老年非瓣膜性心房顫動抗凝治療的體會及探討

高全清，任繼剛，周筱莉，茍小紅

(四川省人民醫院友誼醫院心內科，四川 成都 610000)

心房顫動(房顫)作為臨床十分多見的一類持續型心律失常，伴隨著年齡的不斷增長，其發病率亦呈攀升趨勢，且年齡≥60歲的老年人房顫發病率大約以每10年翻1倍的速度逐漸增長[1]。房顫的發生會導致患者全因死亡、卒中以及心力衰竭的風險升高，相關研究報道指出，房顫屬于腦卒中高危因素之一，臨床上約有15%的腦卒中患者發病誘因為房顫，且在75～84歲的人群中，其發生率已超過25%，對患者的生命安全造成了較大威脅。而非瓣膜型房顫由于在全部房顫患者群體中具有一定的比例，因此也是對房顫進行研究的一個側重點。研究表明，此類患者出現缺血型腦卒中的發生率大約是5%，較無房顫者的發生率高1～6倍。因此，為非瓣膜性房顫者給予科學的卒中預防存在重要意義。華法林是目前臨床上公認的有效預防房顫患者腦卒中的藥物之一，但其存在出血副作用，且藥代動力學易受多種因素的影響，使其治療窗較窄，臨床上對其使用劑量范圍仍有爭議[2]。鑒于此，本文通過探討分析老年非瓣膜性房顫抗凝治療的體會，旨在為臨床該類患者提供一種更為安全有效的抗凝治療方案，現作以下報道。

1 對象與方法

1.1 一般資料選擇我院2017年1月至2019年6月治療的老年非瓣膜性房顫患者100例。納入標準[3]：①均由動態心電圖及心超確診；②年齡>60歲；③均擬行華法林抗凝治療。排除標準：①心功能分級Ⅳ級；②合并有血液系統類疾病亦或是出血性疾?。虎鄞嬖谝庾R障礙亦或是合并精神疾病者；④有心臟瓣膜病亦或是接受換瓣術者；⑤因各類原因退出此次研究或失訪者。根據隨機數字表法分成低強度組及標準強度組，每組各50例。低強度組男24例，女26例，年齡61～89歲[(78.55±6.23)歲]，病程6個月至10年[(4.88±1.05)年]，教育程度：初中及以下者19例，高中或中專者23例，大專及以上者8例。標準強度組男22例，女28例，年齡62～88歲[(78.61±6.28)歲]，病程6個月至11年[(4.90±1.06)年]，教育程度：初中及以下者18例，高中或中專者25例，大專及以上者7例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。受試者已在知情同意書簽字，且已由醫院的倫理委員會審批。

1.2 方法低強度組給予華法林鈉片(上海上藥信誼，批準文號：國藥準字H31022123)服用，要求初始劑量1.25 mg/d，持續用藥5 d后依據國際標準化比值(INR)調整藥物劑量至INR為1.5～2.0。標準強度組亦給予華法林鈉片服用，要求初始劑量2.5 mg/d，持續用藥5 d后調節INR為2.1～3.0。監測INR達標之后，每隔7d監測1次，且在連續檢測2次達標之后改為1個月檢測1次，持續6個月后再改為2～3個月測定1次。對所有受試者均進行為期12個月的隨訪觀察。

1.3 觀察指標比較兩組治療前后腎功能變化情況，出血性不良反應及臨床終點事件的發生情況，治療依從性情況。腎功能變化情況的評估主要是通過檢測治療前后肌酐清除率(Ccr)水平實現，計算方式如下：Ccr=186×(血肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×0.742×1.233。出血性不良反應主要包括鼻出血、皮下出血及牙齦出血等。臨床終點事件包括死亡、皮下出血、外周血栓塞、TIA發作。治療依從性由我院自擬調查表進行統計，包含完全依從和部分依從及不依從，將前二者的比例之和記為總體依從性。

