以休克指數(shù)為參數(shù)的修正創(chuàng)傷評(píng)分在院內(nèi)急診高墜傷分診中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

石姝楊

(四川省骨科醫(yī)院急診科，四川 成都 610041)

自然災(zāi)害，高空作業(yè)，自殺跳樓是造成高墜傷的主要原因。高墜傷是一種特定機(jī)制的閉合性損失，其損傷類(lèi)型、傷情程度與墜落高度、著地姿勢(shì)、地面性質(zhì)、墜落、原因、傷者年齡及身體重量等有關(guān)[1，2]。其救治的難度大，已經(jīng)成為我國(guó)人群致死重要原因，由此造成的傷致殘也已成為殘疾的主要原因之一[3]。在高墜傷的救治中，傷情評(píng)估快速分診是關(guān)鍵。研究報(bào)道，高墜傷的黃金救治時(shí)限為傷后1小時(shí)，在此時(shí)段內(nèi)對(duì)患者做出準(zhǔn)確的評(píng)估并采取積極有效救治措施，可提高救治率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。修正創(chuàng)傷評(píng)分是通過(guò)呼吸、循環(huán)、意識(shí)狀態(tài)3方面對(duì)患者進(jìn)行傷情評(píng)估，其中的循環(huán)狀態(tài)用收縮壓的大小作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，該方法運(yùn)用較為廣泛。但有研究者提出單純使用收縮壓評(píng)估循環(huán)情況，對(duì)于軀干傷患者存在循環(huán)評(píng)估不足的缺點(diǎn)[5]。休克指數(shù)(shock index，SI)為心率和收縮壓的比值，在高墜傷傷情評(píng)估時(shí)易于獲得。Cannon 等研究認(rèn)為SI在評(píng)估急診或危重癥患者的全身循環(huán)方面，其敏感性及特異性高于單獨(dú)使用脈搏和收縮壓[6]。本研究對(duì)我院急診科2013年4月至2018年4月收治的83例高墜傷患者，采用分組對(duì)比的方法，探討以SI為參數(shù)的RTS在高墜傷中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年4月20日至2018年4月26日我院急診收治的高墜傷患者83例，男60例，女23例，年齡15～60歲[(33.16±4.17)歲]，病程0.5～24 h。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組42例和對(duì)照組41例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 病情判斷方法修正創(chuàng)傷評(píng)分(RTS)包括呼吸、循環(huán)、意識(shí)狀態(tài)3項(xiàng)生理指標(biāo)，應(yīng)用數(shù)字分級(jí)方法來(lái)評(píng)價(jià)傷員的病情[5]，其中意識(shí)狀態(tài)用格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)來(lái)評(píng)分，呼吸狀態(tài)用呼吸頻率(RR)來(lái)評(píng)分，循環(huán)狀態(tài)用收縮壓作為參數(shù)進(jìn)行評(píng)分，均是分為0～4分五個(gè)等級(jí)。休克指數(shù)的修正創(chuàng)傷評(píng)分(SI-RTS)同樣是根據(jù)呼吸、循環(huán)、意識(shí)狀態(tài)來(lái)評(píng)估病情，其中的循環(huán)情況則是以SI作為參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，同樣分為0～4分五個(gè)等級(jí)[7]。 兩組評(píng)分方法，分?jǐn)?shù)越高，傷情越輕；評(píng)分越低，傷情越重。

1.3 分診方法當(dāng)高墜傷患者進(jìn)入急診分診區(qū)后，分診護(hù)士在傳統(tǒng)生命體征、格拉斯評(píng)分模塊的基礎(chǔ)上，增加RTS模塊內(nèi)容。研究組按照SI-RTS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診，對(duì)照組按照RTS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病情評(píng)估。兩組患者參照RTS傷情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為 4 級(jí)，Ⅰ 級(jí)(危重傷組)：評(píng)分 ≤ 6 分；Ⅱ 級(jí)(重度傷組)：評(píng)分為 7～8 分 ；Ⅲ 級(jí)(中度傷組)：評(píng)分為 9～11 分 ；Ⅳ 級(jí)(輕度傷組)：評(píng)分為12 分。兩組患者評(píng)分≥9分的，將這類(lèi)患者分流至普通診療區(qū)，根據(jù)患者具體傷情行急診影像學(xué)及專(zhuān)科查體，根據(jù)檢查結(jié)果，收治相應(yīng)的專(zhuān)科住院進(jìn)一步治療，普通診療區(qū)內(nèi)的高墜傷患者每間隔2 h做一次評(píng)分，觀(guān)察病情變化。評(píng)分 ≤6分的這類(lèi)患者為病情危重癥患，需要積極采取搶救措施，由分診護(hù)士直接護(hù)送至搶救區(qū)給予心電監(jiān)測(cè)、吸氧、抗休克、心肺復(fù)蘇、輸血、補(bǔ)液支持等搶救措施。進(jìn)入搶救區(qū)的患者每間隔0.5 h做一次TS，連續(xù)3次評(píng)分≥9分的由護(hù)士護(hù)送檢查，轉(zhuǎn)入住院專(zhuān)科病區(qū)進(jìn)一步治療；有急診手術(shù)指針的通知相應(yīng)科室會(huì)診后由護(hù)士護(hù)送至手術(shù)室，TS仍<9分的則轉(zhuǎn)入ICU病區(qū)進(jìn)行高級(jí)生命支持治療。6分<評(píng)分<9分的患者為重癥患者，立即給與心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)生命體征變化，建立靜脈通道補(bǔ)液，吸氧，盡快安排就診完善相應(yīng)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，收治專(zhuān)科入院進(jìn)一步治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)記錄兩組患者的分診時(shí)間(患者到達(dá)急診科開(kāi)始接受分診護(hù)士相關(guān)檢查到做出評(píng)分的時(shí)間)、短期病死率、有效救治率、分診錯(cuò)誤率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以 百分?jǐn)?shù)表示，采用校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組42例，按照SI-RTS標(biāo)準(zhǔn)分診為I級(jí)患者6例，II級(jí)14例，III級(jí)18例，IV級(jí)4例，對(duì)照組41例，按照RTS標(biāo)準(zhǔn)分診為I級(jí)患者5例，II級(jí)8例，III級(jí)22例，IV級(jí)6例。兩組在分診時(shí)間和短期死亡率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組總有效救治率(95.24%)高于對(duì)照組(85.36%)，分診誤診率(4.76%)明顯低于對(duì)照組(14.63%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組急診分診效果比較

