優(yōu)化打下根基。住院醫(yī)師也通過參與不同部門如內(nèi)、外科，病理科，影像科等多學科討論，培養(yǎng)多學科多途徑綜合治療腫瘤的理念[10]。

4.1 門診臨床教學

西南醫(yī)學中心腫瘤放療科共有45名專職醫(yī)師，8名住院醫(yī)師和3～4名進修醫(yī)師。每名醫(yī)師有自己固定的專業(yè)特長，腫瘤亞專科劃分非常細致，專科醫(yī)師分工明確。主治以上級別醫(yī)師帶教住院醫(yī)師和診療患者，同時參與住院醫(yī)師臨床講課，多學科會診等工作。西南醫(yī)學腫瘤中心設有門診和病房，住院醫(yī)師大部分時間在門診工作，在不同的專科輪轉，每個亞專科輪轉時間通常為2個月。住院醫(yī)師在帶教老師監(jiān)督下參與腫瘤患者診療的所有方面，包括患者接診，電子病歷完善，獨立開具檢查，制訂全面的診療計劃與患者溝通，放療計劃實施，模擬定位與靶區(qū)施照等每個放療環(huán)節(jié)都由住院醫(yī)師完成，帶教老師只負責監(jiān)督必要時稍做調(diào)整。放療住院醫(yī)師在輪轉的過程中需獨自接診患者，了解腫瘤分期和既往治療經(jīng)過，初步制訂和執(zhí)行合適的放療計劃，同時也要了解放療過程中的毒副作用與不良事件發(fā)生，準備預案。住院醫(yī)師在第一年和第二年的培訓時，需在專科逐一輪轉，每個專科輪轉結束后帶教醫(yī)師會對住院醫(yī)師表現(xiàn)進行評價。全部輪轉結束后也會重復上述的某專科重點學習，為今后職業(yè)專科身涯積累經(jīng)驗，輪轉同時也參與放療科的多學科會診，積累臨床經(jīng)驗。

4.2 學習與講課

學習始終貫穿著美國放療住院醫(yī)師培訓的整個過程，學習不僅包括自我基礎理論的學習，還包括參與放療中心組織的各種臨床小講課和專家授課。放療小講課基本上是一周3次，時間為早上8：30～9：30，由住院醫(yī)師輪流講授，除非有患者需要緊急處理，原則上要求所有住院醫(yī)師必須參加。講課的主題每次針對某一病種，結合最新的臨床研究，對各種最新治療方案闡述，可以提出自己的觀點，目前待解決問題，下面的住院醫(yī)師也可發(fā)問，形式比較開放自由。除了放療中心自己的住院醫(yī)師講課以外，專科教授，尤其是一定成就的知名教授，每1～2周也會給一次自己領域放療進展的Journal Club綜合授課，Club內(nèi)容較住院醫(yī)師小講課更專業(yè)、深入，期間住院醫(yī)師有任何問題都可與教授隨時交流，整個過程一般中午開始，為時一個半小時，提供午餐。整個授課風格活潑隨意，講者通常笑容滿滿自信隨和，氣氛輕松自如，特別是教授的美式幽默讓大家忍俊不禁，下面醫(yī)師可隨時發(fā)問，參與性很強。無論住院醫(yī)師自己的小講課還是教授的Club由秘書安排提前發(fā)至參與者郵箱告知授課者和內(nèi)容，大家提前做好準備，合理安排時間。

4.3 科研培訓

美國放療醫(yī)師培訓要求所有住院醫(yī)師參與基礎科研訓練，為期1年左右，通常在三年級中末階段。科研培訓的內(nèi)容以自己的興趣為導向，在中心某教授的研究方向和課題基礎上，深入到實驗室開展研究，在此期間需合理安排臨床工作與科研時間，并親自完成部分實驗室課題。例如，我實驗室的學長Dan Ishihara是放療中心大四的住院醫(yī)師，他主動參加我在美國導師Dr.Hannan的臨床課題，并在導師指導下完成論文畢業(yè)。Dr.Hannan教授專業(yè)是泌尿系腫瘤的放療，研究方向主要在于免疫聯(lián)合大分割放療治療腎癌患者的臨床療效與基礎研究，實驗室課題基于不同分割劑量放療方案下腎癌患者治療后不同階段血清標本中免疫指標γ干擾素的變化，評估治療效果并找到最佳治療方案預測因子。Dan在平衡好臨床與科研訓練基礎上也完成一篇優(yōu)秀的免疫結合放療治療腎癌患者的優(yōu)秀論文，該論文也是住院醫(yī)師畢業(yè)考評內(nèi)容之一。

5 放療住院醫(yī)師考核模式

美國放療住院醫(yī)師培養(yǎng)體系采用淘汰制，培訓負責人員根據(jù)帶教老師的建議及學生的考核成績決定給予住院醫(yī)師什么樣的幫助，警告或是重新輪轉等，嚴重者甚至可以給予開除，所有的記錄評價都要電子存檔，伴隨其一生[11]。帶教老師會在住院醫(yī)師輪轉過程中應用電子評價系統(tǒng)對每個人進行評價，同時住院醫(yī)師委員會成員每年至少兩次對住院醫(yī)師表現(xiàn)進行正式的評估，該評估也要參考帶教老師的評價。住院醫(yī)師培訓委員會每年至少開會一次，向帶教老師了解住院醫(yī)師表現(xiàn)，綜合評價每名住院醫(yī)師的6個核心能力。除每個部門輪轉結束后的出科考核外，每名住院醫(yī)師還參加中心的年度綜合考試，包括放療醫(yī)學基礎知識、臨床接診能力和表達溝通技巧也在考核范圍之內(nèi)[12-14]。放療住院醫(yī)師培養(yǎng)要求相當嚴格，帶教老師因為全都經(jīng)過住院醫(yī)師培訓，帶教經(jīng)驗豐富，他們不僅要對住院醫(yī)師開展臨床工作監(jiān)督負責以及指導保證臨床安全，也要接受住院醫(yī)師對其教學的匿名反饋與評估，住院醫(yī)師對帶教老師的反饋評價也是帶教老師晉升重要參考依據(jù)。住院醫(yī)師每年對自己的專業(yè)基地也要評估反饋，這其中最重要的是ACGME的住院醫(yī)師調(diào)查和帶教老師調(diào)查[15]。