1.4 統計學方法以SPSS 22.0軟件進行數據分析，用百分比及均數±標準差表示計數及計量資料，分別采用χ2、t檢驗。以Logistic分析法明確老年非瓣膜性房顫患者臨床終點事件發生的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Ccr水平變化對比低強度組及標準強度組治療后各個時間段Ccr水平均高于治療前(P<0.05)，但兩組治療前后各個時間段Ccr水平對比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組Ccr水平對比

2.2 兩組出血性不良反應對比低強度組出血性不良反應總發生率低于標準強度組，差異有統計學意義(χ2=4.000，P<0.05)，見表2。

表2 兩組出血性不良反應對比

2.3 兩組臨床終點事件對比兩組臨床終點事件總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組臨床終點事件對比 [n(%)]

2.4 兩組治療依從性比較低強度組總體依從率高于標準強度組，差異無統計學意義(χ2=4.891，P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療依從性的比較

3 討論

房顫會導致患者缺血性腦血管病的發生概率提高數倍，從而增加患者的致殘率以及致死率，嚴重影響預后轉歸。因此，相關指南推薦，在治療房顫時，需將抗凝措施用作重要目標。而老年非瓣膜型房顫者屬于相對特殊的群體，由于年齡普遍較高，并發血栓和出血風險相對較高，較易引發血栓栓塞。因此，針對老年患者的抗凝治療尤為重要。當前，華法林作為臨床公認治療此類老年患者時常用的一種抗凝藥物，INR則是華法林在臨床應用過程中評價安全性和有效性的重要依據。因此，在臨床采用華法林治療過程中，應密切關注INR值，并以此作為參考依據對華法林劑量予以調整，從而可能獲得更為理想的效果和預后[4～6]。

本文結果發現，低強度組及標準強度組治療后各個時間段Ccr水平均高于治療前，但兩組治療前后各個時間段Ccr水平對比均不明顯。這在葉貞發等的研究報道中得以佐證[7]：低/標準強度的華法林藥物抗凝均能有效地改善老年患者自身的腎功能，并且兩者的用藥效果基本相當。分析原因，可能是因為華法林可有效解除患者的腎微血栓，從而可優化患者的腎功能。在藥理機制上，華法林屬于雙香豆素類的抗凝藥物，能與羧化酶發生結合，并與維生素K產生競爭作用，而后可對谷氨酸羥基化過程產生抑制，進而使得依賴于維生素K的有關凝血因子Ⅱ～Ⅴ在前體階段產生停留，并且無法活化，進而產生顯著的抗凝作用，并有效抑制了機體內血栓的形成及脫落，防止栓塞形成。此外，患者腎功能的影響因素相對較多，加之低強度與標準強度組的華法林藥物的用量總體差異并無顯著差異，以此對腎功能的影響程度較為接近。另外，低強度組及標準強度組在出血性不良反應的總發生率對比，前者更低。這表明了華法林治療INR控制在1.5～2.0的抗凝方案出血風險更小，安全性更佳。考慮原因可能是華法林臨床應用主要不良反應即是出血，隨著使用劑量的不斷增加，該不良反應發生概率升高。此外，低強度組臨床終點事件總發生率為6.00%，低于標準強度組的8.00%。這提示了華法林治療INR控制在1.5～2.0的抗凝方案，不會增加血栓事件發生風險。陳婉婉等也報道表明[8]：INR為2.0～2.5的華法林藥物抗凝方案使非瓣膜型房顫者的臨床終點事件的發生率為8.00%，低于INR控制在1.6～1.9的患者。且波士頓地區抗凝實驗結果顯示，當INR為2～3時，應用華法林抗凝的效果較佳，且其出血風險也并未增加，病死率有一定程度下降[9]。上述兩項研究報道均和本研究結果存在明顯的差異，考慮主要原因可能和納入研究對象的年齡或(和)地域不同有關。低強度組總體依從率高于標準強度組。這提示了華法林治療INR控制在1.5～2.0的抗凝方案更易被患者所接受，究其原因，可能和該抗凝方案安全性更好，從而促進了患者的早日康復有關。

綜上所述，老年非瓣膜性房顫患者華法林治療INR控制在1.5～2.0的抗凝效果明顯，且有效降低出血風險，安全性較佳，依從性更好，具有較高的臨床推廣應用價值。