3 討論

在分診時(shí)間方面，SI-RTS將RTS中循環(huán)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由單純的收縮壓調(diào)整為休克指數(shù)，在具體實(shí)施中需要一步簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)換算，但未影響實(shí)際分診時(shí)間。在短期死亡率方面，研究組無(wú)1例短期死亡病例，對(duì)照組1例患者在急診搶救室治療無(wú)效死亡。在誤診方面，研究組出現(xiàn)2例誤分病例，對(duì)照組中有6例患者出現(xiàn)誤分，也主要集中在重度和中度傷患者中，除了與評(píng)分的細(xì)則有一定關(guān)系外，還與高墜傷病人病情較重，變化快有關(guān)。重傷組分值跨度較小，1分的判斷失誤就可能導(dǎo)致傷情分級(jí)的錯(cuò)誤，從而導(dǎo)致治療的不及時(shí)。在有效救治率方面，研究組的有效救治率明顯更高，間接反映出SI-RTS的評(píng)分準(zhǔn)確性更高。我們通常根據(jù)評(píng)分情況進(jìn)行創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的分級(jí)，評(píng)分準(zhǔn)確性越高，創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度劃分就越精準(zhǔn)，最終由傷情決定的救治方案就越及時(shí)、有效。

失血休克是高墜傷病員早期死亡最主要的原因[6]，Schultz等[8]認(rèn)為危重的高墜傷傷員如果在數(shù)小時(shí)內(nèi)不能得到有效的醫(yī)療關(guān)注，死亡率將會(huì)顯著增加。目前國(guó)際常用的RTS方法較為簡(jiǎn)易、快速、并有一定的準(zhǔn)確度，但其用于評(píng)估軀干傷嚴(yán)重程度時(shí)存在不夠及時(shí)的問(wèn)題[9]。SI為心率和收縮壓的比值，在高墜傷傷情評(píng)估時(shí)易于獲得。在急診高墜傷和危重癥患者的病情判斷方面，其敏感性和特異性較之單獨(dú)使用脈搏和收縮壓評(píng)估的方式明顯增高[4]。對(duì)照組的6例誤分病例，其主要集中在重度和中度傷組，誤分原因是評(píng)分偏高，低估了病情的嚴(yán)重程度。其中4例患者均為高墜傷后腹腔臟器的遲發(fā)性損傷失血休克，由于早期無(wú)明顯的休克表現(xiàn)，未分診至危重組，1例出現(xiàn)死亡，其余3例后期及時(shí)篩查重新評(píng)分分級(jí)后轉(zhuǎn)至上級(jí)綜合醫(yī)院治療。

RTS的格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)和呼吸頻率(RR)兩個(gè)變量對(duì)失血休克的判斷稍顯滯后[7]，特別是在休克代償早期中收縮壓無(wú)明顯變化時(shí)，RTS相關(guān)參數(shù)無(wú)明顯的量性改變，而導(dǎo)致評(píng)分的失誤。但是，將收縮壓和呼吸頻率兩者有機(jī)結(jié)合轉(zhuǎn)化為SI后其對(duì)全身血容量和休克程度的反映會(huì)更加準(zhǔn)確。綜上，SI作為評(píng)分參數(shù)替代收縮壓作為RTS全身循環(huán)和失血休克的評(píng)估變量，既保留了RTS 簡(jiǎn)易、快速的特點(diǎn)，又提高了急診對(duì)高墜傷患者病情評(píng)估準(zhǔn)確性，為患者爭(zhēng)取到更多救治時(shí)間，大大提高了整體有效救治率。