維持性血液透析患者運動現狀與運動自我效能的關系

熊曉紅，袁懷紅，楊玉潔，張穎君，薛貴方，陳 林

(四川大學華西醫院腎內科血透中心，四川 成都 610041)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病的主要治療方式，隨著治療技術的不斷改進，MHD患者的生命得到延長，但生活質量仍處于較低水平[1]。據報道慢性腎病患者隨著病情的發展會逐漸出現肌肉萎縮、虛弱和體能下降等并發癥，甚至生活不能自理[2]。適當的規律運動可以幫助MHD患者改善心肺功能，增強肌肉的耐力，減少肌肉萎縮的狀態，甚至增加肌肉質量，使患者最大程度回歸社會[3]，在延長生命的同時提高生活質量。據調查MHD患者對于運動大多處于消極狀態[4]。文獻報道提高患者規律運動的行為，最有效的方法是增強其運動自我效能[5]，運動自我效能指個體在參與規律運動行為并執行的過程中，主觀意識所具有的決心與判斷[6]。本研究對MHD患者運動現狀進行調查，分析運動現狀與運動自我效能的關系及影響因素，從而提出改善患者運動現狀與運動自我效能的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用便利采樣法選取2013年8月至2018年6月在我院透析中心患者199例，納入標準：接受維持性血液透析治療3月以上的患者；年齡18歲以上；生活基本能自理的患者；有一定認知能力，可獨立完成問卷調查的患者；自愿參加本次調查的患者。排除標準：病情危重的患者；有運動禁忌證的患者。

1.2 調查方法調查前用通俗易懂的語言向患者說明本次研究的目的和意義，并獲得本人的同意。向患者說明問卷調查的每條問題，并協助填寫，問卷發放，及時回收，并檢查問卷的完整性及有效性。發放問卷199份，回收199份，有效回收率為100%。

1.3 調查工具①運動現狀調查：運動現狀主要包括握力、6分鐘步行實驗(six-minute walkingtest，6MWT)，握力和6MWT是反映個體獨立生活所必需的生理功能重要指標[1]。握力反應MHD患者上肢生理功能，測試前臂和手部的屈肌力量。患者持香山牌電子握力計測量(型號：EHl01)，要求掌心向內，表盤朝外，身體直立，用最大力氣握住握力計，重復 3 次，取最大值。6MWT反映MHD患者下肢生理功能，測試下肢肌力。地點選在空曠地方，用紅線標記20 m為折返距離，由起點開始以自定速度行走，每次患者回到終點時記錄圈數，6分鐘結束，并計算總距離。②運動自我效能量表(ExerciseSelf-Efficacy Scale，ESE)[6]：采用Bandura研制的ESE，其信效度系數為0.96，是測量患者規律運動自信程度的有效問卷，ESE得分越高，患者克服困難堅持規律運動的自信度越大[7]。

1.4 統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以均數±標準差進行描述性分析，偏態分布資料采用中位數和四分位間距描述。采用Spearman相關分析MHD患者運動現狀與運動自我效能的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況參與本調查共199例MHD患者，其中男106例(53.27%)，女93例(46.73%)；年齡18～35歲29例(14.57%)，36～59歲105例(52.76%)，大于60歲65例(32.66%)；BMI<18.5 kg/m221例(10.55%)，18.5～23.9 kg/m2118例(59.30%)，>24 kg/m260例(30.15%)；已婚165例(82.91%)，獨身34例(17.09%)；透析齡<24月 33例(16.58%)，24～60月98例(49.25%)，>60月68例(34.17%)；文化程度高中及以下144例(72.36%)，大學及以上55例(27.64%)；每周透析次數<3次15例(7.54%)，≥3次184例(92.46%)；醫療費用支付方式城鎮社保175例(87.94%)，新農合22例(11.06%)，商業保險1例(0.50%)，自費1例(0.50%)；在職47例(23.62%)，閑置在家152例(76.38%)；主要照顧者是自己95例(47.74%)，配偶77例(38.69%)，兒女19例(9.55%)，父母7例(3.52%)，兄弟姐妹1例(0.5.%)；慢性腎小球腎炎52例(26.13%)，糖尿病腎病22例(11.06%)，高血壓腎病69例(34.67%)，多囊腎19例(9.55%)，其他37例(18.59%)；有合并癥184例(92.46%)，無合并癥15例(7.54%)；有睡眠障礙72例(36.18%)，無睡眠障礙127例(63.82%)；內瘺164例(82.41%)，CUFF導管28例(14.07%)，臨時導管7例(3.52%)；血紅蛋白正常54例(27.14%)，低于正常145例(72.86%)。

2.2 MHD患者運動現狀及運動自我效能得分MHD患者運動現狀通過測試握力顯示男性(27.78±8.81)kg，女性(19.61±5.88)kg，顯著低于普通成年人個體握力的平均值[8](男性為65 kg，女性為30 kg)。測試6MWT為(396.74±91.89)m。運動自我效能得分見表1。

