運動療法聯合中藥治療膝關節髕內側滑膜皺襞卡壓綜合征療效觀察

張揮武，劉 蓓，喻 杉

(四川省骨科醫院，四川 成都 610041)

膝關節滑膜皺襞卡壓綜合征是骨科臨床的常見疾病，以膝前疼痛、打軟腿、彈響、交鎖、屈伸不利等癥狀為主要表現。目前對于本病的治療，手術方面以關節鏡手術備受推崇，被認為是最有效的治療技術，但仍然存在操作時間長、費用高且不排除并發癥的風險[1]。非手術治療方面，可能存在關節肌肉廢用及藥物副作用等問題。中醫認為，該疾病屬于“痹癥”“筋傷”范疇，臨床報道針刺[1]、膏藥外敷[2]、中藥熏洗[3]等多種中醫技術對本病均有療效。本研究采用運動療法結合中藥內服、外用治療膝關節髕內側滑膜皺襞卡壓綜合征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月4日至2019年12月25日在四川省骨科醫院運動創傷科門診就診，確診為膝關節髕內側滑膜皺襞卡壓綜合征的患者139例，納入標準：①符合中華中醫藥學會《中醫骨傷科常見病診療指南》[4]中關于膝關節滑膜皺襞綜合征的診斷標準者；②滑膜皺襞位于髕內側者；③年齡18～65歲。排除標準：①患有全身系統性疾病的患者如肝腎功損害、嚴重心腦血管疾病、嚴重感染及皮膚病等患者；②合并膝關節內骨折、交叉韌帶損傷、半月板損傷、風濕及類風濕性關節病等其它膝關節病變患者；③患者精神疾病，不能自主配合者；④對已知方案具體藥物過敏者。男61例，女78例，年齡(37.32±7.46)歲，病變位于左膝者72例，右膝67例。本研究經四川省骨科醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法所有患者均給予中醫綜合治療方案，即基礎治療+運動療法+中藥內服外用，共治療6周?；A治療包括患者教育、運動和生活指導、科學合理的關節肌肉鍛煉。

1.2.1中藥外用 風寒濕痹夾瘀證，予以二黃新傷止痛軟膏(院內制劑，備案號：Z20190341000，50 g克/支，主要藥物成份為：黃柏、大黃、延胡索、赤芍、白芷、大血藤、羌活、獨活、川木香、芙蓉葉、血竭、薄荷腦、樟腦、冰片，主要功效：活血化瘀，消腫止痛。)加生二烏粉10 g、細辛粉10 g、川紅花粉10 g、天南星粉10 g外敷。具體方法：取等量二黃新傷止痛軟膏及中藥混合粉各1/4，加適量蜂蜜水調勻成糊狀，將調勻的藥糊涂抹在紗布或泡沫敷料上，敷貼于患膝，每次外敷8～12小時，每天一次；風濕熱痹夾瘀證，予以二黃新傷止痛軟膏加生二烏粉10 g、川紅花粉10 g、赤芍粉10 g、天南星粉10 g外敷。具體方法：取等量二黃新傷止痛軟膏及中藥混合粉各1/4，加適量蜂蜜水調勻成糊狀，將調勻的藥糊涂抹在紗布或泡沫敷料上，敷貼于患膝，每次外敷8～12小時，每天一次。敷藥過程中一旦出現皮膚發癢、紅腫等過敏反應，即刻停用。

1.2.2中藥內服 偏于風寒濕痹夾瘀者，予以口服消增強骨片(院內制劑，備案號：Z20190330000，0.25克/片，主要藥物成份為：熟地黃、鹿銜草、肉蓯蓉、雞血藤、骨碎補、狗脊、獨活、海桐皮、山楂(焦)、建曲(焦)、麥芽(焦)，主要功效：補肝腎、祛風濕。)，每次4片，每日三次，冷膝口服液(院內制劑，備案號：Z20190335000，10 ml/支，主要藥物成份為：白術、巴戟天、茯苓、防風、香附、牛膝、石斛、粉萆，主要功效：祛風濕，強筋骨。)，每次10 ml，每日三次；偏于風濕熱痹夾瘀者，予以口服祛風活絡丸(院內制劑，備案號：Z2190326000，36克/瓶，主要藥物成份為：秦艽、川芎、千年健、續斷、天麻、杜仲、澤瀉、桑寄生、松節、當歸、防風、何首烏、獨活、川牛膝、石斛、牡蠣、金銀花、厚樸、狗脊、桂枝、甘草，主要功效：祛風濕，通經絡，活血止痛)，每次3 g，每日三次，創傷消腫片(院內制劑，備案號：Z20190333000，0.2克/片，主要藥物成份為：三七、竹節參，主要功效：散瘀止血，消腫止痛。)，每次4片，每日三次。

