婦科良性疾病腹腔鏡手術效果的影響因素分析

李永紅，王潤中，許俊暉，劉淑蕓，戚蒙莎，3

(1.成都市溫江區人民醫院 a.婦產科，b.科教科，四川 成都 611130；2.成都中醫藥大學公共衛生學院，四川 成都 610075；3.成都醫學院心理學院，四川 成都 610500)

隨著腹腔鏡手術的快速發展，其適應證隨之增加，成為婦科良性疾病主要的治療手段[1]。除惡性腫瘤外，包括如子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內膜異位癥等良性疾病均可用腹腔鏡進行手術[2]。目前臨床應用的腔鏡手術主要包括傳統腔鏡手術和單孔手術，與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有損傷較小，術后恢復較快，住院時間短等優勢，與傳統腹腔鏡手術(LS)相比，近乎“無瘢痕”的經臍單孔腹腔鏡技術(U-LESS)又滿足了美容的需求[3]。常見的手術操作有子宮全切、輸卵管切除、粘連松解術等。臨床手術的發展主要是為了追求更好的手術效果，而目前影響腔鏡手術效果的因素尚無統一定論，同時該方面的系統研究也較少。本研究從多個方面考量影響腔鏡手術的因素，并嘗試用多元回歸方程建立預測模型，旨在為臨床腔鏡手術操作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料成都市溫江區人民醫院2018年6月至2020年5月因婦科良性疾病進行腔鏡手術治療的患者共114例。

1.2 方法記錄患者的年齡、手術采用方式、手術種類、術后診斷、術中出血量、住院天數、術后是否使用鎮痛藥以及術后是否產生并發癥共8個大指標[4]，因這期間所有手術術后均并未產生并發癥，故不對并發癥情況進行分析，只對其余7個指標進行分析。見表1。

1.3 統計學方法采用Excel 2016整理數據，SPSS 25.0軟件進行數據分析。連續性變量(術中出血量、住院天數)采用多元線性回歸法分析；二分類變量(術后是否使用鎮痛藥、術后是否產生并發癥為因變量)采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

表1 各亞變量賦值情況及量化單位

2 結果

2.1 多元線性回歸模型

2.1.1住院天數 篩選出明顯影響住院天數的因素有年齡、術后疼痛藥物的使用、宮頸高級別上皮病變。見表2。其回歸方程模型為：Y住院天數=0.06X年齡+1.635X術后鎮痛藥使用+2.857X宮頸高級別上皮病變+3.635。

2.1.2術中出血量 篩選出明顯影響術中出血量的因素有：手術時間、腹腔鏡選擇，見表3。使用傳統腹腔鏡更傾向于使用鎮痛藥；手術時間越長，術中的出血量就越大。其回歸方程模型為：Y術中出血量=1.226X手術時間-20X腹腔鏡選擇。

表3 婦科良性疾病手術術中出血量的影響因素

2.1.3手術時間 篩選出明顯影響手術時間的因素有：年齡和術中出血量。年齡越大、術中出血量越多，手術時間越長。見表4。其回歸方程模型為：Y手術時間=0.761X年齡+0.328X術中出血量+37.518。

表4 婦科良性疾病手術時間的影響因素

2.2 多元Logistic回歸模型篩選出明顯影響術后鎮痛藥物使用情況的影響因素有：年齡、腹腔鏡選擇、子宮腺肌瘤。見表5。年齡越大，使用鎮痛藥的可能性越高；傳統腹腔鏡使用鎮痛藥的可能性更大，有子宮腺肌瘤使用鎮痛藥的可能性更大。其回歸方程模型為：logit(P術后鎮痛)=0.06X年齡-1.083X腹腔鏡選擇+1.78X子宮腺肌瘤。

表5 術后鎮痛藥物使用的影響因素

3 討論

婦科良性疾病是婦科臨床常見疾病，有異位妊娠、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫以及各種陰道炎癥等[5]，給患者的身體和心理健康帶來嚴重的危害。隨著微創外科技術發展和醫學模式轉變，外科治療更注重整體觀念[6]，為了快速解除病癥，同時又將損傷降至最低，腹腔鏡手術正逐漸取代傳統的開腹手術成為主流[7]，隨著腹腔鏡手術的日漸成熟，又衍生出了更加微創的LESS手術，腹腔鏡手術得到了越來越多的應用，在臨床體現了其巨大的價值。目前探討影響腹腔鏡的治療效果因素的相關研究較少。因此，本研究主要應用多元回歸方程，從住院天數、手術時間、術后是否使用鎮痛藥、術中出血量4個方面來探討影響影響腹腔鏡治療婦科良性疾病效果的因素。

