沿肝靜脈主干入路行腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床效果觀察

龔 杰，雷澤華，高峰畏，杜 波，付金強，蔣康怡，謝青云，周泉宇，薛 謙

(四川省樂山市人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川 樂山 614000)

近年來隨著外科水平發(fā)展和對肝膽結(jié)構(gòu)認識不斷加深，解剖性肝切除術(shù)(anatomical resection，AR)治療原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)的優(yōu)勢逐漸獲得國內(nèi)外廣泛認可[1，2]。目前AR傳統(tǒng)入路的技術(shù)要點為先阻斷入肝臟的血管，然后對肝臟周圍韌帶進行分離并臨時夾閉第一肝門，最后達到對目標肝段給予分離和切除的目的，操作步驟較為繁瑣，且對第一肝門被壓迫或發(fā)生粘連的患者適用性較差，吳泓等提出的經(jīng)肝圓韌帶入路雖然可一定程度解決解決上述不足，對切除右半肝及右后葉的患者又存在較大局限性[3]。本團隊前期研究中提出的沿肝靜脈主干入路手術(shù)方案已證實有利于提升目標肝段切除的規(guī)范性，同時可減少術(shù)中出血量并降低輸血率，此外預防肝功能衰竭也有積極作用，且在第一肝門粘連或壓迫的患者中應用效果更為明顯[4]。我國腹腔鏡肝切除術(shù)最早由周偉平等在1994年首次開展，經(jīng)多年發(fā)展現(xiàn)已逐漸趨于規(guī)范，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)(laparoscopic anatomic hepateetomy，LAH)的效果已與開腹手術(shù)相當[5，6]。本文主要研究肝靜脈主干入路在LAH手術(shù)中的應用情況，為臨床推廣應用提供更多循證醫(yī)學資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月在我院實施LAH治療的PHC患者68例，納入標準：①均經(jīng)肝組織活檢明確診斷；②年齡18～85歲；③均符合手術(shù)適應癥并沿肝靜脈入路完成LAH手術(shù)[7]；④患者及家屬知情并同意本研究。排除標準：①術(shù)前CT或MRI檢查顯示肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；②巨大腫瘤侵犯周圍重要血管；③存在LAH手術(shù)禁忌證；④合并凝血功能障礙者；⑤合并腫瘤組織破裂出血。以入院時間為序進行編號，利用隨機數(shù)字表將其均分為主干組和常規(guī)組各34例，主干組年齡30～79歲[(56.10±9.06)歲]，性別比26/8，PHC病理分類為肝細胞癌22例、膽管細胞癌7例和混合細胞癌5例；常規(guī)組年齡32～71歲[(54.83±9.25)歲]，性別比22/12，PHC病理類型分別為肝細胞癌19例、膽管細胞癌8例和混合細胞癌7例；兩組年齡、性別及PHC病理類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組入院后完善相關(guān)檢查并囑患者做好術(shù)前準備，均在全身麻醉氣管插管條件下進行手術(shù)，患者取仰臥位并適當抬高頭部，臍下穿刺作10 mm Trocar觀察孔，并置入30°腹腔鏡，然后分別于右側(cè)腋前線肋緣下和腹直肌外緣平臍處作5 mm Trocar輔助操作孔和12 mm Trocar主操作孔，于劍突下偏左側(cè)和腹直肌外緣左側(cè)平臍處分別作5 mm和10 mm Trocar為助手操作孔，根據(jù)couinaud分段法將肝臟劃分為8段，本研究以6、7段切除為例。主干組采用經(jīng)肝靜脈主干入路完成手術(shù)，操作步驟如下：①腹腔鏡下解剖第1肝門；②離斷右肝韌帶以及肝短血管等并游離目標肝葉；③夾閉入肝血流后沿肝靜脈主干并向遠端離斷切除肝臟實質(zhì)和脈管；④分離暴露目標肝葉流出道靜脈與肝靜脈主干匯合部并結(jié)扎離斷；⑤顯露并離斷右后葉肝蒂。常規(guī)組在常規(guī)入路下完成手術(shù)[4]。兩組術(shù)后均持續(xù)進行心電監(jiān)護和鼻胃管引流、建立靜脈通道給予腸外營養(yǎng)并給予抗感染和護肝等支持治療，術(shù)后第2～5 d行實驗室檢查，觀察生活指標和肝腎功能有無異常并根據(jù)結(jié)果調(diào)整干預方案。

1.3 觀察指標①圍術(shù)期指標：記錄兩組手術(shù)所用時間、輸血情況和住院天數(shù)等指標。②肝酶水平變化：采集兩組術(shù)前、術(shù)后第1 d和3 d空腹肘靜脈血5 ml，采用Aeroset全自動生化儀(美國Abbott公司)檢測血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平。③術(shù)后引流量：記錄兩組術(shù)后第1 d和3 d腹腔引流液體積。④術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后腹腔出血、膽瘺及低蛋白血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況并隨訪再次手術(shù)和圍術(shù)期死亡發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[n(%)]描述，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；計量資料滿足正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差表示，采用兩因素重復測量方差檢驗和SNK-q檢驗。檢驗水準為α=0.05

2 結(jié)果

2.1 兩組PHC患者手術(shù)和康復情況比較主干組平均手術(shù)所用時間和術(shù)中出血量明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PHC患者手術(shù)和康復情況比較