1.2.3運動療法 ①闊筋膜張肌拉伸：I.取站立位，腰背挺直，雙下肢交叉、腳尖向前，拉伸側下肢置于后方同時膝關節伸直，另一下肢置于前方同時膝關節彎曲；Ⅱ.骨盆不動，重心向拉伸對側傾斜。每組維持20 s，每次5組，組間休息60 s，每天早、晚各1次。②臀中肌拉伸：I.取坐位，腰背挺直，拉伸側屈髖屈膝置于對側大腿上方；Ⅱ.重心前移，向前俯身，每組維持20 s，每次5組，組間休息60 s，每天早、晚各1次。③腘繩肌拉伸：I.坐位，腰背挺直，拉伸側腿伸直，置于椅凳腰背挺直；Ⅱ.重心前移，向前俯身，每組維持20 s，每次5組，組間休息60 s，每天早、晚各1次。④小腿三頭肌拉伸：I.一只腳前腳掌前三分之一踩在高約5 cm左右的硬物上，另一只腳弓字步置于前面；Ⅱ.重心前移，向前俯身，每組維持20 s，每次5組，組間休息60 s，每天早、晚各1次。

1.3 觀察指標①疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]，分別于治療前、后對患者的疼痛程度進行評分。②關節炎指數：采用西安大略麥馬斯特大學骨性關節炎指數可視化量表WOMAC評分[6]，分別于治療前、后對患者關節的疼痛、僵硬和關節功能進行評價。③膝關節功能：采用Lysholm評分，分別于治療前、后觀察患者膝關節的疼痛、跛行、支撐、腫脹、下蹲、爬樓梯、不穩定、交鎖8個方面進行膝關節功能評估?？偡?～100分，得分越高代表膝關節功能越接近正常。④療效評定：參照《骨科臨床療效評價標準》[7]制定本研究的療效評定標準。痊愈：臨床癥狀基本消失，關節功能基本恢復。顯效：臨床癥狀顯著緩解，關節功能基本正常。有效：臨床癥狀有所緩解，關節功能部分恢復。無效：無明顯減輕。⑤安全性評價：在治療過程中隨時記錄可能出現的過敏、異常疼痛等不良反應。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以構成比表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療總體情況全部139例患者均完成了為期6周的治療，無脫落、剔除。經治療后88例患者痊愈，痊愈率(63.31%)，顯效30例(21.58%)，無效5例(3.60%)，治療總有效率96.40%。

2.2 治療前后VAS、WOMAC評分、Lysholm膝關節功能評分比較治療后患者的疼痛評分和關節炎指數評分均較治療前明顯改善。Lysholm膝關節功能評分治療后增加，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 患者治療前后VAS、WOMAC及Lysholm膝關節功能評分比較 (分)

2.3 治療前后WOMAC量表中各項目評分比較

對治療前后WOMAC量表中的疼痛、關節僵硬、日常活動難度三個子項目評分進行評價，治療后WOMAC各子項目評分均較治療前降低，差異有統計學意義(均P<0.01)。見表2。

2.4 治療前后Lysholm膝關節功能中各項目評分比較對治療前后Lysholm量表中的8個方面進行評價，治療后Lysholm各指標均較治療前不同程度升高，差異有統計學意義(均P<0.01)。見表3。

2.5 安全性評價治療過程中無1例患者出現藥物過敏等不良反應，治療期間患者生命體征均正常平穩。安全性良好。

表2 治療前后WOMAC量表中各項目的評分比較 (分)

表3 治療前后Lysholm膝關節功能中各項目的評分比較 (分)

