多途徑患者自控鎮痛技術在晚期癌痛治療中的臨床效果觀察

陶 剛，呂 蘭，鐘長云，李 薇，鄭 茂，魏官鋒

(四川省綿陽市人民醫院麻醉科，四川 綿陽 621000)

癌癥晚期最主要的表現之一就是疼痛，據報道癌癥患者約60%～90%伴發傷害性神經性及心因性等混合性疼痛，疼痛的存在嚴重影響了患者的生活質量和病程轉歸[1，2]給患者帶來了身體上和精神上的痛苦和煩躁，因此有效的疼痛治療成為癌痛患者重要的研究內容。理想的疼痛治療應是規律用藥，最佳給藥途徑為口服給藥，但在中度到重度的疼痛患者往往同時合并有不能進食或者嘔吐癥狀，口服藥物受到限制。本研究對比觀察持續性重度疼痛患者在醫務人員及時、連續、統一管理的基礎上，按需、自控管理三種模式鎮痛效果及安全性的對比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年4月至2018年3月在我院已經病理學組織學證實為惡性腫瘤，伴有腫瘤相關性持續性重度疼痛患者(VAS評分>7分)且既往已使用阿片類鎮痛藥物治療，效果不佳的患者共120例。排除：嚴重器官功能衰竭；對麻醉藥物過敏、惡病質、休克、水電解質紊亂及酸堿平衡失調患者。將其根據給藥途徑分為四組，S組、E組、V組、及N組各30例。各組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經倫理委員會批準。

表1 患者一般情況比較

1.2 方法采用電子自控泵 BCDB-R，300 ml由上海博創醫療設備有限公司提供。根據給藥途徑將其分為四組：N組對照組(患者拒絕鎮痛治療的)采用0.9%NS100 ml.輸注速度2 ml/h，自控20 min，每次2 ml，鎖時20 min。S組皮下鎮痛組：自控泵皮下注入2%利多卡因(遂成藥業股份有限公司)400 mg+地佐辛(揚子江藥業集團有限公司)50 mg+托烷司瓊(山東羅欣藥業集團股份有限公司)30 mg+舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司]200 μg +0.9%NS稀釋至100 ml，輸注速度2 ml/h，自控20 min，每次2 ml，鎖時20 min；E組硬膜外鎮痛組：0.125%羅哌卡因(嘉博制藥)+0.0002%芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)共100 ml。鎖時20 min，輸注速度2 ml/h，自控20 min，每次2 ml，鎖時20 min；V組靜脈鎮痛組：舒芬太尼200 μg+地佐辛10 mg+托烷司瓊9 mg+0.9%NS稀釋至100 ml，輸注速度2 ml/h，自控20 min，每次2 ml，鎖時20 min。

1.3 觀察指標①VAS評分：記錄患者鎮痛開始(T0)第2小時(T1)、第6小時(T2)、12小時(T3)、24小時(T4)、48小時(T5)、72小時(T6)VAS評分；②各組72小時內呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留以及嗜睡不良事件發生率。

1.4 統計學方法所有數據采用SPSS 19.0軟件進行分析。計量資料結果采用均數±標準差表示，對比應用采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用SNK法進行；計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組VAS評分比較鎮痛實施后，T1～T6各時間點S組、E組與V組間VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。S組、E組、V組鎮痛實施后T1～T6各時間點VAS評分均低于N組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 各組不良事件發生率比較V組呼吸抑制、惡心嘔吐及嗜睡等不良事件發生例數高于其他三組，差異有統計學意義(P<0.05)。E組尿潴留高于其他組，差異有統計學意義(P<0.05)。其余組間比較，差異無統計學意義。見表3。

表2 各組VAS評分比較 (分)

表3 各組不良反應比較(n)

3 討論

癌癥疼痛嚴重影響癌癥患者的生活質量，據WHO統計，目前全世界癌癥患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛，我國最近調查表明，癌痛比例51%～61.6%，晚期惡性腫瘤患者高達70%，控制癌痛極其重要，WHO將癌癥疼痛及其他癥狀控制列為WHO癌癥綜合控制規劃四項重點項目之一。

按照癌性鎮痛三階梯原則，藥物是癌性疼痛治療的主要方法，理想的治療癌性疼痛藥物應能及時、按需、連續、有效給藥。應用PCA技術，經醫護人員根據患者疼痛程度以及自身情況，預先設置藥物劑量，再由患者自我管理，可持續的保持最低有效血藥濃度患者，本人或者家屬按需追加至最佳鎮痛效果，而不至出現過量中毒。

本研究分析我院行癌癥鎮痛治療的患者，回顧性分析各種給藥途徑鎮痛效果，觀察72小時7個時間點的VAS評分，結果顯示各種途徑鎮痛均有良好的鎮痛效果，且能給予穩定的血藥濃度，維持較長時間，糾正了間斷給藥的藥物濃度波動。且各時間點副作用結果觀察顯示患者血流動力學穩定，最大限度的避免了鎮痛藥物的副作用，且能同時滿足患者的自行控制需求及給藥方式需求，滿足了對疼痛治療的個體化要求，對患者自控時間鎖定，限制了患者自控的濫用，安全可靠，患者皮下自控鎮痛(patient-controlled subcutaneous analgesia，PCSA)指皮下留置針途徑給藥，操作簡單，安全性高，對患者日常生活影響輕微，使用過程家庭護理方便，穿刺部位廣泛，適用于社區及家庭鎮痛患者。患者靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)指鎮痛藥恒速進入靜脈直接作用于中樞受體起效，幾分鐘后能發揮最大藥效。其優勢在于靜脈自控輸液的同時鎮痛治療完成[3]，操作方便，但是對于外周血管條件差的患者，需建立中心靜脈。且在前期有明顯的呼吸抑制[4]，長期使用也會產生耐受現象。因此應先行個體化滴定，以確定適應的最低有效維持劑量，適用于住院治療患者。患者硬膜外自控鎮痛，硬膜外鎮痛效果確切，但在臨床治療過程中對技術操作要求較高，且長期留置導管有椎管內感染風險存在，作用部位相對局限，適用于下腹部及下肢疼痛的住院治療患者。鎮痛藥物我們的選擇是舒芬太尼，其起效快[5]，能有效降低疼痛引起的應激反應，具有良好的血流動力學穩定性等優勢，目前越來越多的應用于癌性疼痛的治療，且在臨床治療中，多以PCA方式，在恒速的背景輸注下，如果患者仍感疼痛，可通過按壓自控鍵，給予一定鎮痛劑量，滿足個體化需要，尤適用頑固性或難治性癌性疼痛，同時還可用以治療爆發痛[6]，適用于有專業麻醉醫生實施操作的住院患者。

本研究觀察S組、E組、V組與N組對照分析，患者根據需求自控鎮痛有良好的鎮痛效果，不良反應小，生命體征平穩，能參與日常活動，精神食欲睡眠質量均有一定程度改善，S組、E組患者呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡等不良反應發生率極低，E組相比V組尿潴留發生率較高，而V組給藥靈活，起效快，操作簡單，實用度廣，但不良反應較之其他有所增高，在醫師用藥調控及密切監測及患者和家屬的良好配合下都能及時發現并得以控制改善，得到患者及家屬的高度滿意。所以多途徑PCA技術鎮痛應用于不同需求的晚期癌痛患者，值得推廣。