從住院天數來看，年齡會對其產生影響。年齡越大，住院時間越長。其原因可能是：隨著年齡增長，合并心腦血管相關疾病增多，相比于年輕患者，需要做更多術前檢查及相關治療，以完善術前準備、排除手術禁忌，因而隨年齡增長，住院時間相應延長。因此建議衛生部門應根據患者年齡來制定住院天數的標準，而不應該所有患者使用統一的住院天數標準。此外，宮頸高級別上皮病變的住院時間較長，可能是因為，在本次所搜集病歷中，宮頸上皮內病變者，均行宮頸錐切術，待石蠟病理回報后，行全子宮切除術[8]，因此此類病例住院時間相對較長。

在術中出血量方面，手術時間越長，術中出血量越大。手術時間長短與手術范圍、手術難度及術中是否合并其它特殊情況相關，手術范圍越大、難度越高、合并其它情況越多，則手術時間越長，從而增加術中出血量。本次研究發現，單孔腹腔鏡手術出血量比傳統腹腔鏡出血量少[9]，其原因應該是LESS在行卵巢囊腫剝除時，可將卵巢囊腫暴露于臍部，做一荷包縫合，在其內做一小切口，洗凈囊液后，將囊腫自臍孔取出，形成類似于經腹手術，完整剝除囊腫；此種手術方式操作簡單、方便快捷，既節約了手術時間，在發生出血時亦可快速止血，減免了傳統腹腔鏡需更換器械的步驟，從而術中減少出血量。LESS在行子宮肌瘤/腺肌瘤挖除術時，將子宮包塊挖出后，不需在腹腔內將包塊粉碎后取出，可直接將子宮包塊放入標本袋經臍部取出，縮短了手術時間，從而減少術中出血量。

在手術時間方面，年齡和出血量越大，手術的時間越長。從病歷資料來看，年齡越大，子宮肌瘤或子宮腺肌瘤患者選擇全子宮切除術越多，而絕經后患者均選擇了全子宮切除術；年輕患者中，基本均選擇了子宮肌瘤挖除術或子宮腺肌瘤挖除術。切除子宮，需要離斷宮旁韌帶及血管，其手術步驟較于子宮肌瘤/腺肌瘤挖除術更加繁瑣，手術時間相對較長。因而，年齡對手術時間長短有一定影響。術中發生出血時，手術視野受到影響，手術難度增加，需及時止血，因而術中出血會延長手術時間。結合上文可知，術中出血量與手術時間具有相互影響作用。因此，手術操作應該盡量精準、仔細，避免不必要的手術時間延長。

本文結果發現，年齡越大，使用鎮痛藥的可能性越高。以往有研究表明[10]，子宮切除是治療子宮良性病變的常用方法，然而作為一種創傷性手術，子宮切除將在一定程度上影響子宮和陰道的功能。出于生育需求的考慮，年齡較輕的婦女較少會選擇子宮切除術。因此，選擇全子宮切除術者年齡偏大者較多，而全子宮切除術手術創傷更大，術后疼痛程度相對較重，因而更加傾向選擇使用鎮痛藥物。此外，年齡大者，由于術前對手術的恐懼、患者子女極力減輕患者手術痛苦的初衷，而在手術前既向麻醉師要求術后使用鎮痛泵以緩解術后痛苦，亦增加了使用鎮痛藥物的可能。LESS經臍部入路進入腹腔，該部位血管、神經、肌肉組織相對較少，手術創傷小，術后疼痛程度輕，因而經臍單孔腹腔鏡手術者術后需使用鎮痛藥的概率更小，而傳統腹腔鏡使用鎮痛藥的可能性更大。有子宮腺肌瘤使用鎮痛藥的可能性更大，子宮腺肌瘤患者相較于子宮肌瘤患者，選擇全子宮切除術概率更高，因而手術創傷更大，術后使用鎮痛藥物的可能性亦越大；此外，子宮腺肌瘤患者因長期受痛經折磨，對于術后疼痛更為恐懼，可能致使患者更加傾向于選擇鎮痛藥物。綜合出血量和術后疼痛來看，單孔腹腔鏡的出血量更少、術后疼痛程度更低。年齡對住院天數、手術時間、術后疼痛情況均有影響，因此要特別關注年齡較大的患者。