3 討論

膝關節滑膜皺襞綜合征是膝關節內退化不完全的滑膜皺襞隔在創傷、炎癥、膝關節長期反復屈伸活動等因素下導致出現增生、充血、纖維化等病理變化，進而引起的膝前疼痛、打軟腿、彈響等一系列癥狀和體征。膝關節髕內側滑膜皺襞是最易引發臨床癥狀的皺襞，在引起髕股關節疼痛的病理性髕內側滑膜皺襞中神經纖維分布明顯增多，其分布區域為皺襞基底部明顯高于游離緣，提示髕內側滑膜皺襞基底部區域是引起髕股關節疼痛的高危區域[8]。同時有研究表明，病理性滑膜皺襞可產生基質金屬蛋白酶-l和組織金屬蛋白酶抑制因子-1，而且兩者分布不平衡，與骨性關節炎發生過程中軟骨細胞外基質的降解破壞可能有關，是導致軟骨破壞的生物學因素之一，若早期治療，對預防相應軟骨的退變，避免其進一步損害有積極的意義[9～11]。因此，當膝內側滑膜皺襞開始出現癥狀時，尤其是對于那些因創傷引起的伴隨短期臨床癥狀的年輕患者，可采用非手術治療，包括日常生活避免髕股關節磨損的活動(如蹲起、上下樓梯等)、局部理療、康復訓練(股四頭肌等長收縮訓練、腘繩肌、腓腸肌拉伸)，可帶來滿意的治療效果[12]。大約60%的患者經過1年的保守治療后癥狀都可以緩解，但其中40%最終仍無效并需手術治療[13]。

中醫將本病歸于“痹癥”“筋傷”范疇，其病因病機主要是風寒濕邪、風濕熱邪外侵。《素問·脈要精微論篇》指出：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，認為膝部痹癥的發生與筋、骨密切相關。中醫在膝痹、筋傷病的治療上具有豐富的經驗，認為本病的治療應從整體辨證論治出發，局部與整體結合，筋骨并重，動靜結合，內外兼治。結合本病的發病機理及大量臨床體會，將本病分為風寒濕夾瘀型和風濕熱夾瘀型兩種，在治療上各有側重。對于偏風寒濕夾瘀者，采用口服消增強骨片、冷膝口服液、外用二黃新傷止痛軟膏加生二烏粉、細辛粉、川紅花粉、天南星粉外敷治療，其中，消增強骨片其主方為熟地黃、鹿銜草、肉蓯蓉、雞血藤等，具有補肝腎、祛風濕功效，冷膝口服液其主方為白術、巴戟天、茯苓、防風等，具有祛風濕，強筋骨功效，諸藥合用旨在補益肝腎、強筋壯骨、驅寒除濕、活血止痛；對于偏風濕熱夾瘀型者，采用口服祛風活絡丸、創傷消腫片，外用二黃新傷止痛軟膏加生二烏粉、川紅花粉、赤芍粉、天南星粉，其中祛風活絡丸其主方為秦艽、川芎、千年健、續斷等，具有祛風濕，通經絡，活血止痛功效，創傷消腫片其主方為三七、竹節參，具有散瘀止血，消腫止痛功效。諸藥合用，旨在共奏補益肝腎，強筋壯骨，清熱消腫，活血止痛之效。此外，針對患膝功能問題，研究認為髖膝功能緊密相連，軀干、髖部生物力學的改變也可影響行走時的膝關節負荷[14]。從生物力學的角度和人體下肢的動作鏈角度考慮，運動療法從力學機制入手，糾正和調整下肢異常受力力線，阻斷磨損機制，是目前重要防治手段。

研究認為，針對膝髕內側滑膜皺襞綜合征，非手術治療的治愈率并不高[15]。采用運動療法聯合中藥內服、外用的綜合治療方法，痊愈率達到63.31%，遠遠高于文獻所報道的數值，說明了本方案具有療效優勢。有5例患者無效，可能與患者年齡偏大、骨關節本身存在退行性改變有關，因此，對于此類患者的保守治療應注意篩選對象，嚴格把控保守治療的指征。研究結果顯示，治療后患者膝關節疼痛、膝關節功能均得到改善，提示當髕內側滑膜皺襞開始引起癥狀時采用運動療法結合外用藥物對膝關節周圍疼痛及膝關節整體功能有明顯改善作用，且治療過程中無不良反應事件發生，是一種安全有效的治療手段，可以帶來滿意的治療效果，值得臨床推廣應用。