表1 MHD患者運動自我效能各項條目得分 (n=199)

2.3 MHD患者運動現狀與運動自我效能相關性分析6MWT與運動自我運動效能呈正相關(r=0.679，P=0.000)，握力與運動自我運動效能呈正相關(r=0.557，P=0.000)。

3 討論

本研究通過6MWT和握力測試了解MHD患者的運動現狀，結果顯示低于普通成年人[8]，分析原因，第一，MHD患者因常伴有高血壓、腎性骨病、貧血、肌肉萎縮、營養狀況差等多種并發癥，易疲乏[9]，故MHD患者多處于休息狀態；在血液透析過程中因透析治療需制動，患者亦處于玩手機、睡覺等靜息狀態；因此長期臥床透析和久坐的生活方式導致MHD患者肌肉缺乏活動，骨骼肌肌力下降，存在失用性萎縮風險[10]。第二，腎科醫務人員對運動療法不夠了解，而大多數MHD患者也未曾接受過運動療法知識的相關健康教育，運動療法尚未在MHD患者中廣泛應用。因此，與健康人群相比，MHD患者的運動現狀不佳，運動水平較低。MHD患者缺乏運動導致運動能力下降，使MHD患者心血管并發癥增加及死亡率增加[11]。而運動可為MHD患者帶來諸多益處，如恢復骨骼肌功能，提高透析充分性，改善營養狀況，改善抑郁狀態，降低血壓，增強心肺功能，提高患者機體運動能力，改善健康相關生活質量，有利于維持身體機能的平穩[11～13]。運動療法是患者改善生活質量，恢復工作能力，回歸社會的重要治療手段，在?？漆t生的指導下，按照患者個體情況，制定運動方案，遵循循序漸進、量力而行、逐步加量的運動原則，使患者身體恢復喪失的運動功能，同時預防和治療關節僵化、肌肉萎縮等嚴重損害患者生活質量的并發證[14]。在國外運動療法已成為一種輔助療法，存在于慢性腎病患者常規醫療護理的不同階段，對患者帶來的好處以及長期的影響是及其重要的[13]?？傊?，運動療法是值得積極推廣的，讓更多的醫務人員和MHD患者參與其中，改善MHD患者的運動現狀，有助于提高MHD患者的身體素質和改善生活質量，緩解MHD患者的病情，運動療法增加到MHD患者的治療中，將成為MHD患者治療疾病不可或缺的一部分。

本研究結果顯示，MHD患者的運動自我效能總體處于較低水平，與相關研究結果一致[15]。據報道疲勞和疼痛，家庭和醫生的關注，過多的醫療問題、對受傷的恐懼，對運動相關知識不了解，甚至醫務人員對患者參加運動的消極態度等，這些因素抑制了MHD患者的運動欲望和積極性[4]，導致MHD患者堅持運動的自信心不足，運動自我效能降低，最終放棄運動。在班杜拉的自我效能理論中強調其中介作用，提倡行為與認知相結合。故及時評估MHD患者的運動自我效能，了解其堅持運動的自信程度是非常必要的。因此，醫務人員不但要積極參與，而且可邀請康復科醫生參與其中，加強對MHD患者關于規律運動的健康宣教知識學習，提高健康教育權威性，增強MHD患者對運動康復的認知度。積極評估MHD患者的運動自我效能，根據MHD患者的病情、環境、家庭情況制定個體化的運動方案，鼓勵患者家屬參與運動，促使患者運動更有信心。在運動中患者可能遭遇困難，協助分析，正確引導，幫助患者克服困難，深刻認識規律運動帶給患者的好處，從而堅定規律運動的決心，提高患者的運動自我效能。

本研究結果顯示，MHD患者運動現狀與運動自我效能呈正相關，這與裴麗等的研究結果一致[16]。當MHD患者的自我效能得到改善時，他們的運動現狀也會得到提升。運動自我效能會對運動行為產生預測作用，影響患者對運動的堅持程度[17]。運動自我效能主要測試個體對堅持運動行為的自信程度，通過個體的努力、克服困難的態度來影響運動行為。運動重在堅持，運動自我效能越高，MHD患者參與運動的積極性就越好，規律運動的行為越持久，使MHD患者的肌力得到改善，生活質量得到提高[18]，給其他MHD患者樹立了榜樣，促使更多的MHD患者參與運動，從而改善現有的運動現狀。反之，運動現狀提升了，使MHD患者更有信心將運動堅持下去，促進患者的運動自我效能提高。因此，MHD患者運動現狀與運動自我效能呈正相關，互相影響，相互促進。

綜上，醫務人員應重視MHD患者的運動現狀，積極推廣和宣教運動相關知識，多途徑多學科結合，個體化實施運動療法，鼓勵患者、家屬和醫務工作者參與其中，提高MHD患者運動自我效能及機體活動能力，從而提高其生活質量。