6 體會和建議

6.1 提高國內(nèi)住院醫(yī)師學習工作主觀能動性

美國放療住院醫(yī)師學習積極性遠高于國內(nèi)，這與國情是密切相關的。首先是醫(yī)師資格獲取，美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考取需經(jīng)歷3個階段考試，前兩階段在醫(yī)學院就讀時完成，第三階段則在第一年住院醫(yī)師培訓結束后完成，這就保證醫(yī)學院畢業(yè)后至住院醫(yī)師培訓有一定銜接性，身份過渡期間住院醫(yī)師也能保持持續(xù)學習備考的狀態(tài)。更重要一點，美國住院醫(yī)師在培訓期間收入高于普通行業(yè)收入，薪金由政府和醫(yī)院共同保障，持續(xù)而穩(wěn)定。相比而言，我國未經(jīng)住院醫(yī)師培訓也可取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書上崗執(zhí)業(yè)，住院醫(yī)師培訓時間較短且專業(yè)性不強，培訓期間住院醫(yī)師學習自主性較弱。另外，我國住院醫(yī)師整體工資、待遇以及福利低，這些待遇因素也導致住院醫(yī)師工作學習積極性較低，不利于全面開展培訓。因此，筆者建議一方面不妨考慮將我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師報考也分為2個階段，第一階段是基礎理論和操作，放在醫(yī)學院畢業(yè)當年考核，第二階段實踐階段的考核則放在住院醫(yī)師培訓階段前中期，以臨床實踐與專業(yè)理論知識為主。這一改變可以督促住院醫(yī)師保持主動學習，認真臨床實踐的臨床狀態(tài)，這種狀態(tài)亦能延續(xù)到后半段培訓與往后工作期間。另一方面，政府要加大對住院醫(yī)師待遇的投入，提高薪金，保障收入，這也能極大提高住院醫(yī)師工作積極性[16-18]。

6.2 注重學習培訓，加強科研訓練

腫瘤放療醫(yī)師臨床操作性強，需要豐富的臨床實踐經(jīng)驗，腫瘤專業(yè)也是新進展更新最多最快的科室之一，需要不斷學習新知識。放療住院醫(yī)師在培訓期間，科室部門應牽頭使其多參加各項專業(yè)知識學習和臨床講座，可效仿美國由住院醫(yī)師開展的臨床小講課，自主學習相互交流，帶教老師也可旁聽指導。專業(yè)領域主治醫(yī)師級別以上的帶教老師也要參與專題授課，可以傳授臨床心得，最新的臨床課題，以及自己研究領域新進展等，可效仿美國每周舉行的Journal Club。帶教老師也應積極鼓勵住院醫(yī)師參與自己的科研課題，醫(yī)院及教學單位要給予其一定科研基金保障，鼓勵住院醫(yī)師參與帶教老師科研課題中并完成部分子課題，培養(yǎng)住院醫(yī)師科研思路，完成優(yōu)秀科研論文要予以加分或特殊獎勵[19-21]。

6.3 強化考核體系，完善淘汰機制

美國放療專業(yè)住院醫(yī)師培訓要求每人除完成規(guī)定門診接診量和實施一定數(shù)量的放療計劃外，也建立了嚴格的考核制度。每年都有針對不同年資住院醫(yī)師進行考核，5年培訓完成后要參加統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考試，考試合格者頒發(fā)證書，才能在各大醫(yī)療機構行醫(yī)。培訓考核不僅針對住院醫(yī)師進行，也考核住院醫(yī)師培訓基地和帶教老師，考核不僅是住培學生參與，帶教老師也要接受學生的反饋與評價，相互考核互相約束才能保證住院醫(yī)師培訓效果[20-22]。住院醫(yī)師畢業(yè)授予住培證書不僅要有專業(yè)臨床技能的考核，科研水平也要衡量，比如至少發(fā)表一篇科研論文，臨床與科研并重才是腫瘤放療醫(yī)師今后發(fā)展的方向。每個培養(yǎng)周期結束后住院醫(yī)師結業(yè)也需要一定的淘汰比例，不合格或完全未完成任務的學習可拒絕授予證書，采用留級、重新輪轉以及重新規(guī)培等方法措施，保證放療專業(yè)住院醫(yī)師培養(yǎng)的質量。

7 小結

前期豐富的經(jīng)驗積累與整個衛(wèi)生系統(tǒng)制度保障使美國放療住院醫(yī)師培訓體系成熟且完善，我國雖早在某些地區(qū)實施住院醫(yī)師培訓，但在腫瘤放療專業(yè)方面，住院醫(yī)師培訓內(nèi)容，考核體系，管理制度以及評價標準與美國培養(yǎng)體系仍有一定差距，因此全國放療住院醫(yī)師培訓的一致性與優(yōu)質性實施尚存在一定難度，我國整個腫瘤放療專業(yè)培訓體系不斷完善加強，需要各方面努力。為此，我國應積極從美國腫瘤放療住院醫(yī)師培訓體系中學習經(jīng)驗，更好地推動我國放療住院醫(yī)師培訓工作的進行，為我國腫瘤放療行業(yè)儲備人才。

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（收稿日期：2020-02-15）