2.2 兩組PHC患者鼻胃管引流量比較兩組術(shù)后第3 d鼻胃管引流量較第1 d明顯降低(P<0.05)，且兩組間術(shù)后第1 d和第3 d引流量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組PHC患者ALT和AST水平變化比較兩組術(shù)后第1 d和第3 d ALT和AST明顯高于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后第3 d較第1 d明顯降低(P<0.05)，兩組間術(shù)后第1 d和第3 d比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組PHC患者鼻胃管術(shù)后引流量比較 (ml)

表3 兩組PHC患者ALT和AST水平變化比較 (U/L)

2.4 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較主干組和常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.209，P>0.05)，且均未見再次手術(shù)以及圍術(shù)期死亡的病例。見表4。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，PHC發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，且近年來具有明顯上升趨勢，其中超過90%為肝細胞癌，由于發(fā)病機制未明且早期癥狀隱匿，導致患者療效和預后較差[8，9]。我國為PHC高發(fā)地區(qū)，其原因主要與國內(nèi)慢性病毒性肝炎患者數(shù)量較多且控制情況不理想有關(guān)，統(tǒng)計顯示PHC發(fā)病率和死亡率在我國惡性腫瘤中分別高居第4和第3位，是現(xiàn)階段威脅我國居民生命安全的重要公共衛(wèi)生問題[10，11]。

PHC手術(shù)切除的主要原則為切緣干凈無瘤，同時預留足夠肝功能體積，AR是按照肝臟解剖結(jié)構(gòu)完全切除病灶所在肝段的手術(shù)方法，可有效降低術(shù)中腫瘤細胞通過Glisson系統(tǒng)播散并導致復發(fā)或轉(zhuǎn)移的風險[12，13]。LAH將AR和腹腔鏡技術(shù)結(jié)合，可有效解決腹腔鏡操作中術(shù)者無法根據(jù)手感判斷腫瘤界限的問題，本研究對PHC患者采用肝靜脈主干入路LAH進行治療，結(jié)果顯示與常規(guī)入路相比，手術(shù)時間與術(shù)中出血量均明顯減少，分析認為肝靜脈主干位置固定且變異相對較少，從肝靜脈主干入手判斷走形并充分暴露是有效預防和及時處理肝靜脈出血的方法，且腹腔鏡的應用有利于保障術(shù)野完整、清晰和廣闊，故而有利于縮短手術(shù)過程所需時間并大幅度減少出血量，手術(shù)安全性獲得明顯提升，對促進患者康復具有積極作用。另外本研究比較兩組輸血、引流和住院等手術(shù)相關(guān)指標未見顯著差異，且兩組ALT和AST水平變化和并發(fā)癥分布大致相近，提示兩種方案患者術(shù)后康復情況大致相同，但因本研究樣本量偏小，結(jié)果準確性還有待后續(xù)更多臨床試驗進行證實。

LAH是肝臟外科未來發(fā)展趨勢，但由于肝臟位置較深且質(zhì)地偏脆，現(xiàn)階段操作難度仍然較大，且術(shù)中大出血發(fā)生風險較高，對肝門阻斷和縫合止血等操作技術(shù)要求較高，采用肝靜脈主干入路完成手術(shù)可促進目標肝段規(guī)范切除，同時還有利于減少手術(shù)部位出血并降低相關(guān)并發(fā)癥風險，在治療效果和安全性方面均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[[14～16]。本研究采用肝靜脈主干入路實施LAH手術(shù)，手術(shù)時間和術(shù)中出血量較傳統(tǒng)入路均明顯減少，具有較高臨床推廣價值，本研究總結(jié)了該術(shù)式的一些技術(shù)要點：①術(shù)前根據(jù)CT或超聲等影像學檢查對病灶位置和毗鄰結(jié)構(gòu)進行全面綜合評估可為制定手術(shù)方案和備選方案提供準確參考信息；②常規(guī)運用術(shù)中B超對病灶及肝內(nèi)管道在肝臟表面的投影點進行標記以確保目標點在投影點的垂直切線上，其中血管解剖變異對PHC患者手術(shù)預后的影響需重點關(guān)注；③以部分阻斷或pringle法限制目標肝段入肝血流時可供選擇的方法包括鉗夾法、超吸刀及水刀等，應避免應用電刀、超聲刀或射頻等工具，以最大限度降低肝靜脈前壁損傷造成大出血的風險，沿肝靜脈主干投影標記點的垂直切線進入肝臟實質(zhì)，充分暴露肝靜脈主干前壁后可換用其他方法進行病灶切除；④術(shù)中對肝靜脈主干上直徑<1 mm的細小分支需謹慎操作，采用電刀或超聲刀遠離主干側(cè)進行離斷，若意外撕斷可采用降低中心靜脈壓(4～6 cm H2O)、抬高出血點及輕壓出血點等方法控制，再以6-0 Prolene行8字縫合止血，對肝靜脈上小篩孔可采用同樣方法處理，微小篩孔僅需要紗布輕壓止血。

綜上所述，采用肝靜脈主干入路實施LAH手術(shù)治療PHC有利于提升手術(shù)效果和安全性，為推廣腹腔鏡在肝臟疾病手術(shù)中的應用提供參考依據(jù)。